Руководство по вскрытию трупа

Вскрытие
трупа (синоним: секция, аутопсия) —
исследование тела умершего с целью
выяснения характера имеющихся изменений
и установления причины смерти. Различают
патологоанатомическое и судебно-медицинское
вскрытие трупа. Патологоанатомическое
вскрытие трупа — исследование трупов
лиц, умерших от различных болезней в
больничных учреждениях.

Абрикосова
метод (А.И. Абрикосов, 1875 – 1955, сов.
патологоанатом) – метод вскрытия трупа,
при котором органы извлекаются
комплексами, составляющими
анатомо-физиологические системы
(комплекс органов шеи и грудной клетки;
печень, желудок и двенадцатиперстная
кишка; почки и мочевые пути и половые
органы; головной и спинной мозг).

Разрез
по Лешке — это воротниковый разрез с
последующим вскрытием диафрагмы.
Применяется, когда необходимо сохранить
лицо.

Метод
Фишера — (В. Fischer-Wasels, 1877-1941, нем. патолог)
1) метод вскрытия трупа, при котором с
целью сохранения целости кожи передней
поверхности шеи секционный разрез
проводят сбоку от сосцевидных отростков
наискось до рукоятки грудины; 2) метод
вскрытия головного мозга, заключающийся
в его рассечении параллельными разрезами
во фронтальной плоскости.

Способ
вскрытия Шора — (Г. В. Шор, 1872-1948, сов.
патологоанатом; син. метод полной
эвисцерации) способ вскрытия трупа, при
котором внутренние органы извлекают
единым комплексом.

Судебно-медицинское
вскрытие трупа производится по письменному
предписанию (отношению, направлению,
постановлению или определению) органов
дознания, следствия или суда для
установления причины и времени наступления
смерти, определения наличия и характера
телесных повреждений, прижизненности,
давности и последовательности их
образования, механизма и способа
причинения, выявления причинно-следственной
связи между выявленными повреждениями
и наступлением смерти, а также для
разрешения других вопросов
медико-биологического характера.

Судебно-медицинское
исследование трупа назначается во всех
случаях насильственной смерти (убийство,
самоубийство, несчастный случай)
независимо от места и времени ее
наступления, в случае смерти, подозрительной
на насильственную, в т.ч. и внезапной
(скоропостижной) или от неизвестной
причины вне лечебного учреждения, при
смерти больного в течение первых суток
пребывания в лечебном учреждении, если
диагноз заболевания не был установлен,
а также при смерти больного в лечебном
учреждении, если следственными органами
принята жалоба на неправильное или
незаконное его лечение, во всех случаях
смерти неизвестных лиц и при обнаружении
расчлененного трупа и его частей.
Судебно-медицинское вскрытие трупа
производится с соблюдением норм,
предусмотренных уголовно-процессуальными
кодексами союзных республик, специальных
правил и «Инструкции о производстве
судебно-медицинской экспертизы» (1978).
Его осуществляют врачи, прошедшие
специальную подготовку по судебной
медицине, — судебно-медицинские эксперты.
При их отсутствии вскрытие трупа может
быть поручено любому врачу (врачу-эксперту).
Как правило, вскрытие трупа проводится
в судебно-медицинском морге или
прозекторской патологоанатомического
отделения. В ряде случаев, например при
невозможности доставить труп в морг,
оно может проводиться и во временно
приспосабливаемых для этого помещениях,
а в летнее время даже на открытом воздухе.

Судебно-медицинское
исследование трупа включает детальный
осмотр имеющейся на нем одежды и
доставленных с ним предметов с целью
выявления на них повреждений, следов и
наложений, наружное исследование
(осмотр) трупа с подробным описанием
посмертных изменений , а при обнаружении
повреждений — их характера, локализации
и особенностей, исследование мягких
тканей и внутренних органов. В отличие
от патологоанатомического вскрытия
при судебно-медицинском исследовании
трупа запрещается пользоваться водой
для обмывания органов, т.к. при подозрении
на отравление они должны быть направлены
на судебно-химическое исследование.
Исследование трупа, как правило,
дополняется проведением судебно-химического,
гистологического, физико-технического,
бактериологического исследований и
др. Их выбор, а также характер и количество
направляемых на исследование органов
и тканей определяются в каждом конкретном
случае судебно-медицинским экспертом
или врачом-экспертом с учетом предполагаемой
причины смерти и вопросов, поставленных
перед экспертизой.

При
вскрытии трупов неизвестных лиц или
при исследовании частей расчлененного
трупа обращают внимание на особенности
одежды — ее фасон, размер, характер
ткани, фабричные или иные метки, броские
элементы фурнитуры, степень износа,
следы ремонта, подробно описывают
содержимое карманов. Кроме того,
составляют словесный портрет, отмечают
особые приметы и другие идентифицирующие
признаки. Промерзший труп перед
исследованием оттаивают при комнатной
температуре. Никакая степень гнилостного
изменения трупа или его разрушения не
может служить предлогом для отказа от
вскрытия.

При
исследовании трупа ребенка необходимо
установить, не являлся ли он новорожденным,
и если являлся, то ответить на ряд
дополнительных вопросов: был ли он
жизнеспособным, живорожденным, доношенным
и зрелым, какова продолжительность его
внутриутробного развития, как долго он
жил после рождения, оказывалась ли ему
необходимая помощь и обеспечивался ли
надлежащий уход. Новорожденным в
судебно-медицинском отношении считается
младенец, проживший после рождения не
более 1 сут., жизнеспособным — младенец
с длиной тела не менее 38—40 см, массой
не менее 1500—1600 г, не имеющий пороков
развития и заболеваний, не совместимых
с жизнью. Установление живорожденности
осуществляется с помощью так называемых
жизненных проб. Ими являются плавательные
(гидростатические) пробы: легочная проба
Галена — Шрейера и желудочно-кишечная
Бреслау (легкие и их фрагменты, желудок
и кишечник плавают в воде), рентгенологическая
проба Диллона (в легких и органах
желудочно-кишечного тракта при
рентгенографии определяется воздух) и
некоторые другие. Доношенность и зрелость
новорожденного определяют с помощью
общепринятых методик. Продолжительность
внутриутробной жизни исчисляют, в
основном, исходя из длины тела младенца:
если она менее 25 см, то из установленной
величины (в см) извлекают квадратный
корень, если более, то делят установленное
число на 5; полученный результат
соответствует числу лунных месяцев.
Кроме того, ориентируются на массу
плаценты (к концу 7-го лунного месяца
она составляет 375 г, к концу 8-го — 450 г,
к концу 9-го — 460 г) и длину пуповины
(соответственно 42, 46, 47 см). О продолжительности
внеутробной жизни младенца судят по
изменениям в пуповине и пупочном кольце,
степени рассасывания родовой опухоли,
выхождению мекония, уровню заполнения
желудочно-кишечного тракта воздухом.

Основными
документами, в которых отражены результаты
вскрытия, являются «Заключение
судебно-медицинской экспертизы
(заключение эксперта)» и «Акт
судебно-медицинского исследования
трупа», включающие протокольную запись
результатов вскрытия, сведения о
направленных на лабораторные исследования
органах и тканях и результаты этих
исследований, диагноз и выводы
(заключение), содержащие ответы на
поставленные перед судебно-медицинской
экспертизой трупа вопросы.

Список
литературы:

1. Авдеев
   М.И. Судебно-медицинская экспертиза
   трупа, М., 1976;

1. Петров
   С.В. Общая хирургия: учебник(2-е изд). –
   СПб: Питер, 2003. – 768 с. – Серия «Национальная
   медицинская библиотека»).

1. Струков
   А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия:
   Учебник. – 4-е изд.,стереотипное. – М.:
   Медицина, 1995. – 668 с., ил.

1. Шалевич
   М.А.; Буромский И.В. Судебно-медицинская
   экспертиза трупа, М., 1983

1. По
   материалам сайта
   http://www.labex.ru/page/sudmed_111.html

Общий
порядок и последовательность проведения
су­дебно-медицинской экспертизы трупа
определены правилами су­дебно-медицинской
экспертизы трупа.

Судебно-медицинский
эксперт, которому поручено производ­ство
судебно-медицинской экспертизы трупа,
в первую очередь знакомится с
предоставленными ему материалами
(документами). В том случае, если эксперту
необходимы дополнительные сведе­ния
по данному делу, он вправе заявить
ходатайство о предостав­лении ему
недостающих материалов.

Исходя
из поставленных на разрешение экспертизы
вопросов и с учетом полученных из
официальных документов сведений,
су­дебно-медицинский эксперт намечает
план производства экспер­тизы. Он
определяет последовательность
исследования областей, систем и органов
трупа, необходимые для этого секционные
методики, приемы и пробы, намечает
объекты для взятия и направления на
лабораторные исследования и т.д. План
— это не догма, поэтому в него могут
вноситься коррективы в процессе
производства экспертизы, он может
дополняться и изменяться.

Наиболее
целесообразные действия эксперта и их
последова­тельность при судебно-медицинской
экспертизе трупа следующие:

1.
Ознакомление с материалами дела:
постановлением о на­значении экспертизы
трупа; протоколом осмотра места
происше­ствия или протоколом осмотра
трупа на месте его обнаружения;
медицинскими документами; другими
материалами дела.

2.
Составление плана судебно-медицинской
экспертизы, трупа.

3.
Наружное исследование трупа: исследование
одежды, обу­ви, других предметов,
доставленных с трупом; исследование
наружных покровов тела; зарисовка
повреждений на контурных схемах частей
тела человека, зарисовка повреждений
в натуральную величину на прозрачную
пленку или фотографирование их; взятие
для лабораторных исследований мазков,
выделений, других объек­тов, выявленных
при наружном осмотре трупа и одежды.

4.
Внутреннее исследование трупа: определение
(выбор) ме­тодики анатомического
разреза кожных покровов, отсепаровки
мяг­ких тканей и способов выделения
и исследования внутренних орга­нов;
определение последовательности и
приемов исследования по­лостей и
внутренних органов; вскрытие полостей
тела (черепа, груди, живота, позвоночного
канала и др.); осмотр полостей и внут­ренних
органов на месте; выделение внутренних
органов из полос­тей и последующее
их исследование; исследование глубоких
мы­шечных слоев (шеи, спины, ягодиц,
конечностей); исследование кос­тей и
суставов; взятие объектов для лабораторного
исследования.

5.
Производство лабораторных исследований
(химического, гис­тологического,
биологического и др.) и их оценка.

6.
Составление патологоанатомического
диагноза на основа­нии комплексной
оценки результатов непосредственного
исследо­вания трупа и лабораторных
исследований.

7.
Составление и обоснование выводов
эксперта.

8.
Оформление «Заключения эксперта»
(«Акта судебно-ме­дицинского
исследования трупа»).

9.
Оформление «Врачебного свидетельства
о смерти».

10.
Составление препроводительного письма
на «Заключение эксперта» и
вещественные доказательства для лица,
назначив­шего судебно-медицинскую
экспертизу -трупа.

Наружное
исследование трупа включает в себя
исследование одежды, обуви и иных
предметов, доставленных с трупом.

Исследование
одежды начинают с перечисления отдельных
ее предметов и их положения на трупе в
момент осмотра. При описа­нии одежды
отмечают материал, из которого она
изготовлена, цвет, степень изношенности,
сохранность петель, пуговиц и застежек.
На одежде трупов неизвестных лиц отмечают
также наличие харак­терного рисунка,
меток, фабричных ярлыков и других
особенно­стей. Описывают содержимое
карманов, а также другие предметы,
доставленные с трупом.

При
наличии повреждений и загрязнений на
одежде указыва­ют их локализацию,
форму, размеры, расстояния от швов и
других конкретных деталей одежды,
направление, характер краев и кон­цов
и др. Повреждения и загрязнения на одежде
сопоставляют с повреждениями и следами
на трупе.

При
обнаружении повреждений — разрывов,
разрезов, сле­дов скольжения, дефектов
ткани, опадения и других или характер­ных
наложений (смазки, краски, копоти,
отпечатков протектора и др.) либо следов,
похожих на кровь, рвотные массы или
действие едких веществ, а также при
выявлении лекарственных или иных
химических веществ эксперт должен
принять меры к их сохране­нию для
последующего направления на исследование
другим экс­пертам или передачи
следователю.

Температуру
трупа определяют на ощупь тыльной
поверх­ностью кисти на открытых частях
тела трупа и на участках, при­крытых
одеждой или соприкасающихся друг с
другом (подмышеч­ные впадины, внутренние
поверхности бедер). При этом отмечают
степень охлаждения трупа, например «на
ощупь труп холодный во всех отделах»
или «на ощупь труп теплый». Точность
такого ис­следования невелика, поэтому
для измерения температуры трупа лучше
использовать термометр, с помощью
которого определяют температуру в
прямой кишке, полости рта, подмышечной
впадине. При наличии специальных датчиков
температуру трупа можно измерить в
грудной полости, в печени.

Выраженность
трупного окоченения определяют по
наличию подвижности в различных суставах
и по величине усилия, необхо­димого
для смещения или перемещения различных
частей тела относительно друг друга. С
этой целью производят сгибание и
раз­гибание шеи, верхних и нижних
конечностей, смещение нижней челюсти.
Трупное окоченение оценивают как хорошо
выраженное, умеренно выраженное, слабо
выраженное либо указывают, что око­ченение
отсутствует. Поскольку трупное окоченение
развивается неодномоментно, то степень
выраженности его в различных мыш­цах
может быть разной, что необходимо указать
в протоколе вскры­тия.

При
исследовании трупных пятен прежде всего
устанавлива­ют их наличие. Далее
описывают локализацию трупных пятен,
их характер (разлитые, обильные,
островчатые, слабо выраженные),

цвет;
обращают внимание на участки, лишенные
трупных пятен (место давления одежды,
предметов и т.д.); отмечают реакцию
труп­ных пятен на надавливание пальцем
или динамометром (пятно ис­чезает,
бледнеет, не изменяет окраски) и фиксируют
время, необ­ходимое для восстановления
первоначальной окраски трупного пятна
(в секундах или минутах).

При
наличии поздних трупных явлений (гниение,
жировоск, мумификация, торфяное дубление)
описывают их признаки, сте­пень
выраженности и локализацию; отмечают
наличие участков плесени, их локализацию,
размеры и цвет; отложения личинок мух
с указанием их размеров, наличие других
насекомых.

Далее
осматривают кожный покров. Отмечают
его цвет и осо­бенности, степень
оволосения, наличие следов инъекций,
рубцов, татуировок, родимых пятен,
анатомических и других индивиду­альных
особенностей. Поочередно исследуют
голову, шею, грудь, живот, спину, верхние
и нижние конечности, подмышечные
впади­ны, складки кожи под молочными
железами, наружные половые органы,
промежность и область заднего прохода,
а также ощупы­вают кости скелета для
установления патологической подвижно­сти
или их деформаций.

При
исследовании головы особенно тщательно
осматривают волосистую часть и область
за ушными раковинами. При осмотре глаз
определяют цвет радужной оболочки и
диаметр зрачков, от­мечают состояние
белочной и соединительной оболочек.
Указыва­ют на наличие или отсутствие
выделений из отверстий носа, рта и ушей,
характер выделений, а также наличие или
отсутствие в полости рта и носа крови,
пищевых и рвотных масс или иных инородных
предметов, а в слуховых проходах —
крови. Описыва­ют состояние каймы и
слизистой оболочки губ, преддверья рта,
отмечают, сомкнуты ли зубы, имеется ли
ущемление языка; коли­чество зубов,
их цвет и особенности, наличие и количество
коро­нок, в том числе из желтого
металла, перечисляют отсутствующие
зубы и состояние альвеолярной поверхности
десен. Исследуют со­стояние барабанных
перепонок, используя лобное и ушные
зеркала.

При
осмотре области шеи внимательно
осматривают места в глубине кожных
складок.

Осматривая
грудную клетку, указывают ее форму, а у
жен­щин, кроме этого, описывают молочные
железы: форму и размеры (два взаимно
перпендикулярных измерения через
область соска) железы; форму сосков,
цвет околососковых кружков; при
надавли­вании на железу фиксируют
наличие и характер выделений из соска.

При
описании живота указывают его форму,
высоту перед­ней брюшной стенки
относительно реберных дуг.

Осмотром
наружных половых органов у мужчин
определяют состояние крайней плоти,
наружного отверстия мочеиспускатель­ного
канала, мошонки; у женщин — промежности,
половых губ, входа во влагалище,
девственной плевы, влагалища.

При
наличии на теле трупа повреждений
эксперт должен установить и описать
следующее:

анатомическую.локализацию
повреждения (анатомическую область и
ее поверхность);

ориентацию
повреждения относительно продольной
оси тела (органа, кости);

высоту
повреждения от уровня подошвенной
поверхности стоп (измерение производится
до нижнего края повреждения);

вид
повреждения (ссадина, кровоизлияние,
рана, перелом);

форму
повреждения (сравнивают с геометрическими
фигура­ми); когда форма не может быть
определена, указывают, что по­вреждение
неопределенной формы;

размеры
повреждения (длина, ширина, глубина,
высота в сан­тиметрах);

цвет
самого повреждения и цвет тканей вокруг
него (основные цвета и оттенки);

рельеф
повреждения (при кровоизлияниях, вывихах,
перело­мах — припухлость и деформация
тканей вокруг них);

характер
краев, стенок, концов, дна повреждения;

наличие
наложений, загрязнений и посторонних
включений в самом повреждении и в тканях
вокруг него;

свойства
тканей в области повреждения (отек,
гиперемия, вос­паление, кровоизлияние
с указанием цвета, формы, интенсивности,
размеров);

наличие
или отсутствие кровотечения из
повреждения;

наличие
или отсутствие признаков заживления
повреждения и его стадий.

Кроме
перечисленного судебно-медицинский
эксперт должен установить и описать
морфологические особенности и признаки,
указывающие на прижизненность и давность
происхождения по­вреждения, а также
указать на признаки, позволяющие
опреде­лять по повреждениям особенности
следообразующей поверхности предмета
(орудия травмы) и механизм его действия.

Исследование
повреждений производят вначале
невооружен­ным глазом, а при необходимости
— с помощью лупы или стерео­скопического
бинокулярного или операционного
микроскопа.

Описание
повреждений в протоколе вскрытия можно
произ­водить последовательно, по мере
описания тех или иных областей тела
(например, повреждений на голове — при
описании головы и т.д.), либо описывать
повреждения отдельно от описания
областей тела, выделяя в конце раздела.
«Наружное исследование» подзаго­ловок
«Повреждения». Первый вариант, на
наш взгляд, более пред­почтительный.

Обнаруженные
повреждения целесообразно зарисовать
на кон­турных схемах, а в некоторых
случаях перерисовать в натураль­ную
величину. Для этого берут прозрачную
полиэтиленовую или отмытую рентгеновскую
пленку, накладывают ее на повреждение
и переносят его очертания на пленку при
помощи шариковой руч­ки или маркера.
По возможности повреждения следует
фотогра­фировать, делая это по законам
научной фотографии.

В
соответствии с намеченным планом в
конце наружного ис­следования
судебно-медицинский эксперт производит
забор мате­риала (мазки, выделения,
кровь и др.) для лабораторных изучений,
о чем делается соответствующая запись
в исследовательской час­ти «Заключения
эксперта».

Наружное
исследование трупа — только часть
судебно-меди­цинской экспертизы.
Независимо от его результатов по
наружно­му исследованию никогда
нельзя делать окончательных выводов о
причинах и обстоятельствах смерти.

Внутреннее
исследование трупа (вскрытие, абдукция,
аутоп­сия, секция) детально изложено
в Правилах судебно-медицинской экспертизы
трупа (1991г.).

Внутреннее
исследование трупа должно быть максимально
полным. В обязательном порядке исследуют
полость черепа, груд­ную и брюшную
полости. Позвоночник подлежит исследованию
при наличии его повреждений или
заболеваний, а также при черепно-мозговой
травме, дорожно-транспортных происшествиях,
падении с различной высоты, в остальных
случаях — при наличии показаний.

Способ
вскрытия трупа, очередность и приемы
исследований полостей и органов
определяет эксперт, руководствуясь
конкрет­ными особенностями случая,
поставленными задачами и соответст­вующими
методическими документами. Целесообразно
придержи­ваться системного порядка
при исследовании и оформлении его
результатов.

Анатомические
разрезы, отсепаровка мягких тканей,
выделе­ние и исследование внутренних
органов производятся самим экс­пертом.
Распил костей черепа, позвоночника и
выделение других костей скелета может
производить санитар под руководством
экс­перта и обязательно в его
присутствии.

При
подозрении на пневмоторакс или воздушную
(газовую) эмболию предварительно
производят соответствующую пробу.
Пе­ред проведением пробы целесообразно
произвести рентгенографию.

При
исследовании трупов женщин фертильного
возраста, умер­ших при невыясненных
обстоятельствах или при подозрении на
аборт, проведение пробы на воздушную
эмболию обязательно.

Проба
на воздушную эмболию должна проводится
и при по­дозрении на повреждение
сердца, легких, крупных кровеносных
сосудов и в случаях, когда наступлению
смерти предшествовало медицинское
вмешательство (хирургическая операция
на указанных органах, пункция, введение
канюли, катетеризация сосудов и др.).

Разрезы
многих тканей производят, по возможности
не затра­гивая наружные повреждения,
операционные раны, свищи, дрена­жи,
катетеры, канюли, выпускники и т.д., а
также инородные пред­меты, оставшиеся
в ранах. Отмечают цвет мышц, наибольшую
тол­щину подкожно-жирового слоя,
наличие (отсутствие) травматиче­ских
или патологических изменений.

До
извлечения органов шеи, грудной и брюшной
полостей их осматривают на месте.
Отмечают правильность расположения
ор­ганов, пороки развития; степень
заполнения легкими плевральных полостей,
высоту стояния диафрагмы; наличие спаек
в плевраль­ной и брюшной полостях;
состояние пристеночной плевры и брю­шины,
брыжейки, лимфатических узлов, области
солнечного спле­тения; вздутие или
спадение желудка и петель кишечника;
сте­пень кровенаполнения верхней и
нижней полых вен. Указывают на наличие
или отсутствие постороннего запаха от
полостей и органов. В необходимых случаях
для обнаружения или исключения
тромбоэмболии или инородных тел в
дыхательных путях произво­дят на
месте вскрытие и осмотр основного ствола
и главных ветвей легочной артерии либо
соответственно гортани и трахеи.

При
подозрении на отравление накладывают
лигатуры на пи­щевод, желудок и
кишечник.

При
подозрении на утопление запрещается
обмывать водой инструменты, посуду,
перчатки и органы трупа до взятия
мате­риала для исследования на наличие
планктона.

Для
извлечения органов применяют, по
усмотрению эксперта и в зависимости от
конкретных обстоятельств, метод
раздельной или полной эвисцерации.
Важно обеспечить хороший доступ к
ор­ганам, возможность их детального
исследования и при необходимо­сти
сохранить топографические соотношения
между ними и по­вреждениями.

Все
органы измеряют и исследуют с поверхности
и на разре­зах. Отмечают их консистенцию,
выраженность анатомической структуры,
цвет, кровенаполнение, специфический
запах, тщательно исследуют и описывают
изменения и повреждения; в полых орга­нах
определяют характер и объем содержимого.
Взвешивают го­ловной мозг, сердце,
легкие (раздельно), печень, селезенку,
почки (раздельно). Взвешивание щитовидной,
зобной и поджелудочной же­лез,
надпочечников, гипофиза, эпифиза и иных
органов производят при наличии их
патологии.

При
исследовании головы отмечают состояние
внутренней поверхности мягких покровов:
цвет, влажность, консистенцию,
кро­венаполнение, отсутствие или
наличие кровоизлияний, их цвет, форму,
размеры (включая толщину); осматривают
с поверхности и на разрезе височные
мышцы.

Измеряют
толщину лобной, височных, теменных и
затылоч­ной костей на распиле, а также
продольный и поперечный разме­ры
черепа (при черепно-мозговой травме).
Исследуют поврежде­ния свода черепа,
отмечают состояние его швов.

Описывают
степень напряжения и цвет твердой
мозговой обо­лочки, сращение ее с
костями, кровенаполнение сосудов и
пазух; прозрачность и кровенаполнение
мягких мозговых оболочек, ха­рактер
подпаутинного содержимого и цистерн.
Отмечают симмет­ричность полушарий,
степень выраженности рельефа борозд и
извилин, отсутствие или наличие полос
от давления краем серпо­видного
отростка, намета мозжечка, большого
затылочного отвер­стия. На поперечных
или продольных (в зависимости от
избранно­го экспертом метода) разрезах
мозга отмечают выраженность общего
рисунка строения мозговой ткани и ее
анатомических струк­тур, в особенности
в стволовом отделе, а также степень ее
влаж­ности и кровенаполнения. Описывают
содержимое желудочков, а также определяют,
не расширены ли они, состояние эпендимы
и сплетений. Исследуют сосуды основания
мозга, отмечая наличие атеросклеротических
изменений, аневризм и др.

Измеряют
гипофиз, отмечают рисунок и цвет его
ткани на разрезе.

При
обнаружении внутричерепных кровоизлияний,
очагов раз­мягчения, опухолей указывают
их точную локализацию в преде­лах
доли, размеры, массу, объем эпи- и
субдуральных кровоиз­лияний, вид,
форму с поверхности и на разрезах,
состояние подле­жащего вещества
головного мозга.

После
удаления твердой мозговой оболочки
осматривают кос­ти основания черепа
и отмечают их повреждения и особенности;
вскрывают придаточные пазухи, отмечают
отсутствие или нали­чие в них
содержимого.

Распиливать
кости свода черепа необходимо полностью,
не допуская насильственного разъединения
свода и основания черепа при неполном
распиле костей.

При
исследовании позвоночного канала
обращают внимание на наличие в нем
жидкости или крови, состояние и
расположение спинного мозга. Извлекают
спинной мозг с твердой оболочкой.
Опи­сывают вид оболочек и состояние
мозговой ткани на последова­тельных
(по сегментам) поперечных разрезах.

Осматривают
позвонки и межпозвоночные диски со
стороны позвоночного канала и отмечают
их особенности, повреждения, де­формации,
болезненные изменения. Исследуют область
атланто-окципитального сочленения для
обнаружения или исключения кро­воизлияний,
разрывов связок, переломов.

Вскрывают
магистральные артерии шеи. Отмечают
наличие или отсутствие их патологической
извитости, сдавления остеофитами,
надрывов внутренней оболочки сосудов,
осматривают мягкие ткани и сосудисто-нервные
пучки шеи для исключения кровоиз­лияний.

Исследуют
язык, миндалины, вход в гортань и пищевод,
дыха­тельное горло, щитовидную и
паращитовидную железы, лимфатичес­кие
узлы. Проверяют целость подъязычной
кости и хрящей гортани; при подозрении
на повреждение производят их рентгенографию.

Исследование
органов грудной полости включает осмотр
пе­реднего и заднего средостения,
исследование зобной железы, лег­ких,
сердца, аорты, пищевода и бронхов.

Осматривают
легочную плевру, отмечают наличие под
ней кровоизлияний, их форму, величину,
множественность, локализацию.

Вскрывают
дыхательные пути до мелких разветвлений
брон­хов, указывают на отсутствие или
наличие в них содержимого, отмечают
цвет и кровенаполнение слизистой
оболочки. Обращают внимание на цвет
легких с поверхности и на разрезах,
степень воздушности и кровенаполнение
легочной ткани, характер жидко­сти,
стекающей с ее поверхности при
надавливании, наличие и характер очаговых
изменений. Описывают паратрахеальные
и брон­хиальные лимфатические узлы.

Метод
вскрытия сердца и аорты выбирает эксперт.
Метод должен предусматривать исследование
венечных артерий на всем протяжении и
миокарда во всех отделах. Описывают
состояние перикарда, количество и
характер его содержимого, кровенапол­нение
полостей сердца и характер свертков
крови, состояние эпи­карда, эндокарда,
миокарда, венечных артерий, клапанов,
папиллярных мышц. Измеряют толщину
стенок желудочков и перего­родки.
Определяют ширину аорты на разрезе (над
клапанами), ис­следуют состояние ее
внутренней оболочки на всем протяжении.
При наличии легочной патологии производят
раздельное взвеши­вание сердца.

Очередность
исследования органов брюшной полости
и забрюшинного пространства определяет
эксперт.

Исследуют
желудок, устанавливают его форму,
количество и вид содержимого (цвет,
запах, консистенцию, размеры и характер
имеющихся частиц пищи), состояние
слизистой оболочки (цвет, выраженность
складчатости, наличие кровоизлияний,
язв и др.). Вскрывают кишечник на всем
протяжении, описывают характер и
количество содержимого его различных
отделов, цвет, состояние слизистой
оболочки и другие особенности; отмечают
расположе­ние и вид червеобразного
отростка. На характер и количество
со­держимого желудка и различных
отделов кишечника обращают особое
внимание при необходимости установления
давности насту­пления смерти.

При
исследовании поджелудочной железы,
печени, селезенки, надпочечников обращают
внимание на внешний вид органа (форму,
цвет), плотность ткани на ощупь,
выраженность ее анатомической структуры,
степень кровенаполнения, характер
соскоба с разрезов селезенки. Органы
измеряют и взвешивают. Отмечают вид и
коли­чество содержимого желчного
пузыря, состояние его слизистой обо­лочки,
проходимость протоков.

При
исследовании почек определяют их форму
и размеры, указывают цвет, плотность
ткани, характер поверхности после
сня­тия капсулы, выраженность коркового,
мозгового и промежуточно­го
(юкстамедулярного) слоев, состояние
слизистой оболочки лоханок.

Определяют
проходимость мочеточников и состояние
их сли­зистой оболочки.

Очередность
исследования органов таза определяет
эксперт.

Отмечают
количество мочи в мочевом пузыре, ее
цвет, про­зрачность, вид и цвет слизистой
оболочки, наличие конкрементов.

У
женщин описывают состояние влагалища
и его сводов, фор­му матки, ее шейки и
наружного зева, определяют размеры и
консистенцию матки. Указывают наличие
слизистой пробки, рас­крытие шейки
(с обозначением степени раскрытия),
отмечают вы­деления и повреждения.
Исследуют состояние слизистого и
мы­шечного слоев матки, а также трубы,
яичники, околоматочную клет­чатку с
сосудами.

При
наличии в матке посторонней жидкости
ее направляют на судебно-химическое
исследование.

У
мужчин исследуют предстательную железу,
указывают кон­систенцию и вид ткани,
степень наполнения секретом семенных
пузырьков, отмечают особенности ткани
яичек

В
процессе экспертизы трупа берут материал
для проведения исследований в отделениях
судебно-медицинской и судебно-гистологической
лабораторий. Эксперт, производящий
экспертизу тру­па, определяет
необходимые виды исследований, исходя
из постав­ленных на разрешение
экспертизы вопросов и особенностей
дан­ного случая. Взятие материала
производит эксперт, а упаковку — санитар
под руководством и контролем эксперта.

Обязательному
направлению на лабораторные исследования
подлежат:

кровь
и моча для определения наличия и
количественного содержания этилового
алкоголя — при насильственной смерти
и подозрении на нее (за исключением
случаев смерти взрослых лиц, длительно
находившихся в стационаре, и малолетних
детей), а также при наличии запаха
алкоголя от органов и полостей трупа в
слу­чае ненасильственной смерти;

кровь
для определения антигенной принадлежности
по систе­ме ABO (H) и другим системам —
при насильственной смерти, сопровождавшейся
наружными повреждениями или кровотечени­ем;
убийствах или подозрении на них; половых
преступлениях или подозрении на них;
исследовании трупов неизвестных лиц;

кусочки
внутренних органов и тканей для
гистологического (гистохимического)
исследования; после фиксации и вырезки
про­водят при необходимости исследование
либо вырезанные кусочки хранят в архиве
без проведения исследования; срок
хранения ар­хива предусмотрен
соответствующими Правилами;

органы
и ткани трупа для определения наличия
и количест­венного содержания
отравляющих веществ — при подозрении
на отравление химическими веществами,
грибами, ядовитыми расте­ниями и при
пищевых отравлениях; перечень изымаемых
органов и тканей, необходимых для
проведения судебно-химического анализа
на ядовитые вещества различных групп,
приведен в соответ­ствующем приложении
Правил;

желчь
или моча для определения категории
выделительства; подногтевое содержимое
пальцев рук — при убийстве или подоз­рении
на него, половых преступлениях;

тампоны
и мазки содержимого влагалища для
обнаружения спермы, изучения морфологических
особенностей влагалищного эпителия и
др. — при половых преступлениях или
подозрении на них; при подозрении на
совершение полового акта в извращенной
форме берут тампоны и мазки со слизистой
оболочки рта и пря­мой кишки у трупов
обоего пола;

волосы
с головы для сравнительного исследования
— при убий­стве или подозрении на
него; половых преступлениях или
подоз­рении на них; транспортных
травмах; повреждении волосистой части
головы; исследовании трупов неизвестных
лиц;

волосы
с головы, ногти, большой коренной зуб
(6—7—8-й зубы на верхней челюсти) без
болезненных изменений, мышечная ткань
для определения группоспецифических
антигенов при исследова­нии гнилостно
измененных, мумифицированных, расчлененных
и скелетированных трупов неизвестных
лиц или, при необходимо­сти, опознанных
трупов;

мазки-отпечатки
из дыхательных путей (гортани, трахеи,
брон­хов) и легких для бактериологического
и вирусологического иссле­дований —
во всех случаях скоропостижной
(ненасильственной) смерти детей и в
соответствующих случаях скоропостижной
смер­ти взрослых;

кровь,
части внутренних органов, мазки-отпечатки
органов для микробиологического и
вирусологического исследований — при
подозрении на смерть от инфекционных
заболеваний или бактери­альных пищевых
отравлений; при подозрении на ООИ взятие
ма­териала производят в установленном
Министерством здравоохра­нения РФ
порядке, с участием врача-бактериолога
санэпидстанции;

невскрытая
почка, жидкость из пазухи основной кости
и 50,0— 100,0 г костного мозга из бедренной
или плечевой кости для иссле­дования
на диатомовый планктон — при отсутствии
четкой мор­фологической картины
утопления; для контроля изымается легкое
из того же трупа; одновременно извещают
лицо, назначившее экс­пертизу трупа,
о необходимости взятия 200—300 миллилитров
воды из водоема, в котором был обнаружен
труп, и направлении ее на исследование
в бюро;

кусочки
из различных областей матки, труб,
яичников и сосу­дов околоматочной
клетчатки для гистологического
исследования, содержимое полости и
часть стенки матки для судебно-химического
исследования, тампоны и мазки выделений
из влагалища и мо­лочных желез для
цитологического исследования — при
подозре­нии на смерть в результате
внебольничного аборта; при аборте,
осложненном сепсисом, дополнительно
изымается материал для бактериологического
исследования;

одежду,
кожу, части хрящей и кости с повреждениями,
па­ренхиматозные органы с раневым
каналом — для физико-техниче­ского
исследования при смерти от огнестрельного
повреждения, повреждений острыми
рубящими, режущими, колюще-режущими и
тупыми предметами;

костные
останки скелетированных и неопознанных
обгорев­ших трупов — для определения
вида, пола, возраста и роста.

Объекты,
предназначенные для направления в
судебно-меди­цинскую лабораторию,
изымают, упаковывают и опечатывают
со­гласно требованиям приложения к
Правилам. Заполняют соответ­ствующий
бланк (бланки) направления в лабораторию,
в котором также указывают, кем и когда
вынесено постановление о назначе­нии
судебно-медицинской экспертизы трупа
и вопросы из поста­новления, подлежащие
разрешению при проведении экспертизы
в подразделениях лаборатории.

Организацию
доставки изъятого материала в лабораторию
бюро судебно-медицинской экспертизы
обеспечивает, в зависимо­сти от
конкретных обстоятельств, лицо,
назначившее экспертизу трупа, либо
заведующий городским (районным,
межрайонным) от­делением судебно-медицинской
экспертизы.

По
получении направления эксперта и
изъятого материала заведующий отделением
судебно-медицинской лаборатории
(судебно-гистологического отделения)
назначает эксперта, которому поручается
производство этой экспертизы. Следователь
или по его поручению заведующий отделением
разъясняет этому эксперту его
процессуальные права и обязанности и
предупреждает об уго­ловной
ответственности за отказ или уклонения
от дачи заключе­ния или за дачу заведомо
ложного заключения, о чем отбирают у
него подписку. Эта подписка включается
в вводную часть «Заклю­чения
эксперта» или оформляется в виде
отдельного документа. Эксперт лаборатории
производит порученную ему экспертизу,
руководствуясь соответствующими
Правилами и отвечая в преде­лах своей
компетенции на поставленные перед ним
вопросы.

По
окончании исследования трупа все органы
под контролем эксперта помещают в труп
и зашивают его. Также зашивают
до­полнительно произведенные разрезы.
Не допускается помещать в полости трупа
не принадлежащие ему органы или
посторонние предметы.

Не
допускается введение в труп консервирующих
веществ до окончания исследования трупа
и взятия материала на лаборатор­ное
исследование. По окончании экспертизы
трупа консервация может быть произведена
только по письменному разрешению лица,
назначившего экспертизу.

В
случае констатации при экспертизе трупа
насильственной смерти от повреждений,
отравления, осложнений внебольничного
аборта и т.д., о чем не было известно
лицу, назначившему экспер­тизу, эксперт
должен срочно известить по телефону
это лицо об установленной причине
смерти.

При
обнаружении нераспознанного при жизни
острозаразного заболевания (сыпной,
брюшной, возвратный тифы, дизентерия и
др.) эксперт или заведующий отделом
(отделением) срочно изве­щает об этом
в письменном виде соответствующую
санэпидстанцию. При обнаружении признаков
ООИ экстренно сообщают в ме­стный
отдел здравоохранения.

При
выявлении в процессе экспертизы трупа
грубых дефек­тов диагностики и лечения
эксперт должен известить об этом ме­стный
орган здравоохранения и принять меры
к обсуждению слу­чая на судебно-медицинской
клинико-анатомической конференции
только с разрешения следователя с тем,
чтобы исключить разгла­шение данных
предварительного следствия.

Список
литературы:

1.         
Солохин А.А. «Судебная медицина», М.,
1998 г.

2.         
Томилин В.В. «Судебная медицина: Учебник
для вузов», М., 2001 г.

3.         
Крюков В.Н. «СМЭ живых лиц», С-П., 1996 г.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ И ЕЕ МЕСТО СРЕДИ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИХ
ДИСЦИПЛИН

Патологическая
анатомия является составной частью
патологии — науки, изучающей закономерности
возникновения и развития болезней,
отдельных патологических процессов и
состояний.

В
истории развития патологической анатомии
выделяют четыре основных периода:
анатомический (с древности до начала
XIX века), микроскопический (с первой
трети XIX века до 50-х годов XX века),
ультрамикроскопический (после 50-х годов
XIX века); современный, четвертый период
развития патологической анатомии можно
охарактеризовать как период патологической
анатомии живого человека.

Для
современной медицины характерен
постоянный поиск наиболее объективных
материальных критериев диагностики и
познания сущности болезни. Среди этих
критериев морфологический приобретает
исключительное значение как наиболее
достоверный. Современная патологическая
анатомия широко использует достижения
других медико-биологических дисциплин,
обобщая фактические данные биохимических,
морфологических, генетических,
патофизиологических и других исследований
с целью установления закономерностей,
касающихся работы того или иного органа,
системы при различных заболеваниях.
Благодаря задачам, которые решает в
настоящее время патологическая анатомия,
она занимает особое место среди
медицинских дисциплин. С одной стороны,
патологическая анатомия — это теория
медицины, которая, раскрывая материальный
субстрат болезни, непосредственно
служит клинической практике, с другой
— это клиническая морфология для
диагноза, дающая материальный субстрат
теории медицины — общей и частной
патологии человека [Серов В.В., 1982].

Под
общей патологией понимают наиболее
общие, т.е. свойственные всем болезням,
закономерности их возникновения,
развития и исходов. Уходя своими корнями
в частные проявления различных болезней
и основываясь на этих частностях, общая
патология одновременно синтезирует
их, дает представление о типовых
процессах, характерных для той или иной
болезни.

В
результате прогресса медико-биологических
дисциплин (физиология, биохимия, генетика,
иммунология) и сближения с ними
классической морфологии стало очевидным
существование единого материального
субстрата проявлений жизнедеятельности,
включающего весь диапазон уровней
организации — от молекулярного до
организменного, и никакие, даже ничтожные
функциональные нарушения не могут
возникнуть и исчезнуть, не отразившись
в соответствующих структурных изменениях
на молекулярном или ультраструктурном
уровне. Таким образом, дальнейший
прогресс общей патологии не может быть
поставлен в зависимость от развития
какой-либо одной дисциплины или их
группы, так как общая патология сегодня
представляет собой концентрированный
опыт всех отраслей медицины, оцененный
с широких биологических позиций.

Каждая
из современных медицинских и
медико-биологических дисциплин вносит
свою лепту в построение теории медицины.
Биохимия, эндокринология и фармакология
раскрывают тонкие механизмы процессов
жизнедеятельности на молекулярном
уровне; в патологоанатомических
исследованиях законы общей патологии
получают морфологическую интерпретацию;
патологическая физиология дает их
функциональную характеристику;
микробиология и вирусология являются
важнейшими источниками разработки
этиологического и иммунологического
аспектов общей патологии; генетика
раскрывает секреты индивидуальности
реакций организма и принципы их
внутриклеточного регулирования;
клиническая медицина завершает оформление
законов общей патологии человека на
основе собственного богатейшего опыта
и окончательной оценки получаемых
экспериментальных данных под углом
зрения психологических, социальных и
других факторов. Итак, общая патология
подразумевает такой подход к оценке
наблюдаемых явлений, который характеризуется
их широким медико-биологическим анализом.
Для современного этапа развития медицины
характерно то, что дисциплины, ранее
бывшие преимущественно или даже
исключительно экспериментальными
(генетика, иммунология, биохимия,
эндокринология, патологическая физиология
и др.), становятся в равной мере и
клиническими.

Таким
образом, современная общая патология
включает:

—
обобщение фактических данных, полученных
с помощью методов исследования,
используемых в различных медико-биологических
дисциплинах;

—
изучение типовых патологических
процессов;

—
разработку проблем этиологии, патогенеза,
морфогенеза болезней человека;

—
развитие философско-методологических
аспектов биологии и медицины (проблемы
целесообразности, соотношения структуры
и функции, части и целого, внутреннего
и внешнего, социального и биологического,
детерминизма, целостности организма,
нервизма и др.) на основе осмысления
всей совокупности фактов, полученных
в различных областях медицины;

—
формирование теории медицины вообще и
учения о болезни в частности.

Быстрое
развитие клинической физиологии,
клинической морфологии, клинической
иммунологии, клинической биохимии и
фармакологии, медицинской генетики,
принципиально новых методов
рентгенологического исследования,
эндоскопии, эхографии и чрезвычайно
обогатило наши знания о фактических
деталях и общих закономерностях развития
болезней человека. Все более широкое
использование неинвазивных методов
исследования (компьютерная томография,
ультразвуковая диагностика, эндоскопические
методы и др.) позволяет визуально
определять локализацию, размеры и даже
в известной степени характер патологического
процесса, что по существу открывает
пути развития прижизненной патологической
анатомии — клинической морфологии,
которой посвящен курс частной
патологической анатомии.

Сфера
применения морфологического анализа
в клинике постоянно расширяется благодаря
все возрастающей хирургической активности
и успехам медицинской техники, а также
в связи с совершенствованием методических
возможностей морфологии. Совершенствование
медицинских инструментов привело к
тому, что практически не осталось таких
областей организма человека, которые
были бы недоступны для врача. При этом
особое значение для совершенствования
клинической морфологии приобретает
эндоскопия, позволяющая клиницисту
заниматься морфологическим изучением
болезни на макроскопическом (органном)
уровне. Эндоскопические исследования
служат и целям биопсии, с помощью которой
патологоанатом получает материал для
морфологического исследования и
становится полноценным участником
решения вопросов диагностики,
терапевтической или хирургической
тактики и прогноза заболевания. Используя
материал биопсии, патологоанатом решает
и многие теоретические вопросы патологии.
Поэтому биоптат становится основным
объектом исследования при решении
практических и теоретических вопросов
патологической анатомии.

Методические
возможности современной морфологии
удовлетворяют стремления патологоанатома
ко все возрастающей точности
морфологического анализа нарушенных
процессов жизнедеятельности и все более
полной и точной функциональной оценке
структурных изменений. Современные
методические возможности морфологии
огромны. Они позволяют изучать
патологические процессы и болезни на
уровне организма, системы, органа, ткани,
клетки, клеточной органеллы и макромолекулы.
Это макроскопические и светооптические
(микроскопические), электронно-микроскопические,
цито- и гистохимические, иммуногистохимические
и авторадиографические методы. Наблюдается
тенденция к комплексированию ряда
традиционных методов морфологического
исследования, в результате чего возникли
электронно-микроскопическая гистохимия,
электронно-микроскопическая
иммуноцитохимия, электронно-микроскопическая
авторадиография, существенно расширившие
возможности патологоанатома в диагностике
и познании сущности болезней.

Наряду
с качественной оценкой наблюдаемых
процессов и явлений появилась возможность
количественной оценки и при использовании
новейших методов морфологического
анализа. Морфометрия дала в руки
исследователей возможности применения
электронной техники и математики для
суждения о достоверности результатов
и правомочности трактовки выявленных
закономерностей. С помощью современных
методов исследования патологоанатом
может обнаружить не только морфологические
изменения, свойственные развернутой
картине того или иного заболевания, но
и начальные изменения при болезнях,
клинические проявления которых еще
отсутствуют в силу состоятельности
компенсаторно-приспособительных
процессов [Саркисов Д.С., 1988]. Следовательно,
начальные изменения (доклинический
период болезни) опережают их ранние
клинические проявления (клинический
период болезни). Поэтому главным
ориентиром в диагностике начальных
стадий развития заболевания служат
морфологические изменения клеток и
тканей. Патологическая анатомия,
располагая современными техническими
и методическими возможностями, призвана
решать задачи как клинико-диагностического,
так и научно-исследовательского
характера. Вырастает значение
экспериментального направления, когда
ответы на сложные вопросы этиологии и
патогенеза заболеваний ищут и клиницист,
и патолог. Эксперимент используется
прежде всего для моделирования
патологических процессов и болезней,
с его помощью разрабатываются и
испытываются новые методы лечения.
Однако морфологические данные, полученные
в экспериментальной модели болезни,
должны быть соотнесены с подобными
данными при той же болезни у человека.

Несмотря
на то, что в последние годы во всех
странах число вскрытий неуклонно
снижается, патологоанатомическое
исследование остается одним из главных
методов научного познания болезни. С
его помощью осуществляется экспертиза
правильности диагноза и лечения,
устанавливаются причины смерти. В связи
с этим вскрытие трупа как завершающий
этап диагностики необходимо не только
клиницисту и патологоанатому, но и
медицинскому статистику и организатору
здравоохранения. Этот метод является
базой научных исследований, преподавания
фундаментальных и прикладных медицинских
дисциплин, школой врача любой специальности.
Анализ результатов вскрытия играет
важную роль в решении ряда крупных
научно-практических проблем, например
проблемы изменчивости, или патоморфоза,
болезней. Значение этой проблемы
постоянно возрастает, так как все чаще
и чаще перед клиницистом и патологоанатомом
встает вопрос: где кончается патоморфоз
и где начинается патология терапии?

ОБЩАЯ
ПАТОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА, ЕЕ ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
И ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ

В
условиях нарастающей дифференциации
биологических и медицинских наук, а
также стремления раскрыть молекулярные
механизмы расстройств жизнедеятельности
особенно важное значение приобретает
интеграция наиболее существенных
достижений различных отраслей знаний
для создания целостного учения о болезни,
отражающего наиболее общие закономерности
ее возникновения, развития и завершения.
Этой важнейшей задаче служит общая
патология. Вбирая главные положения
микробиологии, биологии, биохимии,
генетики, иммунологии, гигиены,
патофизиологии и патоморфологии, а
также клинических дисциплин, общая
патология является по существу научным
фундаментом медицины. Она использует
и экспериментальные, и клинические
факты, анализирует расстройства и их
проявления на всех уровнях — от
молекулярного до системного и, что
особенно важно, оценивает значение этих
расстройств для организма как целого.

Общая
патология устанавливает универсальные
законы, в соответствии с которыми в
животном организме совершаются
всевозможные отклонения от нормы; она
создает таким образом ряд типов
болезненных процессов и является
действительно общей частью всего объема
патологии. Здесь следует учитывать два
обстоятельства.

—
Первое: общая патология основывается
на изучении типовых форм патологии и
общепатологических процессов (дистрофии,
гипоксия, опухоли и др., а также тромбоз,
воспаление, лихорадка и т.п.), при учете
определенных закономерностей складывая
из них различные болезни. Иначе говоря,
она определяет то общее, что объединяет
все болезни и приводит к пониманию их
сущности.

—
Второе: общая патология использует
закономерности возникновения, развития
и исхода общепатологических процессов
в тех органах и системах, где они
сформировались, нашли свою мишень. Иначе
говоря, — в зависимости от функции и
структуры органов и систем, а также их
значения в поддержании гомеостаза и
жизнедеятельности организма. От частных
органосистемных проявлений общая
патология поднимает патологические
процессы до обобщения стереотипности,
и в то же время она рассматривает роль
органосистемных особенностей в развитии
общепатологических процессов и типовых
форм патологии. Для практической медицины
важное значение имеет и первое, и второе.
Первое дает основание для понимания
сущности болезни вообще, а второе — для
понимания природы формирования групп
болезней и их отдельных нозологических
форм.

Общая
патология — наиболее сложная часть
медицины, так как она обеспечивает
высшее медицинское обобщение знаний
на основе последних достижений частных
дисциплин, включая клинические. Общая
патология разрабатывает теорию болезни,
что в настоящее время приобретает
принципиально важное значение не только
для медицины, но и для жизни нашего
общества, в котором распространяются
астрология, оккультные представления
о болезни, пропагандируются
лжетерапевтические возможности отдельных
лиц и т.п.

Методологической
основой разработки теории патологии
является диалектический материализм;
на его базе общая патология создала ряд
принципиальных положений, которые
позволяют по-новому анализировать
проблему болезни и здоровья. Среди таких
принципиальных положений необходимо
назвать следующие: связь структуры и
функции, системный подход в рассмотрении
явлений патологии, принцип рекомбинационных
преобразований, роль регуляции в
процессах повреждения и приспособления,
общебиологический подход к оценке
процессов при патологии и значение их
индивидуальных вариаций и др.

Структура
и функция в патологии, их связь. При
любом патологическом процессе или
болезни обнаруживаются функциональные
и структурные изменения. Хотя считается
общепринятым, что две стороны всех
жизненных процессов — биологическая
функция и биологическая структура —
взаимосвязаны, взаимозависимы и
взаимообусловливают друг друга, постоянно
встречаются утверждения о «первичности
функциональных и вторичности структурных
расстройств», наличии чисто
функциональных стадий болезни,
«функциональных» заболеваний, о
«примате функции» и «инертности
структуры». Даже при анализе механизмов
развития болезни, подчеркивая различие
функциональных и структурных расстройств,
выделяют соответственно патогенез и
морфогенез. Эти представления были
основаны на попытке использовать в
качестве методологической базы для
анализа связи структуры и функции
категорий «форма и содержание»,
хотя единственно правильно применять
категории «материя и движение». Их
связь и взаимообусловленность отражены
в известном выражении крупного
отечественного терапевта В.Х.Василенко:
«Функция без структуры немыслима, а
структура без функции бессмысленна».

Биологическая
структура — это определенным образом
организованная в пространстве живая
материальная система или ее часть,
обеспечивающая выполнение той или иной
деятельности (молекула, субклеточная
органелла, клетка, орган, система,
организм). Биологическая функция — это
деятельность, т.е. изменение во времени
состояния и/или свойств живой материальной
системы или ее части, направленное на
получение полезного для нее результата
и самосохранение.

Любая
биологическая система организована,
определенным образом структурирована,
— от молекул различных веществ до
организма в целом. Такая структурированность,
обеспечивающая целесообразность
функции, результат длительной эволюции
живых существ в процессе их взаимодействия
со средой обитания, и именно она является
базой, которая определяет выполнение
организмом специализированных форм
деятельности. В сложных организмах
разнообразные структуры выполняют свои
специализированные функции (выделение
секрета, сокращение/расслабление,
передача возбуждения и многое другое).
При этом деятельность — не только
видимое изменение состояния структуры
— укорочение (сокращение) мышцы, например;
это и изменение ее свойств, в частности,
для мышцы без видимого укорочения —
изометрическое напряжение. Функции
организма в эволюции развивались и
совершенствовались сопряженно с
развитием и совершенствованием структур,
также приобретая целесообразный
характер.

Дифференциация
структур обеспечила «разделение
труда», т.е. дифференциацию функций.
Эта специализация структур (функций)
поставила их в зависимость друг от
друга; необходимость взаимосодействия
структур определила формирование разных
систем управления, в том числе нервной
системы, которые стали важным механизмом
единства, целостности организма и его
взаимодействия со средой обитания. В
эволюции полезные (целесообразные) для
выживания древние структуры сохранялись
и сохранялись их функции, в результате
чего в сложных организмах сложились
различные структурные и функциональные
уровни жизнедеятельности: молекулярный,
субклеточный, клеточный, органный и
системный. Вместе с тем на всех уровнях
жизнедеятельности имеет место взаимосвязь,
сопряженность изменений структуры и
функции как двух неразделимых сторон
любого жизненного процесса. На всех
уровнях структура и функция могут
сопряженно изменяться в широких пределах
как в микро-, так и в макроинтервалах
времени. Изменение структуры под влиянием
какого-либо фактора (например,
мембрановстроенного рецептора)
одновременно отражается на ее
функциональных свойствах (аффинности
рецептора к медиатору и передаче
внутриклеточного сигнала). Функция
клеток и их коопераций может ослабляться
или даже прекращаться (резервные нефроны,
альвеолы и т.п.) и параллельно происходит
восстановление их ультраструктур.
Структурно-функциональное взаимодействие
на разных уровнях и их соподчиненность
(субординационные отношения) являются
основой регуляции процессов низшего
уровня высшими: это также вносит
существенный вклад в обеспечение
целостности организма и его взаимодействие
с окружающей средой. Неструктурированных
биологических систем не существует;
изменения структуры на любом уровне
сопряжены с изменением ее состояния и
свойств, т.е. функции, а изменения функции
сопряжены с изменением организации
системы, т.е. структуры. Конформационные
изменения рецептора, например, встроенного
в мембрану клетки, или даже отдельной
молекулы, фермента в частности, — это
одновременно трансформация их свойств,
т.е. аффинности рецептора и активности
фермента, иначе говоря, функции. В данном
случае следует говорить скорее не о
слиянии биохимии с морфологией и
физиологией, а их взаимопроникновении;
морфология принимает все более
функциональный характер, а биохимия и
физиология становятся все более
структурированными (Д.С.Саркисов).

Принципиальная
позиция о единстве функции и структуры
снимает вопрос о возможности существования
«функциональных» болезней и
«функциональной стадии» заболеваний.
Возникновение нервного импульса
сопровождается изменением организации
определенных молекул-ферментов, а при
психических заболеваниях обнаруживается
нарушение организации синапсов, «укладки»
ферментов, нейромедиаторов и везикул.
В живом организме каждая его функция
может появиться и измениться вследствие
действия физиологических или патогенных
факторов на соответствующие структуры.
Ни один из факторов среды не может
оказывать прямого влияния на ту или
другую функцию, не иначе как только
опосредованно, через воздействие на
структуры, формирующие эти функции.

Системный
подход к оценке нормальных и патологических
явлений. Стремление науки познать все
более глубинные, молекулярные и
субмолекулярные основы физиологической
и патологической жизни кажется
естественным, закономерным и перспективным.
Однако любая реакция организма или
процесс как в норме, так и при патологии
на любом уровне — от молекулярного до
организменного, является многокомпонентным,
т.е. представляется системным и имеет
свой результат. Система — это совокупность
связанных и взаимодействующих элементов,
дающая такой результат, который не может
быть обусловлен ни одним из этих элементов
в отдельности, причем биологическое
значение результата любой биологической
системы может быть объективно оценено
лишь на организменном уровне. Таким
образом, оказывается, что и симптомы, и
синдромы, а также лежащие в их основе
патологические или приспособительные
процессы представляют собой системы
со своими результатами. Соответственно
и здоровье, и болезнь есть состояние
системы, в данном случае организма как
целого. Между тем в медицине постоянно
используется понятийный аппарат,
противоречащий системному принципу;
хотя понятие «болезнь» применимо
лишь к организму как целому, во многих
случаях пишут о болезнях молекул
(гемоглобина, например), лизосом,
митохондрий, цитоскелета и т.д. Следует
ограничиться хотя бы тем, что стало
общепринятым в соответствии с
органосистемным принципом в медицине
(болезни сердца, желудка, эндокринной
системы и т.п.). Вне системного принципа
— единственно объективного инструмента
анализа «целого» — познание болезни
невозможно, так как она есть форма
жизнедеятельности организма, а не его
частей.

Регуляция
жизнедеятельности в норме и при патологии;
антагонистическая регуляция. Использование
системного принципа при анализе болезни
в свою очередь невозможно без правильного
понимания закономерностей регуляции
жизнедеятельности, поскольку регулирующие
механизмы определяют связь элементов
системы и отношения, которые складываются
между различными системами. При этом
большую роль играют исследование
молекулярных и структурных основ
регулирования физиологических процессов,
значение степени и уровня повреждения
в нарушении работы управляющих систем,
выявление особых, отличающихся от нормы
форм управления жизнедеятельностью и
др. Основной принцип саморегуляции —
любое отклонение от нормы — является
стимулом возвращения к норме на
определенных этапах развития патологии
и на определенном, например высшем,
уровне управления может утрачиваться.
Однако механизмы саморегуляции
жизнедеятельности не исчезают полностью
до тех пор, пока сохраняется жизнь; с
нарастанием тяжести расстройств ведущими
становятся механизмы саморегуляции
низких уровней жизнедеятельности вплоть
до процессов в обмене веществ. В крайне
тяжелых состояниях, угрожающих смертью,
может изменяться форма регуляции и
возникать так называемая экстремальная
регуляция. Наряду с этим правильное
использование системного подхода и
определение роли регулирующих механизмов
независимо от их уровня и сложности
принципиально невозможны без понимания
природы и значения основы любой формы
управления, которая состоит в реципрокности
регуляции. Именно антагонистическая
регуляция, т.е. ± влияния — влияния
противоположного знака, лежат ли они в
основе прямых или обратных, внутри- или
межсистемных связей, определяет
организацию любых систем и их отношения
в норме и при патологии (Д.С.Саркисов).
С точки зрения Д.С.Саркисова,
противоположность регулирующих влияний
создает единство, целостность всего
управления жизнедеятельностью организма,
а базой такого управления является
единство и противоположность анаболических
и катаболических процессов в организме.

Требуют
осмысления с современных позиций
представления о месте нервной регуляции
среди всего многообразия управляющих
систем, их взаимосвязи, а также особенностях
работы в условиях патологии прежде
всего при формировании приспособительных
процессов. От решения этих вопросов
зависит правильное понимание тех
отношений, которые складываются между
местными и общими процессами в условиях
патологии, и, помимо этого, правильное
понимание целостности организма вообще
в процессе развития болезни при ее
неблагоприятном течении и в терминальных
состояниях. Что происходит с интегративными
процессами и приспособительными
реакциями в подобных условиях нарастающей
по тяжести болезни и при умирании?
Интегративные связи могут быть менее
сложными и многообразными, но они
существуют и обеспечивают адаптивные
реакции до тех пор, пока сохраняется
жизнь. Очевидно, что целям приспособления
служат не только расширение интегративных
связей с возрастанием тех или иных
функций (П.К.Анохин), но и сужение этих
связей (изоляция клеток, органов или
систем) с минимизацией функций. Минимизация
функций позволяет уменьшить энергозатраты
и сохранить энергообеспечение биогенеза
структур — материальных носителей
данных функций. Действительно, в любой
специализированной клетке основная
масса энергии АТФ идет на выполнение
функции и реализацию управляющих
сигналов; значительно меньшая часть
энергии расходуется на пластические
процессы и поддержание структуры. При
снижении внутриклеточной регенерации
АТФ первоначально снижаются энергозатраты
на реализацию регулирующих влияний,
что приводит к изоляции (автономизации)
клетки или совокупности клеток, в том
числе потому, что образование вторичных
мессенджеров, например цАМФ и цГМФ,
связано с использованием АТФ. В дальнейшем
происходит прекращение функции, а в
пейсмекерах сердца и дыхательных
нейронах — минимизация функции до
предела, совместимого с жизнью.
Функциональная изоляция и минимизация
функции позволяют определенное время
сохранить на нормальном уровне
пластические процессы и структуру
клеток. Повреждения ультраструктур
клеток начинаются с того момента, когда
степень падения энергообеспечения
превышает уровень, необходимый для
выполнения функции. Это не означает,
что при тяжелом энергетическом дефиците
изменения функции клеток происходят
без трансформации ультраструктур;
напротив, ультраструктурные и
функциональные изменения протекают
сопряженно, изменения структуры имеют
приспособительное значение. Помимо
сказанного выше, системность реагирования
организма и роль антагонистической
регуляции могут быть правильно поняты
и использованы при решении проблемы
болезни лишь на основе принципа комбинации
(рекомбинации) структур и функций,
сформулированного Д.С.Саркисовым. В
соответствии с этим принципом
приспособление организма в норме и при
патологии или его совершенствование в
филогенезе и онтогенезе достигается
не только за счет включения либо создания
новых элементов биологических систем,
но и вследствие оптимальных комбинаций
и рекомбинаций элементов из числа
имеющихся. С указанных позиций становятся
понятными высокая скорость и специфичность
приспособительных реакций на безграничное
число патогенных факторов при большой
экономии затрат энергии и пластического
материала в любой биологической системе.
Появляются также новые аспекты в
понимании возникновения разнообразных
форм патологии и стадийности их
протекания. В частности, относительно
небольшое число общепатологических
процессов вследствие своеобразного их
сочетания в каждый данный момент и в
динамике развития болезни определяют
большое количество ее нозологических
форм при практически бесконечной
вариации индивидуального течения
заболевания. Вместе с тем рекомбинационный
принцип формирования систем не может
реализоваться без антагонистической
регуляции, так как любая перегруппировка
требует включения одних структур
(функций) при выключении других; нарушение
антагонистической регуляции при
патологии приводит к расстройству
системных приспособительных процессов.

Общебиологический
подход к оценке явлений патологии. Этот
подход к миру патологии наиболее объемно
и аргументированно применен И.В.Давыдовским.
Выработанные и закрепленные в генотипе
организмов комбинации, которые мы
наблюдаем у индивида в форме того или
иного процесса и неправильно называем
общепатологическими, не являются
патологическими по существу, по их
происхождению. У индивида они могут
стать повреждающими, а чаще приобретают
двойственное значение (и положительное,
и отрицательное) нередко одновременно
вследствие либо нарушения генетической
программы, либо расстройств ее реализации.
С точки зрения высказанных ранее
концептуальных положений и общебиологического
подхода, необходимо полностью пересмотреть
фундаментальные аспекты теории патологии:
учение об общепатологических (типовых
патологических) процессах, общую
этиологию, патогенез, болезнь и др.

Так
называемые типовые патологические
процессы, их роль в приспособлении и
расстройствах жизнедеятельности. Среди
многообразных процессов в развитии
болезни имеется особая группа так
называемых типовых (стереотипных,
общепатологических) процессов, которые
занимают особое место в патологии, так
как выработаны в процессе эволюции,
закрепились, развивались и
усовершенствовались, обеспечивая
приспособление и выживание видов. К ним
обычно относят гиперплазию (регенерацию),
гипертрофию, тромбоз, воспаление,
лихорадку, иммунитет, инфекционный
процесс и др. Эти процессы характеризуются
тем, что вызываются разными патогенными
факторами, имеют стереотипные проявления
и лежат в основе многих заболеваний или
сопутствуют им. Помимо таких типовых
патологических процессов, существуют
также типовые формы патологии —
дистрофия, гипоксия, отек, опухолевый
процесс и др., которые представлены на
всех этапах эволюционного развития, но
возникают вследствие недостаточности
естественных исторических механизмов
приспособления, поддерживающих обмен
веществ (дистрофия), кислородный и
энергетический режим (гипоксия), а также
постоянство клеточного состава организма
(опухоль). Некоторые авторы и эти явления
относят к типовым патологическим
процессам.

Воспаление
— типовой патологический процесс,
сформировавшийся в эволюции в качестве
защитно-приспособительной реакции
организма на местное повреждение тканей,
которая обеспечивает локализованную
фиксацию, уничтожение и элиминацию
патогенного агента и продуктов распада
тканей, а также восстановление их
целостности. Если воспаление не
формируется или снижается его барьерная
роль, возникает угроза генерализации
процесса и развития сепсиса. Вместе с
тем эволюционно выработанный
приспособительный процесс воспаления,
как и другие (тромбоз, лихорадка,
инфекционный процесс), могут приводить
отдельные организмы к гибели. Таким
образом, реализация генетически
детерминированных (эволюционно
закрепленных) потенциально полезных
программ реагирования у отдельных
индивидов может нарушаться. Чаще всего
результат реализации таких программ
приобретает двойственное, и полезное,
и вредное, значение для организма, что
требует врачебной коррекции. Нарушение
реализации этих приспособительных
программ связано с особенностями
патогенных факторов, локализацией их
действия и свойствами организма, его
реактивностью.

В
теории патологии можно выделить ряд
аспектов, имеющих наиболее существенное
значение, без раскрытия которых невозможно
сформировать учение о болезни. Прежде
всего это проблема причинности в
патологии и решение узловых вопросов
общей этиологии болезней человека. В
данном разделе следует определить роль
внешних и внутренних факторов в
возникновении болезни, так называемого
пускового значения патогенного
раздражителя, факторов риска и т.п.
Необходимо уяснить, что следует вкладывать
в понятие «патогенный» (чрезвычайный,
или болезненный) раздражитель; какими
свойствами обладают патогенный
раздражитель и конкретный организм,
следствием чего при их взаимодействии
возникает болезнь; что представляет
собой процесс взаимодействия патогенного
агента и организма с методологической
и медицинской точек зрения? Важно
отдавать себе отчет в том, что один и
тот же патогенный раздражитель может
вызывать разные заболевания (например,
один аллерген — различные аллергические
болезни), а одно и то же заболевание
может возникать под влиянием многих
патогенных факторов (гипертоническая
болезнь). Не исключено, что с развитием
медицинской науки данный постулат может
подвергаться существенной корректировке.
Гипертоническая болезнь, например,
распадется на различные нозологические
формы. В каждом из этих заболеваний
будут обнаружены специфические
особенности, связанные со свойствами
патогенного(ых) фактора(ов). Вместе с
тем в ряде случаев в возникновении
болезни определенную роль приобретают
болезнетворные условия (например, доза,
частота, кратность и место введения
аллергена); они же могут определять
специфические черты болезни.

Разработка
разных вопросов патогенеза болезни в
настоящее время сохраняет свою
актуальность. В этом направлении
существенную роль играют определение
сущности повреждения, выделение его
форм, уровней и механизмов, определение
критериев физиологического и
патологического повреждения, а также
обратимости последнего и многие другие
вопросы. Помимо переосмысления с
современных позиций механизмов смены
причинно-следственных отношений, прежде
всего нейрогенных, формирования

порочных
кругов и самоуглубления повреждения,
требует пристального внимания вопрос
о методологических основах развития
болезни; болезнь — «фильм», а не
«фотография». Она постоянно
развивается, иногда затухая, а затем
возобновляясь. Как ответить на вопрос:
что является методологической основой
развития болезни, ее стадийности? С
позиции самого повреждения ответ на
этот вопрос получить невозможно.
Противоречивость болезни и методологическая
основа ее развития состоят в наличии и
противодействии повреждения и
приспособления (патогенеза и саногенеза).
В разработке всех аспектов патогенеза,
как и саногенеза, принципиальное значение
имеет правильное решение проблемы связи
структуры и функции в современном
понимании данных биологических категорий.
Хотя очевидно, что эта проблема должна
решаться на основе взаимообусловленности
и сопряженности структурных и
функциональных изменений, в нарушение
этого положения нередко в болезни наряду
с патогенезом выделяют морфогенез. Если
следовать положению о неразрывности
структуры и функции, то в патогенезе
(как и саногенезе) необходимо видеть не
только морфогенез, но и функциогенез
(Д.С.Саркисов).

Важнейшим
направлением в общей патологии является
изучение саногенеза, проявления которого
в форме реакций немедленно включаются
при действии патогенных факторов, и
расстройства жизнедеятельности не
возникают до тех пор, пока достаточно
эффективно функционируют саногенетические
механизмы. Общая патология должна
ответить не только на вопрос, почему
болезнь возникает, но и почему болезнь
не возникает или почему она возникает
только у отдельных лиц при действии на
многих из них патогенных факторов.
Проявления саногенеза обнаруживаются
во все периоды болезни и строятся на
принципах саморегуляции, как и в норме,
однако при болезни они могут приобретать
качественные особенности, связанные с
повреждением. Общая патология должна
раскрывать существо и значение этих
особенностей приспособительных
процессов.

Разработка
рассмотренных выше аспектов является
обязательной предпосылкой для формулировки
ясной и четкой теории болезни — концепции
об узловых закономерностях ее
возникновения, качественных особенностях,
отличающих болезнь от здоровья, значении
ее для вида и индивида, т.е. роли с
общебиологической и медицинской точек
зрения. Существующие дефиниции болезни
либо акцентируют внимание на каком-либо
одном ее проявлении («отклонение от
нормы», «нарушение уравновешивания
организма со средой», «повреждение
структур» и т.п.), либо настолько
громоздки, что не позволяют показать
главное, составляющее существо болезни
и не могут служить руководством к
действию в практической медицине. Даже
в клинике сейчас наблюдается тенденция
к доминированию симптомологии и
синдромологии над нозологией;
нозологический принцип должен быть
главным в мышлении врача, определяя его
стратегию и тактику в практической
деятельности.

Важен
и сложен вопрос эволюции болезней
человека; его решение входит в сферу
стратегических направлений современной
теоретической и практической медицины.
Освоение ранее необжитых регионов
Земли, космического пространства,
появление новых технологий и в связи
со всем этим новых патогенных факторов,
с которыми человечество не контактировало,
чревато появлением ранее не существовавших
болезней. Широкое распространение,
особенно при неправильном использовании,
сульфаниламидов и антибиотиков приводит
к появлению болезней со стертой или
необычной картиной, резистентных форм
инфекций, аллергии, а применение стероидов
— к возникновению разного рода
эндокринопатий и иммунных дефицитов.
Трансформация свойств патогенных
факторов и появление их новых видов,
особенности патологических процессов
в разные периоды развития человечества,
а также их терапия — обязательная сфера
внимания патолога и врача (эволюционная
патология, экологическая патология,
лекарственная патология). Важное значение
с практической точки зрения имеют
вопросы, касающиеся выделения и существа
стадий заболеваний, особенно неинфекционных,
расшифровки механизмов их закономерной
смены. Здесь особенно серьезную роль
для медицинской практики играет анализ
доклинических форм заболевания и
закономерностей выздоровления организма.
Разработка основных направлений учения
о болезни и создание ее концепции должны
стать новой базой для теории построения
диагноза, т.е. определения его обязательной
адекватной структуры. Изучение проблемы
причинности в патологии и этиологии, а
также патогенеза и саногенеза болезней
с углубленным анализом роли
общепатологических процессов в их
развитии создает необходимые предпосылки
для создания современных принципов
профилактики и терапии.

МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ В ПАТОЛОГИИ

Цели,
стоящие перед любой наукой, могут быть
достигнуты только в том случае, если
она владеет методами и методиками,
адекватными поставленным задачам.
Поэтому и патология на протяжении
столетий разрабатывала и совершенствовала
свои методики. Именно новые возможности,
которые возникали с появлением новых
методов исследования, позволяли делать
открытия, радикально менявшие взгляды
на патологию, начинать качественно
новые этапы её развития.

Патологическая
анатомия использует три основных метода
исследования — вскрытие трупов людей,
умерших от болезней (1); микроскопические
методы изучения тканей (2); эксперимент,
позволяющий моделировать на животных
патологические процессы и болезни (3).
Каждый из этих методов имеет множество
методик, которые в совокупности позволяют
наблюдать патологические процессы не
только на уровне организма, но и на
клеточном, субклеточном и молекулярном
уровнях. Благодаря этим методам патолог
может наблюдать единство структуры и
функции и в физиологических условиях,
и в условиях патологии, что качественно
отличает современную патологию от
патологической анатомии и патологической
физиологии даже первой половины XX в.

Аутопсия

Вскрытие
трупов (аутопсия) — один из наиболее
старых методов морфологического
исследования. С древних времён вскрытие
(сначала отдельных органов, а затем и
трупов) использовали для определения
причин болезней и выявления тех изменений
органов и тканей, которые возникают при
заболевании и приводят больного к
смерти. Именно вскрытие трупов умерших
позволяет говорить о том, что представляет
собой болезнь, какой морфологический
субстрат соответствует нарушениям
функций и клиническим проявлениям
болезни в ее динамике, при выздоровлении,
инвалидизации или смерти больного. По
изменениям органов и тканей, обнаруженным
при вскрытии, можно судить об эффективности
тех или иных лечебных мероприятий, об
индуцированном патоморфозе болезней,
а также о врачебных ошибках и ятрогениях.
Нередко лишь на вскрытии возникают
подозрения на то или иное инфекционное
заболевание, что позволяет провести
соответствующие исследования совместно
с инфекционистами, эпидемиологами,
фтизиатрами и другими специалистами.
Иногда во время вскрытия трупа
обнаруживаются погрешности в оперативном
вмешательстве или в проведённых
манипуляциях, а также криминальные
причины смерти. Наконец, именно результаты
вскрытия, тщательное исследование всех
изменений органов и систем умершего
позволяют составить наиболее полное и
объективное представление о том
заболевании, которым страдал больной
при жизни. Поэтому вскрытие обязательно
предусматривает составление
патологоанатомического диагноза,
который строится по тем же принципам,
что и клинический диагноз. Это позволяет
сравнивать клинический и патологоанатомический
диагнозы, констатировать их совпадение
или расхождение и в последнем случае
оценивать значение врачебной ошибки и
искать вместе с клиницистами её причину.
Тем самым вскрытие трупов умерших служит
целям контроля лечебно-диагностической
деятельности больницы или поликлиники
и повышения квалификации врачебного
персонала. Вместе с тем результаты
аутопсии, зафиксированные в протоколе
вскрытия, позволяют проводить анализ
ведения больного в клинике в тех случаях,
когда речь может идти о врачебных
преступлениях, дают возможность вести
научные исследования и разрабатывать
статистические данные. По результатам
патологоанатомических исследований
медицинская статистика анализирует
причины и характер смертности населения.
В связи с указанным аутопсия не теряет
своего значения и при широком использовании
биопсийной диагностики заболеваний.
Только вскрытие трупа позволяет увидеть
и оценить всю историю болезни человека
от начала и до конца, вместе с клиницистами
проанализировать все этапы лечения
больного, суммировать как положительный,
так и отрицательный опыт врачей и
обсудить все аспекты лечения и ошибок
на клинико-анатомических конференциях
лечебных учреждений. Патологоанатомические
вскрытия трупов производит врач-прозектор
в патологоанатомическом отделении
больницы. Иногда прозекторов называют
патологоанатомами. Здесь нет принципиальных
различий, но патологоанатомами официально
являются преподаватели кафедр
патологической анатомии и сотрудники
соответствующих подразделений
научно-исследовательских институтов.
В управлениях и комитетах здравоохранения
городского уровня, а также в министерствах
здравоохранения областного, краевого
и республиканского уровней имеется
патологоанатомическая служба и должность
главного патологоанатома. Результаты
аутопсии во многом зависят от метода
вскрытия трупа. Существует несколько
методов, которые использует патологоанатом
в зависимости от конкретной ситуации
и условий, в которых производится
аутопсия. Одним из первых специальный
метод вскрытия предложил Рудольф фон
Вирхов, извлекавший органы по отдельности.
При этом, однако, нарушаются анатомические
связи между органами, что в ряде случаев
может привести прозектора к ошибке.
Позднее А.И. Абрикосов предложил вести
вскрытие, следуя топографическому
расположению органов, которые при этом
делятся на пять систем и извлекаются в
пять приёмов. Недостатком метода является
то, что он приводит к расчленению
анатомо-физиологических систем на
фрагменты. Иногда при этом приходится
рассекать опухоль или оперированные
органы. Наибольшее распространение в
практике получил способ Г.В. Шора, при
котором органы выделяют не поодиночке,
а целым органокомплексом. При эвисцерации
сохраняются естественные связи между
органами, а также изменения в их
топографии, возникшие в результате
операции, определяются пределы прорастания
опухоли и т.п. Использование метода
вскрытия по Шору не препятствует
применению специальных способов вскрытия
отдельных систем организма (например,
эндокринной). Особенности различных
способов вскрытия трупов описаны в
специальной литературе.

Биопсия

Биопсия
— прижизненное взятие тканей, органов
или взвеси клеток для микроскопического
исследования с диагностической целью,
а также для изучения динамики
патологического процесса и влияния на
него лечебных мероприятий. В зависимости
от способа взятия материала выделяют
инцизионную, пункционную, эндоскопическую
и аспирационную биопсии.

Инцизионная
биопсия

При
инцизионной биопсии часть ткани из
органа или целый орган иссекают
хирургическим путём. Биоптат фиксируют
в растворе формалина или другой
фиксирующей жидкости, после чего проводят
гистологическое исследование. Нередко
характер патологического процесса
(например, характер опухоли) необходимо
установить во время операции. В этих
случаях показана срочная биопсия. Ткань
фиксируют быстро, обычно путём
замораживания её в жидком азоте или с
помощью углекислого газа. Затем из
биоптата готовят гистологические срезы,
окрашивают и исследуют под микроскопом
с целью срочной диагностики. Это
чрезвычайно важно для определения
объёма оперативного вмешательства.

Пункционная
биопсия

При
пункционной биопсии столбик ткани из
органа получают с помощью специальной
иглы или троакара. Разновидностью
пункционной биопсии является
трепанобиопсия, при которой получают
ткань костей или костного мозга с помощью
специального инструмента — трепана.

Эндоскопическая
биопсия

Благодаря
развитию эндоскопических методов
исследования появилась эндоскопическая
биопсия. Особенно широкое распространение
получила эндоскопическая биопсия
желудка, кишечника и бронхов. Объём
материала, полученного с помощью
эндоскопа, очень мал, поэтому высокая
степень верификации патологического
процесса может быть обеспечена только
при исследовании 4—6 биоптатов.

Аспирационная
биопсия

Аспирационную
биопсию применяют для исследования
жидкого содержимого полых органов или
аспирата, полученного из полостей тела
с помощью специальных инструментов. С
этой же целью изучают диализный раствор
из бронхов, желудка, плевральной или
брюшной полостей, из полости матки.
Полученный материал подвергают в
основном цитологическому исследованию.

Подготовка
материала

Полученные
тем или иным путём кусочки ткани для
последующей световой микроскопии (СМ)
обычно фиксируют в 10% нейтральном
забуференном формалине. Для выявления
отдельных компонентов клеток используют
специальные фиксирующие жидкости —
Буэна, Карнуа и др. Фиксированный материал
режут на микротоме, после чего применяют
обзорные окраски срезов или проводят
различные гистохимические реакции. Для
электронной микроскопии (ЭМ) существуют
специальные методы приготовления
биопсийного материала, который затем
режут на ультратоме, добиваясь толщины
среза в 30—50 нм.

Биопсию
применяют и в поликлинике, где широкое
распространение получили инцизионные
биопсии шейки матки, кожи, пункционные
биопсии поверхностно расположенных
опухолей, аспирационные биопсии
содержимого полости матки, верхнечелюстных
(гайморовых) пазух и некоторых других
полостей.

Биопсийный
материал может быть получен и для
ЭМ-изучения. Этот метод наиболее широко
используют в онкологии. Иногда только
исследование ультраструктуры клеток
опухоли позволяет установить её
гистогенез.

Микроскопические
методы исследования

Микроскопические
методы исследования — способы изучения
различных объектов с помощью микроскопа.
В биологии и медицине этими методами
изучают строение микроскопических
объектов, размеры которых лежат за
пределами разрешающей способности
глаза человека. Основу микроскопических
методов исследования составляют СМ и
ЭМ. СМ имеет несколько разновидностей,
каждая из которых использует различные
свойства света: фазово-контрастная,
интерференционная, люминесцентная,
поляризационная, стереоскопическая,
ультрафиолетовая, инфракрасная. В ЭМ
изображение объектов исследования
возникает в результате направленного
потока электронов.

Световая
микроскопия

СМ
основывается на таких определяющих
факторах, как разрешающая способность
микроскопа, направленность светового
луча, а также особенности изучаемого
объекта, который может быть прозрачным
и непрозрачным. В зависимости от свойств
объекта изменяются физические свойства
света — его цвет и яркость, связанные
с длиной и амплитудой волны, фаза,
плоскость и направление распространения
волны. Для СМ биологические объекты
обычно окрашивают для выявления тех
или иных их свойств. При этом ткани
должны быть фиксированы, так как окраска
выявляет определённые структуры только
погибших клеток. В живой клетке краситель
обособляется в цитоплазме в виде вакуоли
и не прокрашивает клеточные структуры.
Тем не менее в СМ можно изучать и живые
биологические объекты (витальная
микроскопия). В этом случае применяют
тёмнопольный конденсор.

Фазово-контрастная
микроскопия применяется для исследования
живых и неокрашенных биологических
объектов. Она основана на дифракции
луча света в зависимости от особенностей
объекта изучения, от которых зависит
изменение длины и фазы световой волны.
В патологии фазово-контрастная микроскопия
находит применение при исследовании
простейших, клеток растений и животных,
при подсчёте и дифференцировке клеток
костного мозга и периферической крови,
при изучении клеток культуры тканей и
др.

Поляризационная
микроскопия позволяет изучать
биологические объекты в свете, образованном
двумя лучами, поляризованными во взаимно
перпендикулярных плоскостях, т.е. в
поляризованном свете. Этого достигают
с помощью плёнчатых поляроидов или
призм Николя, которые помещают в
микроскопе между источником света и
препаратом. Поляризация меняется при
прохождении (или отражении) лучей света
через различные и оптически разнородные
структуры. В так называемых изотропных
структурах скорость распространения
поляризованного света не зависит от
плоскости поляризации, а в анизотропных
структурах скорость его распространения
меняется в зависимости от направления
света по продольной или поперечной оси
объекта. Если показатель преломления
света вдоль структуры больше, чем в
поперечном направлении, возникает
положительное двойное лучепреломление,
при обратных взаимоотношениях —
отрицательное двойное лучепреломление.
Многие биологические объекты имеют
строгую молекулярную ориентацию,
являются анизотропными и обладают
положительным двойным лучепреломлением.
Такими свойствами обладают миофибриллы,
реснички мерцательного эпителия,
коллагеновые волокна и др. Сопоставление
характера лучепреломления поляризованного
света и величины анизотропии объекта
позволяет судить о молекулярной
организации его структуры. Поляризационная
микроскопия является одним из
гистологических, а также цитологических
методов исследования, способом
микробиологической диагностики и др.
Важно, что в поляризованном свете можно
исследовать как окрашенные, так и
неокрашенные и нефиксированные (нативные)
срезы тканей.

Люминесцентная
микроскопия основана на свойстве многих
веществ давать свечение — люминесценцию
в УФ-лучах или в сине-фиолетовой части
спектра света. Ряд биологических веществ,
таких как простые белки, коферменты,
некоторые витамины, лекарственные
средства (ЛС) обладают собственной
(первичной) люминесценцией. Другие
вещества начинают светиться при
добавлении к ним специальных красителей
— флюорохромов (вторичная люминесценция).
Флюорохромы могут распределяться в
клетке диффузно, но могут избирательно
окрашивать отдельные клеточные структуры
или определённые химические соединения.
На этом основано использование
люминесцентной микроскопии в цитологических
и гистохимических исследованиях.
Иммунофлюоресценция в люминесцентном
микроскопе позволяет выявлять различные
Аг и их концентрацию в клетках, при этом
возможна идентификация вирусов,
определение AT и иммунных комплексов,
гормонов, различных продуктов метаболизма
и др.Люминесцентную микроскопию применяют
для диагностики вирусных инфекций, с
помощью вторичной люминесценции
диагностируют злокачественные опухоли
в гистологических и цитологических
препаратах, определяют очаги ишемии
мышцы сердца при ранних сроках инфаркта
миокарда, выявляют амилоид в биоптатах
тканей и т. д.

Ультрафиолетовая
и инфракрасная микроскопия основана
на способности поглощения УФ- и
инфракрасных лучей определённых длин
волн некоторыми веществами, входящими
в состав живых клеток, микроорганизмов
или фиксированных, но не окрашенных
тканей, прозрачных в видимом свете.
Свойством поглощать УФ-лучи обладают
высокомолекулярные соединения, такие
как нуклеиновые кислоты, белки,
ароматические аминокислоты (тирозин,
триптофан, метилаланин), пуриновые и
пиримидиновые основания и др. С помощью
УФ-микроскопии изучают локализацию и
количество таких веществ, а при
исследовании живых объектов — их
изменения в процессе жизнедеятельности.
Инфракрасная микроскопия применяется
в медицине преимущественно в нейроморфологии
и офтальмологии.

Для
специальных целей в патологии используются
и другие микроскопические методы —
интерференционная, стереоскопическая
микроскопия и др.

Электронная
микроскопия

ЭМ
применяют для изучения структуры клеток,
микроорганизмов и вирусов на субклеточном
и макромолекулярном уровнях. Значительную
разрешающую способность ЭМ обеспечивает
поток электронов, проходящих в вакууме
через электромагнитные поля, создаваемые
электромагнитными линзами. При
трансмиссионной ЭМ электроны проходят
через структуры исследуемого объекта,
а при сканирующей ЭМ они отражаются от
этих структур, отклоняясь под разными
углами. В результате возникает изображение
на люминесцирующем экране микроскопа.
При трансмиссионной (просвечивающей)
ЭМ получают плоскостное изображение
внутриклеточных структур, при сканирующей
— объёмное. Весьма полезно сочетание
ЭМ с другими методами — авторадиографией,
гистохимическими, иммунологическими
методами. Возникает возможность наблюдать
течение биохимических и иммунологических
процессов в клетке в сочетании с
изменениями внутриклеточных структур.
ЭМ требует специальной химической или
физической фиксации тканей. Для
исследования берут в основном биопсийный
материал. Может быть использован и
секционный материал, но в максимально
короткие сроки после смерти, обычно
исчисляемые минутами. После фиксации
ткани обезвоживают, заливают в эпоксидные
смолы, режут стеклянными или алмазными
ножами на ультратомах. При этом получают
ультратонкие срезы тканей толщиной
30—50 нм. Их контрастируют, переносят на
специальные металлические сетки и затем
изучают в ЭМ.

При
ультратомировании препарата можно
получить так называемые полутонкие
срезы толщиной 1,5 мкм, которые после
окраски метиленовым синим исследуют в
СМ. Это позволяет получить представление
о состоянии той ткани, клетки которой
будут затем изучены в ЭМ. Метод может
иметь и самостоятельное значение.

В
сканирующем (растровом) ЭМ исследуют
поверхность биологических и небиологических
объектов, напыляя в вакуумной камере
на их поверхность электроноплотные
вещества и изучая эти реплики, повторяющие
контуры объекта исследования.

Методы
окрашивания

Микроскопические
методы используют в медицине в сочетании
с гистологическими методами исследования
клеток и тканей. Для этого, как правило,
фиксированные тканевые срезы должны
быть окрашены с целью выявления различных
клеточных структур. Последние воспринимают
красители в зависимости от их
физико-химических свойств. Поэтому
красители подразделяют на основные,
кислые и нейтральные.

Основные,
или базофильные, красители являются
красящими основаниями или их солями
(гематоксилин, метиленовый синий,
толуидиновый синий и др.). В цветовой
гамме этих красителей преобладают
оттенки синего цвета. Интенсивность
окраски (базофилия) зависит от числа
кислотных групп в структурах клетки,
способных взаимодействовать с основными
красителями. Кислые, или ацидофильные,
красители — красящие кислоты или их
соли, окрашивающие клеточные структуры
в различные оттенки красного (эозин,
эритрозин, Конго красный, оранж и др.).
Нейтральные, красители содержат и
базофильные, и ацидофильные вещества
(например, смесь Романовского—Гимзы).
Такие красители могут обладать
способностью растворяться в определённых
веществах, окрашивая их (судан III, шарлах
и др.). Нередко для контрастирования
структур клеток или тканей используют
методы, основанные на способности этих
тканей удерживать или восстанавливать
соли тяжёлых металлов (серебра, золота,
осмия, свинца и др.). Эти методы
контрастирования называются импрегнацией,
они используются как в СМ, так и в ЭМ.

С
помощью различных красителей в
повседневной и научной практике применяют
обзорные окраски для составления общего
представления о состоянии исследуемой
ткани (гематоксилин и эозин, азур-фукселин
и др.), а также специальные окраски для
выявления особенностей процессов,
протекающих в тканях и клетках. Так,
используют окраску Суданом III для
выявления жировой дистрофии клеток,
Конго красным — для определения отложений
амилоида, импрегнацию серебром — для
исследования нервной ткани и т.п. Живые
и неокрашенные объекты исследуют с
помощью специальных микроскопических
методов, описанных выше.

Гистохимические
методы

Гистохимические
и гистоферментохимические методы
позволяют проследить и оценить обмен
веществ в тканях и клетках в норме и
вусловиях патологии; избирательно
оценить метаболизм белков, липидов,
углеводов и других метаболитов,
локализацию и активность ферментов и
гормонов, проанализировать особенности
окислительно-восстановительных
процессов, протекающих в клетках и
тканях в условиях патологии, при
приспособлении и компенсации. Диапазон
применения гистохимических методов в
патологии необычайно широк. Для
гистохимических исследований используют
срезы свежезамороженных тканей,
приготовленные в криостате, что позволяет
сохранить прижизненную локализацию
того или иного химического соединения.
Гистохимические методы часто сочетают
с другими методами СМ и ЭМ. Для
количественной оценки результатов
гистохимических реакций применяют
гистофотометрию, цитофотометрию,
микрофлюорометрию и др.

Цитологическое
исследование мазков, соскобов и отпечатков

Традиционными
методами, используемыми патологоанатомами
для диагностики различных заболеваний,
являются цитологическое исследование
мазков, соскобов и отпечатков ткани из
различных органов и морфологическое
изучение замороженных или заключённых
в парафин биоптатов органов и тканей.
Цитологические исследования позволяют
дать предварительный диагноз в течение
20—30 мин, они широко применяются в
поликлинической и хирургической
практике. Однако при цитологическом
исследовании нарушаются взаимоотношения
между различными клетками и внеклеточным
матриксом. Кроме того, в цитологическом
образце могут отсутствовать отдельные
типы клеток. Поэтому цитологические
данные часто носят предварительный
характер, а окончательный диагноз ставят
после морфологического исследования
биоптата через 4—5 дней. Использование
срезов, полученных из замороженной
ткани (криостатных срезов), позволяет
ускорить обработку материала до 1—2 ч,
но за счёт ухудшения морфологической
картины. В связи с этим исследование
биопсийного материала, заключённого в
парафин, остаётся основным подходом в
патологоанатомической диагностике.
Очень информативна иммуноцитохимия.
Используя специфические AT и эффективные
системы их визуализации, можно получить
данные, определяющие выбор терапии
заболевания и его прогноз. Особенно
эффективно использование этих методик
при диагностике опухолей, иммунных,
аутоиммунных и воспалительных процессов.

Авторадиография

Близка
к гастохимическим методам исследования
авторадиография, основанная на выявлении
в клетках и в субклеточных структурах
в СМ или ЭМ локализации радиоактивных
изотопов. Метод позволяет визуально
оценить интенсивность метаболизма в
клетках и во внутриклеточных структурах,
а также в структурах различных микробных
и вирусных возбудителей болезней.
Авторадиография позволяет наблюдать
динамику процессов метаболизма, так
как α- и β-частицы используемых изотопов,
локализуясь и перемещаясь в определённых
структурах, оставляют след на фотоэмульсии,
которой покрывают гистологический или
ультратонкий срез ткани.

МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ
МЕТОДЫ

Бурное
развитие и прогресс в области иммунологии,
генетики, биотехнологии, клеточной и
молекулярной биологии привели к
дальнейшему совершенствованию
методического арсенала патолога. В
области цитологии появились цитологические
центрифуги (цитоспины), позволяющие
сконцентрировать клетки из различных
биологических жидкостей и получить
качественный клеточный монослой,
пригодный для цитологического и
иммуноцитологического исследований в
минимальные сроки.

Проточная
цитофлюориметрия

Важным
достижением в области цитологии явилось
использование проточной цитофлюориметрии.
Проточный цитофлюориметр — прибор,
позволяющий производить качественный
и количественный анализы физических и
биологических параметров клеток,
фенотипирование лейкоцитов, ДНК-анализ.
Прибор автоматически измеряет количество
света из флюорохрома, связанного со
специфическими AT (CD3, CD4, CD8, CD19 и т.д.) или
определёнными веществами (например,
этидиумом бромида — 4′,6-диамидино-2-фенилиндолом
[DAPI]), окрашивающими ДНК или РНК. Используя
различные флюорохромы, можно получить
многопараметровые данные из одного
образца. Сигнал из каждой клетки
собирается в течение нескольких
микросекунд при прохождении клетки
через лазерный пучок, обрабатывается
компьютером и представляется на дисплее
в виде количественных данных. Образцы,
содержащие суспензию или мелкие агрегаты
клеток, готовятся в течение 2—3 ч. Наиболее
широко проточная цитофлюориметрия
стала использоваться в цитологической
практике после развития ультразвуковой
диагностики и применения техники
тонкоигольчатой аспирационной биопсии.
В отличие от обычной биопсии, тонкоигольчатая
аспирационная биопсия менее травматична,
не требует специальной подготовки
больного и стерильных условий. Из
получаемого аспирационного материала
готовят мазок для цитологического
исследования и клеточную суспензию для
проточной цитофлюориметрии. Недостатком
тонкоигольчатой аспирационной биопсии
является её меньшая информативность и
невозможность получения суспензии
клеток из солидных тканей для проточной
цитофлюориметрии.

Метод
двойной или тройной метки

Совершенствование
систем визуализации флюоресцентных и
ферментных меток позволило использовать
несколько помеченных разными метками
различных AT на одном препарате при
иммуногистохимическом исследовании.
Это метод двойной или тройной метки.

Этот
методический подход особенно важен при
исследовании гетерогенной по составу
ткани и позволяет выявить распределение
различных популяций клеток при
инфильтративном росте опухолей, развитии
локального иммунного ответа и т.д. При
определённых условиях одна и та же
клетка может экспрессировать несколько
Аг (коэкспрессия), выявляемых обычно на
различных клетках. В таких случаях
используют флюоресцентный микроскоп,
изображение с которого передаётся в
компьютер.

Ещё
более эффективно исследование таких
препаратов с помощью конфокальной
сканирующей лазерной микроскопии.
Монохромный источник освещения (лазер)
не даёт оптических искажений и позволяет
сканировать клетки в срезе или мазке в
одной плоскости на различной глубине.
Специальная компьютерная программа
позволяет совмещать изображения одних
и тех же участков, содержащих клетки с
различными флюорохромами, и анализировать
распределение различных меток на
клетках. При совпадении меток и наложении
их друг на друга появляется псевдоцветное
свечение жёлтого цвета.

Гибридизация
in situ

В
последнее десятилетие в патологии
активно используют гибридизационную
иммуногистохимию, или гибридизацию in
situ. Эта техника, в отличие от описанных
выше, способна продемонстрировать
распределение специфических
последовательностей ДНК или РНК в
индивидуальных клетках на срезах ткани,
в мазке, в культуре клеток, хромосомных
препаратах.

Гибридизация
in situ способна определять 20—50 копий
определённых последовательностей ДНК
или РНК в одной клетке. Таким образом,
этот метод позволяет судить о
биосинтетической активности отдельных
клеток при их прямой визуализации и
широко используется в диагностике
инфекционных заболеваний и неопластических
процессов, включая онкогены, гены-супрессоры,
ростовые факторы и факторы, регулирующие
клеточный цикл. Например, эта техника
используется для идентификации экспрессии
РНК в опухолях эндокринной системы,
негативных при иммуногистохимической
окраске. Гибридизация in situ является
также важным инструментом в мониторинге
генной терапии, поскольку позволяет
выявлять локализацию и распределение
терапевтических генов, трансфецированных
вирусными или плазмидными векторами в
клетки или органы. Недостатком гибридизации
in situ является её относительно низкая
чувствительность. Этот недостаток с
успехом компенсируется использованием
полимеразной цепной реакции.

Полимеразная
цепная реакция

Полимеразная цепная
реакция (ПЦР) — метод, в основе которого
лежит ферментное накопление специфических
ДНК-последовательностей. В ПЦР используются
олигонуклеотидные праймеры (короткие
ДНК-последовательности), которые
располагаются сбоку от цепи ДНК и тем
самым определяют интересующую область
в исследуемой ДНК. Процедура включает
повторные серии циклов, каждый из которых
состоит из шаблонной денатурации, отжига
праймера и удлинения прай-мера
термостабильной ДНК-полимеразой до
создания экспоненциального накопления
специфического фрагмента ДНК, конец
которого определяется 5′-концом праймера.
После 20 циклов количество копий возрастает
в 10⁶—10⁸ раз.
Для ПЦР, помимо ДНК, может быть в качестве
стартового материала использована РНК.
Эта процедура известна как ПЦР с обратной
транскрипцией. При помощи обратной
транскрипции происходит построение
комплементарной ДНК, которая и определяется
ПЦР. ПЦР является чрезвычайно чувствительным
методом, способным увеличивать 1—2 копии
генов до уровня, легко определяемого
гель-электрофорезом или блот-гибридизацией
по Э. Саузерну (англ. название метода —
southern blotting). Эта повышенная чувствительность
ПЦР часто способна давать ложноположительные
результаты при контаминации образцов.
Современная лабораторная техника
максимально предотвращает подобное
загрязнение. Наиболее важным правилом
ПЦР является раздельное проведение
пре- и пост-ПЦР этапов. Кроме того, каждая
ПЦР включает негативный ПЦР-контроль

В
настоящее время ПЦР получила дальнейшее
развитие в виде ПЦР в реальном времени,
способной давать количественную оценку
исследуемых нуклеиновых кислот. При
проведении ПЦР требуется разрушение
клеток и тканей для изоляции нуклеиновых
кислот и перевода их в жидкую фазу.
Следовательно, результаты ПЦР невозможно
связать с конкретным гистологическим
типом клетки, определить процент клеток,
содержащих исследуемую последовательность.

Молекулярная
техника, объединившая высокую
чувствительность ПЦР и клеточную
локализацию последовательностей,
выявляемых гибридизацией in situ, получила
название ПЦР in situ. Часто эта техника
используется для определения вирусных
или провирусных последовательностей
нуклеиновых кислот. Помимо этого, ПЦР
in situ применяют для изучения эндогенных
последовательностей ДНК, включая
перестроение клеточных генов, хромосомные
транслокации и картирование геномных
последовательностей с небольшим числом
копий в метафазных хромосомах. Однако
эта техника не находит широкого применения
из-за лёгкости получения псевдоположительного
результата и необходимости проведения
большого количества контролей, сложности
интерпретации полученных результатов
и их низкой воспроизводимости.

Микродиссекция

В
связи с вышеизложенным, был предложен
метод микродиссекции, позволяющий
вырезать отдельные идентифицированные
клетки или группы клеток с последующим
их анализом с помощью обычной ПЦР. Первые
шаги в этом направлении были сделаны
путём вырезания бритвой или соскобов
интересующих участков ткани на срезе
под микроскопом. В дальнейшем стали
использовать микроманипуляторы,
позволяющие точно выделить отдельные
скопления клеток. В обоих методах процесс
микродиссекции очень долог и во многом
зависит от мастерства оператора. В
настоящее время для точной и воспроизводимой
микродиссекции всё чаще используют
лазеры. В ряде приборов применён принцип
лазерной микропучковой микродиссекции,
когда точно сфокусированным пучком
ультрафиолетового лазера вырезают
клетки или область, защищенную
фотопигментом, предотвращающим разрушение
ДНК в УФ-свете. В других приборах
используют принцип лазерного захвата.
Этот принцип основан на селективном
прилипании выбранных клеток или
фрагментов ткани к термопластической
мембране, активированной пульсами
низкоэнергетического инфракрасного
лазера. Термопластическая мембрана,
используемая для переноса выбранных
клеток, имеет диаметр около 6 мм и
располагается на дне оптически прозрачной
крышки, которая закрывает 0,5 мл
микроцентрифужную пробирку с раствором
для экстракции ДНК или РНК. Морфология
вырезанных клеток хорошо сохраняется
и может быть документирована на всех
стадиях процедуры. Поскольку микродиссекция
с лазерным захватом не разрушает
окружающие ткани, 2—3 участка, содержащие
разнородные морфологические структуры
(нормальные, пограничные и опухолевые
клетки), могут быть взяты для анализа с
одного препарата. В настоящее время
микродиссекция с лазерным захватом
широко используется для анализа
генетических изменений ДНК, определения
потери гетерозиготности в инвазивных
опухолях.

Таким
образом, современный патолог обладает
возможностью использовать значительный
арсенал методов, начиная с рутинных и
заканчивая молекулярно-биологическими,
для диагностики цитологического и
биопсийного материалов.

Выбор
тех или иных методов обусловливается
видом материала (мазок, криостатный или
парафиновый срез), особенностями его
фиксации, гистоархитектурными
особенностями ткани и конечными целями
исследования.

Башкирский
Государственный Медицинский Университет

Реферат
на тему:

«Теория
диагноза как учение

о
распознавании болезни»

Выполнила:

интерн
Астахова Е.О.

                                                           ГЛАВА 3

                               ИССЛЕДОВАНИЕ (ВСКРЫТИЕ) ТРУПА

Содержание главы:

 Порядок назначения с/м экспертизы                                               112

 Методики и секционная техника                                                    113

 Изъятие образцов для лабораторных исследований                    122

 Документация, протокол вскрытия                                              126

 Методология формирования заключения                                     128

 Исследование трупов новорожденных младенцев                      135

 Исследование расчлененного трупа                                             155

  Исследование скелетированного трупа                                     158

 Исследование эксгумированного трупа                                      167

Некрогеохимия                                                                               169

 Отличия с/м вскрытия от патологоанатомического             173

 Дефекты секционной техники                                                    173

 Инфекционная опасность трупного материала                       175

  С/м правила вскрытия трупа были приняты Комитетом Министров Совета Европы 2 февраля 1999 г. для всех стран – участниц  СЕ с целью обеспечить единообразие в работе экспертов. Согласно этим правилам с/м вскрытие рекомендуется проводить двумя врачами, выполняющими свою работу с полной независимостью и беспристрастностью.

   Порядок назначения с/м экспертизы.

  Назначение экспертизы оформляется письменно постановлением следователя или определением суда. В этом документе д. б. отражено наименование населен пункта, в котором вынесено постановление, дата его вынесения, должность и фамилия лица, вынесшего постановление, номер уг дела, основания для назначения экспертизы со ссылкой на конкретные нормы УПК. Д. б. указано экспертное учреждение, в адрес которого вынесено постановление, вопросы, подлежащие разрешению и перечислены материалы, предоставляемые в распоряжение эксперта. Если постановление вынесено в адрес экспертного учреждения, его руководителю поручается разъяснение эксперту прав, обязанностей и ответственности. Постановление д. б. заверено личной подписью следователя или судьи. Экспертиза считается назначенной со дня вынесения соответствующего постановления или определения. Руководитель экспертного учреждения после получения постановления поручает производство экспертизы конкретному эксперту, по своему усмотрению.  

  Процессуальные и организационные основы с/м вскрытия.

С/м иссл трупа производится только по инициативе правоохранительных органов. Законом установлено, что осмотр МП, как неотложное действие, м. производить до возбуждения уг дела. В отношении вскрытия трупа такой оговорки в законе нет. Однако логика подсказывает, что возбуждать уг дела во всех сл смерти нет необходимости. Подавляющее бол смертей, случившихся даже в условиях неочевидности, после вскрытия трупа становятся совершенно ясными и не требующими вмешательства прокуратуры. Следовательно, и в возбуждении дела нет необходимости. Как обойти это противоречие, когда иссл трупа начинается до момента возбуждения дела? Компромисс сост в следующем. Общепризнанным явл два действия: экспертиза трупа и иссл трупа. По сути они ничем не отличаются. Однако иссл проводится на основании простого направления (отношения и т.п.) следователя, доставляемого в морг  вместе с трупом. Если экспертом при вскрытии обнаружены признаки, образующие состав преступления, он сообщает об этом следователю, который возбуждает уг дело и выносит постановление о назначении экспертизы. Уже состоявшееся иссл трупа автоматически (задним числом) превращается в экспертизу со всеми присущими экспертизе процессуальными свойствами. Разумеется, с точки зрения уголовно-процессуального права – это лукавство. Назначение экспертизы по закону д. предваряться обязательным ознакомлением эксперта с его правами и обязанностями, предупреждением об уг ответственности за дачу заведомо ложного заключения и т.п. Об этом противоречии хорошо известно судейскому корпусу, но на это нарушение закона все закрывают глаза, не находя возможности иного решения проблемы.

    Трупы, подлежащие с/м исследованию.

  Поводом для назначения с/м иссл трупа явл все виды насильственной смерти (убийства, с/у, несчастные сл в быту, транспорте и на производстве), а также скоропостижная (неожиданная) смерть, включая внезапную смерть младенца. Иссл подлежат погибшие при стихийных бедствиях, катастрофах природного и техногенного характера, в местах заключений или в связи с полицейскими и воен действиями. Кроме того, смерть в леч учреждениях при неустановленном DS или при подозрении на злоупотребление служебным положением медработников. Иссл подлежат все неопознанные трупы людей (включая скелетированные), а также при подозрении на пытку или при любой др форме болезненного обращения. Во всех этих случаях иссл д. б. произведено независимо от того, наступила ли смерть на МП или спустя некоторое время после происшествия (в т. ч., в леч учреждении).

  Напр, в Англии вскрытие трупа Литвиненко было проведено ч/з семь дн, в течение которых оценивался риск выполнения экспертизы. Процессуальные основы вскрытия различны в бол стран. Так, в Киргизии вскрытие трупов производится в обязательном порядке. В Японии на производство экспертизы трупа не требуется согласия родственников. В арабских странах запрещены все вскрытия кроме с/м.

  Методики и секционная техника.

  Последовательность проведения экспертизы.

  В отдельных сл, при невозможности доставки в морг, труп вскрывается в приспособленном помещении или на открытом возд рядом с местом своего обнаружения. При доставке трупа в морг осуществляется его маркировка путем привязывания к пальцам на руке и ноге кус клеенки с написанным на них порядковым регистрационным №. С разрешения следователя при вскрытии м. присутствовать иные лица, напр, врач, лечивший б-го или разл категории обучаемых лиц (медики и юристы). При оформлении заключения эксперт указывает, кто и с какой целью присутствовал на вскрытии.

  Ознакомление с обстоятельствами смерти обычно заключается в изучении соответствующего раздела направительного документа, а там, где сложилась такая практика, – и копии протокола осмотра МП. В крайнем сл, эксперт всегда располагает возможностью получить недостающую информацию со слов следователя и специалиста, производивших первоначальный осмотр. Если труп доставлен из медучреждения, одновременно с ним эксперту д. б. представлен подлинник мед карты стационарного б-го.

   Наружное иссл. трупа (внешняя экспертиза) начинается с изучения и описания одежды, несмотря на то, что эта процедура, скорее всего, уже производилась на МП. В целом ряде сл эксперт в секц комнате имеет возможность иссл одежду гораздо тщательнее, чем на месте обнаружения трупа. Особенно детально описываются загрязнения и повреждения. Каждое повреждение описывается с указ его локализации и соответствия или несоответствия с повреждениями на трупе. На одежде трупов неизвестных лиц отмечают наличие характерного рис, меток, товарных знаков и др особенностей. Нередко одежда отражает общественное и семейное положение чел, этнические и нац особенности, характер труда и быта субъекта (своеобразный «дресс-код», или манера одеваться в опр ситуации или в опр социальной гр). Комплектование предметов одежды, выполненных в едином стиле и художественно согласованных или сочетающихся м/у собой деталей, свидетельствует о следовании тенденциям моды. Молодежная мода всегда ярче («брачное оперение»). При иссл военного обмундирования необходимо указывать знаки различия и снаряжения, установленного для л. состава. Перечисляют и описывают сод карманов и др предметы, доставленные с трупом. Тщательно иссл все ювелир украшения, имеющиеся на трупе: быт золото (кольца, часы, запонки, цепочки, браслеты), жен украшения (серьги, диадемы, эмали). Если в изделии имеются драг камни (природные алмазы, рубины, изумруды, александриты и сапфиры), следует давать их подробное описание с указанием предположительного характера камня. Это же относится к природному культивированному жемчугу и янтарю. Если на зол или серебряном изделии не проставлено клеймо (проба), его описание сост в общ виде (из желт или бел металла). К ювелир изделиям, согласно законам РФ, не относятся Гос награды, знаки отличия, предметы религиозного назначения, монеты, имеющие статус платежного средства и ювелир галантерея. Важный показатель личности – опрятность. Сильно растрепанные волосы, неправильно застегнутые полы пиджака м. свидетельствовать о псих заб-нии. Перед снятием одежды иссл развитие ТО. Колонии и участки плесени на одежде и коже трупа снимают пинцетом и помещают в стерильную пробирку для опр времени их развития. Изъятию и направлению на энтомологическую экспертизу подлежат также насекомые во всех ст своего развития. После снятия одежды необходимо выполнить комплекс антропометрических иссл: измерение роста (от пяток до верхушки темени) спец раздвижным циркулем (ростомером), взвешивание тела, измерение дл стопы, окружности гр клетки, живота, плеча и бедра в ср трети. Эти показатели впоследствии м. б. использованы для опр времени наступ смерти методом мат моделирования. Указывается этническая гр и спец характеристики: рубцы, ампутации, тату, анатом особенности. Затем эксперт иссл и описывает сост трупных явлений. Разумеется, DS ценность таких иссл неизмеримо меньше, чем на МП, но в целом ряде сл и здесь м. б. получена важная информация, позволяющая отследить динамику посмертных признаков.  При наличии на трупе вшей или чесоточных клещей целесообразно произвести обработку спец средствами – педикулоцидами. После этого осматривают конъюнктивы на предмет обнаружения экхимозов и фиксируют цв кожи. Производят иссл и описание головы и лицевых отверстий, дл, плотности и распределения волос на голове (бороде), сост скелета носа, с/о рта, зубного ряда. Описывают сост альвеолярной поверхности десен отсутствующих зубов. Для осмотра вн поверхности зубов целесообразно использовать спец зеркало. При описании языка фиксируют его расположение в полости рта или прикусывание. Устанавливают характер выделений из отверстий рта, носа и ушей, наличие в полости рта крови, частиц пищ. масс, порошков, инородных предметов. Описывают сост глаз (цв радужной оболочки, вид зрачков, тургор гл яблока), сост ушей и заушных обл, наружных слух проходов, кожи лица. При иссл шеи опр подвижность, наличие или отсутствие повреждений по всей ее окружности. У гр желез опр форма, сост сосков и пигментация, а также наличие выделений из сосков при надавливании. На животе – его уровень, пигментация, наличие рубцов, вздутия, пат измен и кр (у жен – рубцов беременности и пигментацию бел линии живота). Затем приступают к изучению сост пол органов: прикрывает ли крайняя плоть пол член, имеются ли инородные тела под крайней плотью и выделения из естественных отверстий. Устанавливается наличие посторонних наложений и загрязнений на трупе. Производится детальный осмотр влаг и дев плевы (если она есть). В необходимых сл для био иссл берутся  мазки из естественных отверстий, волосы, ногти. Для конечностей комплекс иссл включает установление их формы и пат подвижности, наличие рубцов, следов инъекций, сост кистей и стоп. Производится аккуратное обмывание с последующим фото повреждений. В необходимых сл выполняются пробы на возд эмболию и пневмоторакс.

   Словесный портрет составляют при иссл трупов неустановленных лиц. Производится точное описание при помощи спец словаря форм внешних органов тела, черт и наружности. Искусство составления слов портрета, помимо теоретического обучения, требует большой наблюдательности и опыта.

  Одним из важнейших показателей физ развития явл масса тела, которая одновременно позволяет судить и о сост здоровья. Для вычисления N массы тела предложено множество формул, обычно включающих росто-весовые индексы. Так формула Бругша (модифицированная формула Брока) предполагает отнимать от роста чел коэффициент. 100 при росте от 155 до 165 см, коэфф 105 при росте 165 – 175 см и коэфф 110 при росте > 175 см. Ряд авторов предлагает коррелировать эти вычисления с окружностью гр клетки и др антропометрическими данными.

                                                                                 Табл. 18

         Примеры описания антропометрических особенностей

Форма лица	Треугольная, овальная
Лоб	Высота, ширина, наклон в профиль, контур
Брови	Длина, ширина, густота, контур, направление
Глазная щель	Положение, выпуклость, форма
Глазное яблоко	Цвет радужной оболочки, величина, аномалии
Нос	Длина, высота, основание по отношению к горизонтали
Переносица	Глубина, ширина, длина, горбинка, особенности
Губы	Высота, ширина каймы, толщина, выступание
Рот	Величина, положение (направление) углов
Подбородок	Высота, ширина, контур нижнего края, выпуклость, ямки
Ушные раковины	Величина, форма, прилегание
Противокозелок	Положение, контур
Мочка уха	Прилегание к щеке, контур, особенности, следы проколов
Окраска кожи лица	Белая, смуглая от природы, загар
Морщины	Локализация, выраженность
Волосы на голове	Цвет, густота, длина, прическа, залысины
Усы	Цвет, ширина, длина, направление, густота
Борода	Форма, густота, ухоженность
Бакенбарды	Длина, форма, цвет
Зубы	Высота, ширина, цвет, состояние эмали, дефекты
Шея	Высота, толщина, особенности
Половые органы	Индивидуальные особенности, размеры
Грудные железы	Размеры, форма, диаметр пигментированных полей

       При описании плеч отмечают их ширину и наклон.

  Пример описания формы пальцев: остроконечные (конусовидные), четырехугольные (квадратные), лопатообразные, короткие или длинные (относительно дл ладони). Опр кривизна ног (прямые, О-образные или Х-образные). Иссл характер  обрезки ногтей, их ухоженность, наличие маникюра и  педикюра. В необходимых сл изымается подногтевое содержимое. Особое внимание уделяется кистям, по мозолям на которых м. определить проф особенности.  У каратистов следствием систематических упражнений становится деформация кистей: на суставах пальцев образ характерные ороговения (обычно после 5 – 7 лет занятий). Такие мозоли выдают бывшего спортивного бойца. На кистях стрелявшего чел почти всегда обнаруживаются продукты сгорания пороха. При непрофессиональном обращении на кистях м. б. найдены следы от движущихся частей автомат оружия. Ладонные поверхности всегда явл объектом иссл на предмет выявления следов самообороны. Описываются мол железы и задн поверхность тела: шея, спина, ягодицы, бедра. Производятся крестообразные разрезы крв и сс, чтобы при повторном вскрытии их легко м. было отличить от посмертных повреждений. Описываются особенности строения ушной раковины, которые у каждого чел индивид. Поэтому при фото правого профиля всё ухо д. б. открыто.

  Антропологи создали слов портрет русских муж и жен: это светлые шатены со светлыми глазами (серыми или голубыми). Типичный украинец отличается от русского цветом кожи, волос и глаз – он смуглый брюнет с правильными чертами лица и карими глазами. Курносый нос встреч только у 7 % русских и более типичен для немцев (25 %).

В 1959 г. Хью К. Макдональд из Лос-Анджелеса предложил систему «Айденти-кит», основу которой составили 500 штрихованных рис элементов муж лиц en face. Размещенные в спец альбоме по методике словесного портрета, они позволяли составить набор характерных черт опознаваемого лица. В конце 60-х годов аналогичный «Идентификационный комплект рис.» (ИКР) появился в России. Сейчас для этой цели криминалисты используют компьютерные программы.

  Методика описания фенотипа.

Кожа: без измен; шелушащаяся; ихтиоз (роговой панцирь с глубокими трещинами); гиперкератоз (избыточное ороговение ладоней, подошв, разгибательной поверхности суставов); очаговая аплазия (овальной формы дефекты кожи диаметром около 1,5 см с отсутствием волос в теменно-затылочной обл); буллезный эпидермолиз (крупные пузыри на конечностях, сод серозную или геморрагическую жидкость); витилиго (очаговое отсутствие пигмента в эпидермисе); альбинизм (генерализованное отсутствие пигмента в коже, волосах и радужной оболочке); невус (родинка – доброкачественные разрастания клеток, сод бурый пигмент); телеангиэктазия (очаговые расширения капилляров дермы); ангиомы; липомы; фибромы; птеригиум (крыловидные складки кожи в обл крупных суставов или на шее, обусловленные нарушением крепления мышц или строения лимф сосудов); складчатая гиперплазия волос части головы (утолщенная, изборожденная кожа); эктодермальная дисплазия (гладкая, блестящая истонченная кожа, а также отсутствие или дистрофия ногтей и зубов); склеродермия (очаговые уплотнения кожи лица и н. конечностей тестообразной консистенции); жир грыжи (опухолевидные выпячивания п/к жир клетчатки).

Ногти: без измен; ломкие; расщепляющиеся на пластинки; типа час стекол; очаговая аплазия или гиперплазия; анонихия (отсутствие ногтевых пластинок); пахионихия (утолщение ногтей).

Волосы: ломкие; тонкие; алопеция (гнездовое или тотальное отсутствие волос); гипертрихоз (избыточная плотность и расширение площади роста волос на теле); гипотрихоз (уменьшение плотности роста волос); V-образный рост волос на лбу (клиновидный рост книзу по ср. линии).

П/к клетчатка (опр по толщ кожной складки на уровне реберной дуги по среднеключичной линии): избыток; недостаток; лимфоидный отек (увеличение объема стоп и голеней за счет скопления жидкости в расширенных лимф сосудах).

Строение черепа: брахицефалия (увеличение поперечного размера при относительном уменьшении продольного); долихоцефалия (череп вытянут в переднезаднем направлении); скафокефалия (череп длинный, узкий, низкий, с выступающим лбом и затылком вследствие преждевременного зарастания стреловидного шва); акроцефалия (башневидный высокий череп, образовавшийся вследствие преждевременного зарастания венечного и лямбдовидного швов); тригоноцефалия (расширение черепа в затыл и сужение в лоб части); сфеноцефалия (расширение в лоб и сужение в затыл части); клиноцефалия (седлообразное углубление в обл темени в форме трилистника); плагиоцефалия (асимметрия мозг черепа); макроцефалия (увеличение мозг черепа); микроцефалия (уменьшение мозг черепа); выступающий лоб (плоскость лба наклонена кпереди); скошенный лоб (плоскость лба наклонена кзади); низкий лоб (низкая линия роста волос); платицефалия (уплощение свода черепа); выступающий затылок (вариант долихоцефалии при котором в переднезаднем направлении вытянут не весь череп, а только затыл часть).

Ушные раковины: продольный размер (от верх края завитка до н. края мочки); поперечный размер (от козелковой точки до крайней зад точки раковины); уменьшенные; увеличенные; низко расположенные (нижн стенка наружного слух прохода ниже линии, соединяющей свободный край основания крыла носа с основанием сосцевидного отростка); оттопыренные; горизонт вытянутые; вертикально вытянутые; деформированные; сглаженный рис (уменьшение рельефа завитка и противозавитка); предушные папилломы (избыточные разрастания фрагментов ушной раковины у основания восходящей части завитка); насечки (щелевидные втяжения кожи на завитке).

Обл. глаз: гипертелоризм (увеличение межорбитного индекса); гипотелоризм (снижение межорбитного индекса); сильно развитые (утолщенные) надбровные дуги; гипоплазия надбровных дуг; синофриз (сросшиеся брови); дистихиаз (двойной ряд ресниц или необычно длинные ресницы); колобомы века (дефект в виде щели по краю века); эпикант (полулунная вертикальная складка у внутреннего края гл щели); анкилоблефарон (сращение краев век спайками); телекант (смещение внутренних углов гл щелей латерально); страбизм (косоглазие); монголоидный разрез глаз (опущены вн углы гл щелей); антимонголоидный разрез глаз (опущены наружн углы гл щелей); короткая гл щель; птоз (опущение века); микрофтальм (уменьшение размеров гл яблока); анофтальм (отсутствие гл яблока); экзофтальм (выпячивание гл яблок); меланоз склер (окрашивание склер в желтый цв); помутнение роговицы; колобомы радужки (щелевидный дефект); пятна Брушфильда (белесоватые пятна на границе наружн и ср трети радужки); гетерохромия радужки (неодинаковое окрашивание разл участков); катаракта; эпибульбарный дермоид (разрастания на поверхности гл яблока).

Нос: длина (расст м/у назионом и нижненосовой точкой); глубина (h кончика носа над плоскостью лица). Выступание кончика носа по отношению к плоскости лица, а также h переносья явл важными расово-диагностическими признаками. В гр экваториальной расы выступание носа слабое, а переносье низкое. Европеоиды и амер индейцы характеризуются сильным выступанием носа и высоким переносьем. Клювовидный нос (опущенный вниз кончик носа); мясистый (широкий, массивный) нос; уплощение крыльев носа (плоскость крыльев приближается к плоскости лица); выступающее переносье; вогнутая, выпуклая, прямая или извилистая спинка носа; открытые вверх ноздри; положение осей ноздрей (поперечное или сагиттальное); расщелина носа (продольный дефект спинки носа); колобома крыла (щель свободного края крыла носа); искривление перегородки. Носовой указатель характеризуется отношением ширины носа к его h, выраженном в процентах. Узконосость (лепториния) с показателем до 69,9 % встреч гл образом у представителей евро расы. Мезориния (70,0 – 84,9 %) характерна для монголоидов. Хамериния (85,0 – 99,9 %) присуща выходцам из экваториальных рас. При опр носового указателя на черепе за основу берется ширина грушевидного отверстия.  

Губы: высота фильтра (расст от нижненосовой точки до красной каймы в. губы); размер поперечной щели рта (расст м/у углами рта); короткая или длинная в. губа; «рыбий» рот (изогнутая линия смыкания губ с центром ниже рот щели); расщелина губы; выступающая в. губа (нависает над нижн); тонкие или толстые губы; втяжение под н. губой (глубокая борозда м/у губой и подбородком).

Челюсти: выступ в. челюсть (выдвижение в. альвеолярной дуги); недоразвитие в. челюсти (укорочение ср части лица); выступ вперед подбородок (прогения); недоразвитие н. челюсти; ретрогения (отклонение назад подбородка и альвеолярной дуги, аплазия н. челюсти); расщелина н. челюсти; диастема (щель м/у центр резцами);

Гр. клетка: широкая; узкая; воронкообразная (вдавленная); килевидная (вытянутая кпереди); широкое стояние сосков; полителия (избыточное кол-во сосков); ателия (отсутствие сосков); асимметрия гр клетки; широкий угол м/у реберными дугами.

Пол. органы: микрофаллос (резкое укорочение пол члена); фимоз (сужение крайней плоти, не допускающее обнажения головки); анорхидия (отсутствие яичек); полиорхидия (добавочное третье яичко); водянка яичка (гидроцеле); гипоплазия  влагалища.   

  Описание и фиксация повреждений.  Все повреждения (сс, крв, раны и т.п.) д. б. описаны с указанием формы, точных размеров, направления, локализации относительно анатом обл и характера краев и углов. Д. б. описаны признаки прижизненной реакции повреждений, воспалительные реакции, инородные тела в ранах, их отделяемое, признаки инфицирования. Иссл крв и п/к кр требует местного разреза кожи. Д. б. описаны признаки давних и недавних мед. вмешательств и признаки реанимационного пособия. Иссл наружных повреждений производят сначала невооруженным глазом, а затем с помощью лупы. При необходимости м. б. использован операционный микроскоп. При описании однотипных повреждений допускается их группировка по отдельным анатом обл, с указанием кол-ва повреждений. Форму повреждений обычно описывают применительно к форме геометр фигур. Для обозначения цв повреждений используют основные цв и оттенки по шкале цв. Размеры повреждений указывают только в метрической системе мер. Фото производят по правилам масштабной фото. Помимо фото делают рис на схематичных контурных изображениях. При необходимости из следов укуса берут наложения и делают смывы. На основании данных наружного иссл опр порядок вн иссл, первоначальный  объем и характер доп лаб иссл. 

Определение тактики иссл. и проведение проб на пневмоторакс и возд. эмболию.

  Внутреннее иссл (за рубежом чаще опр, как некропсия или аутопсия – от греч autopsia – наблюдение собственными глазами).

 Способ Фридриха Альберта Ценкера (модифицированный способ Карла Рокитанского) заключается в полной эвисцерации с последующим разделением комплекса на органы, которые иссл отдельно. 

Способ вскрытия по Георгию Владимировичу Шору (русский п/а, приват-доцент Санкт-Петербургской военно-мед акад, 1872 – 1948 г.), или метод полной эвисцерации, при котором вн органы извлекают единым комплексом.

 Способ Р.Вирхова основан на извлечении из полостей тела отдельно каждого органа, что сопровождается нарушением их естественной связи. Сущ и более экзотические методики, напр, метод Абрикосова, при котором органы извлекают комплексами, составляющими анатомо-физиологические системы (комплекс органов шеи и гр клетки; печень, желудок и 12-п кишка; почки, моч пузырь и пол органы; гол и спин мозг).

Техника вскрытия с обследованием органов трупа на месте (Sectio in situ) прим в воен время или при массовых катастрофах, когда в короткое время требуется произвести большое число вскрытий, выполнение которых обычными способами невозможно. Иногда этот способ прим при смерти от особо опасных карантинных инф, когда необходима особая осторожность в технике вскрытия и max снижение возможности распространения инф. Извлечение органокомплекса производится экспертом только собственноручно (без участия санитара).

Обязательному вскрытию подлежат три полости тела: гр, бр и полость черепа. Предпочтение в очередности этих иссл м. определяться тактикой вскрытия. В обычной секц практике эксперт сначала выделяет органы гр и бр полости, и пока исследует их, санитар производит распил черепа. В необходимых сл иссл позвоночный канал, придаточные полости черепа, крупные суставы.

   Вскрытие гр. и бр. полостей.

 Технические приемы секционного иссл однотипны во всем мире. Для выделения шейной части органокомплекса под лопатки трупа подкладывают спец «подголовник» h около 15 см. Срединный разрез всегда начинают от нижн части шеи исключительно из косметический соображений. Гораздо удобнее было бы начинать его от подбородка, но в этом сл он будет обезображивать шею, при выставлении тела  для прощания на похоронах. Срединный разрез начинают коротким «реберным» ножом, обходя слева пупок и достигая лобка. Отдельные виртуозы (если нож достаточно острый)  осуществляют эту процедуру в одно касание, легким взмахом руки. Однако это не более, чем гусарство, поскольку никогда нельзя исключить вздутия кишечника, петли которого в этом сл попадут в разрез и окажутся повреждены. Отсепаровка кожно-мышечного лоскута с гр клетки производится тем же ножом до уровня передних подмышечных линий. Затем аккуратно пересекается грудино-ключичное сочленение, и перерезаются с обеих сторон все ребра по их хрящ части, как можно ближе к костным фрагментам. Получившийся трапециевидный блок, включающий грудину с хрящ частями ребер (большим основанием обращенный книзу) по мере поднятия за мечевидный отросток, отделяется от клетчатки перед средостения, пока не будет выделен целиком. После этого начинается самый ответственный этап препарирования. Эксперт меняет реберный нож на бол или ср секционный, и выделяет шейную часть органокомплекса. Из верх части разреза длинный нож проводится циркулярно и кверху, пока кожа на  передних и бок поверхностях шеи не будет отделена от подлежащих тканей. Затем острие ножа в обл угла н. челюсти проводится в полость рта и таким же циркулярным разрезом пересекается диафрагма рта, до противоположного угла челюсти. В образовавшийся «рукав» вставляется лев ладонь, которая захватывает и вытягивает книзу язык, а пр рука с ножом в это время орудует вплотную к позвоночнику, отсекая шейную часть органокомплекса от мягких тканей. Процедура эта достаточно опасная, поскольку все манипуляции на шее осуществляются вслепую (на ощупь) и лезвием ножа, находящегося в пр руке, м. случайно порезать левую. Бол производственных травм, получаемых экспертами, возник именно на этом этапе вскрытия. В то же время, в отличие от пат/ан вскрытия, извлечение органокомплекса в с/м никогда не передоверяется санитарам. Дело в том, что эта, казалось бы, чисто техническая процедура, на самом деле сод важные элементы DS. Лев рука не просто лежит на корне языка. В этот же момент эксперт погружает ср палец в просвет гортани, проверяя, нет ли там инородного тела. Если такое инородное тело, фиксированное м/у голос связками, случайно выпадет в момент грубого извлечения органокомплекса, вы уже никогда не сможете точно установить причину смерти этого чел. Если язык будет перерезан не у самого кончика, вы не сможете найти в нем рубцовых измен (последствий судорожных припадков). Если при неаккуратном извлечении окажется сломана п/я кость или щит хрящ, вы обремените себя массой хлопот, доказывая, что это не прижизненное повреждение, образовавшееся в момент сдавлении шеи. После этого длинным ножом с обеих сторон пересекается диафрагма. Для этого нужно листки диафрагмы пропустить м/у ср и указ пальцами лев руки, одновременно вытягивая в противоположную сторону половину органокомплекса. Циркулярный разрез выполняется до позвоночника, а потом процедура повторяется с др стороны (встречный разрез). При этом нужно не повредить аорту и н. полую vi (ну, и собственные пальцы, разумеется). Теперь нужно перерезать нижн часть органокомплекса (пр кишку) кзади от моч пузыря. Удерживая лев рукой органокомплекс за шейную часть, его м. целиком извлечь из трупа. Перед извлечением органокомплекса органы необходимо осмотреть на месте, отмечая правильность их расположения, пороки развития, ст заполнения легкими плевр полостей. Отмечают h стояния диафрагмы, наличие спаек в плевр и бр полостях, сост пристеночной плевры и брюшины, брыжейки, лимф узлов, обл солнечного сплетения. Описывают уровень вздутия или спадания желудка и петель кишечника. При подозрении на отрав накладывают лигатуры на пищевод, желудок и кишечник. В отношении момента взятия мочи сущ разные мнения. Часть экспертов вскрытие моч пузыря и взятие образца его содержимого «на алк» предпочитает делать до полного извлечения органокомплекса. В этом есть свой резон: при пересечении пр кишки пузырь м. б. случайно поврежден и моча смешается с кровью. Однако автор предпочитает вскрывать пузырь на заключительном этапе. Если в процессе иссл обнаружится, что необходимо бол кол-во мочи для общ хим анализа (а пузырь уже был вскрыт преждевременно), нехватку нечем будет восполнить. После извлечения органокомплекса иссл сост костей гр клетки, позвоночный столб и кости таза, а необходимых случаях выполняя DS разрезы или Rg снимки. При подозрении на пол преступления пол органы д. б. удалены единым блоком вместе с пр кишкой, задним проходом и наружными пол органами.

Все органы измеряют и иссл с поверхности и на разрезах. Отмечают их консистенцию, выраженность анатом структуры, цв, кровенаполнение, специфический запах. Пищевод: сост просвета, с/о. Верхние дых пути: сост с/о, цв, содержимое просветов. Плевр полости: содержимое, спайки, цв, блеск. В обязательном порядке взвешивают cor и гол мозг. Остальные органы (легкие, печень, почки, lien) – по необходимости, при наличии в них патолог измен. В полых органах опр характер и объем содержимого. Разрезают магистральные артерии шеи. Отмечают наличие патологической извитости, сдавление остеофитами, надрывы вн оболочки vas. Осматривают мягкие ткани и сосудисто-нервные пучки шеи для исключения кр. Иссл язык, миндалины, гортань, глотку, щит и паращитовидную железы, лимф узлы. Проверяют целость п/я кости и хрящей гортани. Иссл органов гр полости включает осмотр перед и заднего средостения, зобной железы, пищевода, бронхов, легких, cor, аорты и н. полой vi. Обращают внимание на консистенцию ткани легких, цв ее с поверхности и на разрезе, ст воздушности и кровенаполнения лег ткани, характер жидкости, стекающей с ее поверхности (свободно или при надавливании). Описывают паратрахеальные и бронхиальные лимф узлы, наличие и характер очаговых измен в лег ткани. Дых пути вскрывают до мелких разветвлений бронхов, указывая наличие или отсутствие в них сод, а также цв и кровенаполнение с/о. Рекомендуемый нами метод вскрытия cor подробно описан в разделе СС патологии. При иссл желудка отмечают его форму, кол-во и вид сод (цв, запах, консистенция, размеры и характер имеющихся частиц пищи). Сост с/о (цв, выраженность складчатости, наличие кр, язв, рубцов, новообразований). Кишечник вскрывают на всем протяжении, описывая характер и кол-во сод его разл. отделов. Измеряют расст от начала тонкой кишки до места обнаружения в ней частичек пищи, аналогичных находящимся в желудке. Описывают сост с/о и вид червеобразного отростка. При необходимости сод кишки и желудка берут для хим иссл. Отмечают вид и кол-во сод ж. пузыря, сост его с/о и проходимость протоков. При иссл почек описывают характер поверхности после снятия капсулы, выраженность коркового, мозг и промежуточного слоев. Сост с/о лоханок. Опр проходимость мочеточников на всем протяжении и сост с/о. Измеряют кол-во мочи, ее цв и прозрачность, вид и цв с/о, наличие конкрементов. У жен описывают сост влаг и его сводов, форму матки, ее шейки и наружн зева, опр размеры и консистенцию матки. Указывают на наличие слизистой пробки, раскрытие шейки (с обозначением ст раскрытия), характер выделений и повреждений. Иссл сост слизистого и mus слоев матки, а также труб, яичников, околоматочной клетчатки с vas, посторонней жидкости в матке. У муж иссл предстательную железу (консистенцию, вид ткани, ст наполнения секретом семенных пузырьков). Отмечают особенности ткани яичек, для чего их предварительно извлекают ч/з пах канал. Иссл костей таза начинают с осмотра крестцово-подвздошных сочленений (наличие крови в их просвете). Осматривают бок массы крестца, крылья подвздошных костей и переднего полукольца таза, предварительно очистив их от мягких тканей. При наличии повреждений выпиливают кости переднего полукольца соответственно наружным концам верхних ветвей лобковых костей.  Мышцы спины вскрывают при подозрении на повреждения.    

   Вскрытие полости черепа. Перед вскрытием черепа д. б. очищена надкостница для установления или исключения переломов. Процедура иссл д. позволить осмотреть и описать скальп, височные mus, наружную и вн поверхность костей черепа. Регистрируют толщ, сост черепных швов, оболочек мозга, цереброспинальной жидкости, стенок и содержимого артерий и пазух мозга.

Рис. 121 Распил свода черепа Описывают ст. напряжения и цв ТМО, сращение ее с костями. Отмечают симметричность полушарий, ст. выраженности рельефа борозд и извилин, отсутствие или наличие полос от давления краем серповидного отростка, намета мозжечка и бол затыл. отверстия.

Рис. 122 Вскрытие ТМО

Описывают сост соединения черепа с позвоночником, на костях черепа указывают не только повреждения, но и отсутствие таковых. На поперечных или продольных разрезах мозга (в зависимости от избранного экспертом метода) отмечают выраженность общ рис строения мозг ткани и ее анатом структур, в особенности в стволовом отделе, а также ст ее влажности и кровенаполнения. Рассечение мозга производят увлажненным мозг ножом (обычно горизонт разрезами, по Флексигу). Описывают сод желудочков, сост эпендимы и сплетений. Опр, не расширены ли желудочки мозга. При наличии САК тщательно иссл vas мозга на предмет обнаружения аневризмы. Измеряют гипофиз, описывают рис и цв его ткани на разрезе. При обнаружении внутричерепных кр, очагов размягчения, ушибов мозга и опухолей указывают их точную локализацию в пределах полушария, доли и ее поверхности, размеры, массу, вид и форму с поверхности и на разрезе, а также сост мозга по периферии очага. При наличии подозрения на повреждение мозга рекомендуется его предварительная фиксация, особенно при необходимости детализации повреждений или в сл гнил. процессов в мозге. Кости основания черепа иссл после полного удаления ТМО. Всегда иссл полости ср уха, при необходимости – нос пазухи. В необходимых сл иссл мягкие ткани лица, кости лиц скелета с использованием приемлемой косметической техники. Распиливать кости черепа необходимо полностью, не допуская насильственного разъединения свода и основания при неполном распиле ручной и эл пилой.

                                                                             Табл. 19

                               Вес мозга некоторых известных людей.

Фамилия, имя	Национальность	Профессия	Год смерти	Вес мозга в граммах
Джордж Байрон	Англичанин	Поэт	1824	2238
Оливер Кромвель	Англичанин	Мятежник	1658	2300
Иван Тургенев	Русский	Писатель	1883	2012
Отто фон Бисмарк	Немец	Канцлер	1898	1800
Иммануил Кант	Немец	Философ	1804	1650
Лев Ландау	Еврей	Физик	1968	1580
Андрей Сахаров	Еврей	Физик	1989	1440
Герман Гельмгольц	Немец	Физик	1894	1420
Ульянов – Ленин	Не установлено	Большевик	1924	1340
Альберт Эйнштейн	Еврей	Ученый	1955	1230
Анатоль Франс	Француз	Поэт	1924	1017
Рис. 123     Вскрытие мозга по методу Флексига.	Рис. 124    Вскрытие мозга по методу Фишера.
Рис. 125      Вскрытие мозга по методу Питре.	Рис. 126    Вскрытие мозга по методу Науменко.

Иссл. спинномозгового канала.

   В случае транспортной травмы, падении с h, а также подозрений на наличие повреждений в обл спины, производят разрезы мягких тканей зад поверхности тела от затыл бугра до крестца по линии остистых отростков и далее ч/з ягодицы по зад поверхности бедер и голеней. Затем производится послойное препарирование  мышц для обнаружения повреждений. После распила дуг позвонков и вскрытия спинномозгового канала осматривают ТМО, а затем вскрывают ее ножницами снизу вверх, начиная от ср поясничных и до первых шейн позвонков. Раздвинув в стороны края ТМО, осматривают на месте спин мозг. Последовательно перерезая у ТМО нервные корешки (начиная снизу), одновременно приподнимают пинцетом спин мозг, держа его за «конский хвост». Если мозг при этом упруго сгибается, значит, он не имеет повреждений. Если он сгибается под остр углом, значит в этом месте расположено размягчение мозга. Выделенный спин мозг во мн местах рассекается поперечно очень остр и тонким ножом. При иссл позвоночного канала обращают внимание на наличие в нем жидкости или крови и сост твердой оболочки спин мозга. Спин мозг извлекают вместе с ТМО, описывают вид оболочек и сост мозг ткани на последовательных поперечных разрезах. Осматривают позвонки, и межпозвонковые диски со стороны позвоночного канала. Иссл обл атланто-окципитального сочленения для обнаружения кр, разрывов связок, переломов, вывихов.

  Вскрытие спинномозгового канала производится легче, если сам труп еще не вскрыт. При этом вн органы создают хорошую подпору для распиливания позвонковых дуг.   

    Изъятие образцов для лабораторных иссл.

  Все допущенные экспертом DS повреждения и взятие объектов д. б. зарегистрированы. Все материалы, изъятые для лаб иссл, д. б. промаркированы и  упакованы так, чтобы воспрепятствовать их дальнейшим измен. Кол-во и характер изымаемых объектов, а также необходимые виды их иссл опр эксперт, исходя из особенностей конкретного сл. Так, мазки-отпечатки из дых путей, легких и гол мозга для бак и вирусологического иссл берутся в сл скоропостижной смерти детей и в соответствующих сл – у взрослых. Взятие таких объектов следует производить в первые 24 часа после наступ смерти. Для взятия материала используют стерильные инструменты, предметные стекла и посуду. После срединного разреза и отделения кожно-мышечного лоскута, поверхность грудины протирают этанолом и прижигают раскаленным шпателем. Рассекают грудину и перикард. Вновь прижигают шпателем перед поверхность пр желудочка и в его полость вводят конец стерильной пипетки или иглы, набирая не < 5 мл крови. Если в полости cor кровь свернулась, ее берут (с соблюдением тех же условий) из полой, бедренной или яремной вен. Взятие кус вн органов производят после прижигания их поверхности раскаленным шпателем. Кус легких вырезают из прикорневой обл и из середины каждой доли, избегая гипостатических участков. Желчный пузырь берут целиком с содержимым, после наложения лигатур. Кус печени вырезают из каждой доли. Для иссл сод кишечника берут 2 – 3 отрезка тонк кишки дл по 20 см, предварительно наложив на них двойные лигатуры. Кус мозга следует вырезать до извлечения мозга из полости черепа, предварительно прижигая ТМО и поверхность мозга. Кровь, части вн органов, мазки-отпечатки органов для микробиолог иссл – при подозрении на смерть от инф заб-ний или бактериальных пищ отрав. При разл инф заб-ниях следует изымать опр набор объектов. При диссеминированных микозах – гной, кусочки тканей в обл поражения и вн органы. При бешенстве – аммонов рог и продолговатый мозг. При бруцеллезе – кус lien, мол желез, гной и экссудат. При бр тифе – кровь, желчь, лимф узлы кишечника и кишечн сод При лептоспирозах – спинномозговую жидкость и мочу. При гриппе и др вирусных инф – кус трахеи, крупных бронхов, легких и мазки-отпечатки с поверхности с/о дых путей. При дизентерии – сод нижн отделов толст кишки, мезентериальные железы, кровь, мочу, печень и lien. При дифтерии – пленки и отделяемое с пораженных участков с/о. При менингококковых инф – спинномозговую жидкость, мозг оболочки, слизь из зева, тканевую жидкость и гной. При оспе – кус кожи с элементами сыпи, чешуйки и корочки. При полиомиелите – продолговатый и спин мозг, сод толст кишки и кровь. Жидкость из пазухи основной кости, невскрытая почка или костн мозг (бедренной или плеч кости) – для иссл на di планктон, при утоплении (альгологический анализ). Посуду, предназначенную для взятия образцов, предварительно механически очищают, обрабатывают хромовой смесью (насыщенным р-ром двухромовокислого калия в серной к-те), ополаскивают дист водой и высушивают. Подготовленную посуду хранят в условиях, не допускающих контакта с водопровод водой и пылью. Изъятие образцов производится сменными инструментами из отдельного набора. Почка изымается в капсуле с перевязанной vas ножкой. Кровь (не менее 100 мл) берут из лев половины cor. При отсутствии крови используют промывные воды полости cor. Для альгологического анализа м. б. также изъяты бедренная или плеч кость с костным мозгом, скелетная mus в неповрежденной фасции, lien с неповрежденной капсулой, в-во гол или спин мозга и mus cor. Кроме того, иссл ткань легкого (подплевральная пластинка толщ 1 см и массой не < 100 г) и образцы воды (2 – 3 л) из разных мест водоема, в отдельных емкостях. Консервация объектов не рекомендуется. Секц нож, которым произведено рассечение кожи, уже не м. б. использован для взятия образцов. Кус матки, труб, яичников и vas околоматочной клетчатки (для гистолог иссл), а сод полости и часть стенки матки (для хим иссл) – при подозрении на аборт. В этом же сл берут тампоны и мазки выделений из влаг и мол желез для цитологического иссл, а при аборте, осложненном сепсисом – материал для бактериолог. иссл. Цитологическое иссл проводится также для опр пол принадлежности объектов без явных признаков анатом пола, в сл насильственного мужеложства и для установления бывшей беременности и родов. Для DS генетического пола иссл мазки-отпечатки из разных участков сохранившихся тканей и органов трупа, мазки крови и волосы с влагалищными оболочками. Предметные стекла, предназначенные для изготовления мазков-отпечатков, предварительно обрабатывают хромпиком в течение 6 – 8 час, промывают в проточной воде и хранят в смеси Никифорова (96 % этанол и этиловый эфир, пополам), а перед использованием тщательно протирают. Для приготовления мазков крови ее каплю наносят на один из краев предметного стекла и быстрым равномерным движением края др шлифованного стекла под углом 45^о к поверхности изготавливают мазок. Для подтверждения факта пол сношения делают мазки-отпечатки и смывы с пол члена. Отпечатки получают путем прижатия предметных стекол к разл участкам головки и тела пол члена. После этого кусочком марли, слегка увлажненным дист водой, обтирают все части пол члена, за исключением отверстия мочеиспускательного канала. Тампон высушивают на возд при комнат t^o и упаковывают в бумагу. Подногтевое сод берут путем срезания ножницами свободных концевых участков пластин с каждого пальца и переносят их в отдельные для пр и лев руки пакеты. После срезания ногтей, кус стерильной марли, увлажненным дист водой, протирают подногтевое пространство каждого пальца и направляют тампон в лаб. Эту манипуляцию выполняют до иссл трупа, поскольку в процессе вскрытия ногти м. оказаться загрязнены кровью. Для иссл морфологического состава секрета мол желез каплю их сод наносят на предметное стекло и изготавливают мазок. Кровь и моча для хим иссл берутся во всех сл, за исключением сл смерти лиц, > 36 час находившихся в стационаре, при заведомой невозможности в течение этого периода употребления алк. Органы и ткани трупа для опр наличия и количеств сод отрав в-в берут при подозрении на отрав с учетом природы предполагаемого яда, путей его введения и распределения в организме, а также путей и скорости выведения, длительности интоксикации и леч мероприятий. В ряде сл целесообразно хим иссл рвотных масс, первой порции промывных вод, остатков лекарств и хим в-в, пищи и напитков. В стандартный набор образцов для хим иссл входят сл объекты: сод желудка, 1/3 печени, желчь, одна почка, 200 мл крови и вся моча. Каждый орган помещают в отдельную стеклянную банку, которую герметически закрывают. При подозрении на введение яда ч/з влаг, для хим иссл изымаются влаг и матка. При инъекционном отрав необходимо иссл участка кожи и mus из зоны инъекции. При ингаляционном отрав иссл легкое из наиболее полнокровных участков и гол мозг (по 300 г). При невозможности изъятия крови и мочи их заменой служит mus ткань (не < 100 г). Отрав летучими хлорорганическими в-вами требует доп  иссл сальника. В случае отрав к-тами и едкими щелочами необходимо иссл глотку, трахею, пищевод и стенки желудка, имеющие следы действия яда. При отрав гликозидами необходимо иссл печень с невскрытым ж. пузырем и ткань из места инъекции, законсервированную этанолом (из-за быстрого разложения гликозидов). Отрав солями ртути доказывается обнаружением яда в волосах, ногтях, печени и почке. При отрав фосфорорганическими соединениями производят иссл крови для опр активности холинестеразы. Хр отрав соединениями свинца, таллия, мышьяка DS после их обнаружения в плоских костях, волосах, ногтях, печени и почке. При отрав яд растениями и грибами иссл непереваренные кус из желудка и кишечн, а также рвот массы и промывные воды. Изымаемые органы нельзя обмывать водой и допускать их контакт с хим в-вами. При иссл эксгумир трупа на анализ направляют землю, взятую из шести мест (над и под гробом, вблизи его бок поверхностей, в гол и ножном концах, по 500 г), а также кус одежды, обивки гроба, подстилки и нижн доски. Обязательному изъятию подлежат все объекты, которые м. б. использованы в качестве вещ доказательств по уг делу. Кровь для опр антигенной принадлежности берут при насильственной смерти, сопровождавшейся кровотечением, а также при любом убийстве или подозрении на него, при пол преступлениях и при иссл трупов неизвестных лиц. Кровь в биолог отд направляют в жидком виде (3 – 5 мл) или в виде пятна на стерильном бинте, который складывают в неск слоев и пропитывают образцом из пипетки до формирования пятна диаметром 5 – 6 см. Затем бинт высушивают на листе бумаги при комнат t^o без прим нагревательных приборов и в отсутствии прямого воздействия солнечных лучей. Желчь или моча для опр категории выделительства, а также ногти с подногтевым сод берутся при убийстве или пол преступлениях. При отсутствии желчи иссл категории выделительства м. б. произведено в перикардиальной жидкости. Если предполагается длительная транспортировка образцов, их выливают на чистую марлю и высушивают. Тампоны и мазки сод влаг берутся для опр sp, изучения морфолог особенностей влагалищного эпителия при пол преступлениях. При подозрении на совершение пол акта в извращенной форме берут тампоны и мазки со с/о рта и пр кишки у трупов обоего пола. В таких же сл берут смывы на тампонах с кожи в окружности пол органов и заднепроходного отверстия. Сод влаг, взятое марлевым тампоном, наносят равномерным тонким слоем на шесть обезжиренных предметных стекол, складывая из попарно (мазок к мазку) с плотной прокладкой (спички и т.п.). Одновременно для контрольного иссл в отдельном пакете направляют чистый тампон. Волосы с головы (лоб, височная, затыл и теменная обл) и лобка для сравнительного иссл берут при убийствах, пол преступлениях, транспортных травмах и при иссл трупов неизвестных лиц. Волосы с головы, либо ногти или бол коренной зуб в. челюсти (без болезненных измен), либо фрагмент трубчатой кости с костн мозгом, либо mus ткань, изымаются для опр группоспецифических антигенов при иссл. гнил. измененных, mum, расчлененных и скелетированных трупов неизвестных лиц. Волосы изымают вместе с луковицами и влагалищными оболочками, выдергивая их пальцами по 15 – 20 шт. Ногти берут вместе с ростковым слоем с двух пальцев каждой кисти. Кожа, части хрящей, кости с повреждениями, паренхим органы с ран каналом изымаются для медико-криминалистического иссл при смерти от мех повреждений. Кости и их фрагменты изымаются у расчлененных, скелетированных и неопознанных сгоревших трупов для опр видовой и пол принадлежности, а также установления роста и возр умершего. Для этого изымают 2 – 3 фрагмента костей, имеющих губчатое мозг в-во. При необходимости у неопознанного трупа отделяется голова (для фотосовмещения) и кисти рук (для дактилоскопирования, при невозможности выполнения этого действия из-за mum). Для гистолог иссл кусочки органов вырезаются остр ножом (но не ножницами), во избежание размятия тканей. Нельзя скоблить поверхность кус, особенно серозную и с/о. Рыхлые легко распадающиеся массы берут на нож, не пользуясь пинцетом, и погружают в фиксирующую жидкость в марлевом мешочке. Кус вырезают толщ 0,5 – 1 см (более толстые плохо фиксируются в глубине ткани). Размер кус выбирается с таким расчетом, чтобы получаемый срез поместился под стандартное покровное стекло (обычно 1,5х2 см). Кус сразу же помещают в фиксирующую жидкость. При взятии кус разрезы следует производить так, чтобы в них как м. полнее отобразилась структура всего органа. Напр, в почке д. б. видно и корковое, и мозг в-во, в очаге pn – центр. и периферический участки. Место повреждения следует изымать вместе с прилежащими здоровыми тканями. Вырезанные кус помещают в 10 – 15 % р-р формалина. Объем фиксирующей жидкости д. превышать объем кус не < чем в 10 раз. Чтобы кус не прилипали ко дну, в банку м. положить небольшой слой ваты. Всплывающие кус во избежание подсыхания, также накрывают слоем ваты, а р-р периодически взбалтывают. Opt фиксация происходит при комнат t^o в течение 1 – 2 сут. Ч/з сутки р-р целесообразно поменять. Не следует пользоваться р-ром с белым осадком. Для некоторых методик окраски (напр, на гликоген) кус фиксируют в 96 % этаноле, а на нерв ткань – в нейтральном формалине. Оставшийся после вырезки материал хранится в архиве в течение одного год (в свежем формалине, в герметичной упаковке). Изъятие препаратов кожи для медико-криминалистического иссл производится вместе с окруж рану неповрежденной кожей, шириной не < 2 см, фиксируя препарат на картонной подложке. Для обнаружения в обл раны инородных включений, после иссечения препарата кожи, тщательно удаляют всю п/к клетчатку, пользуясь хромированными инструментами с ненарушенной поверхностью покрытия. Аналогичным путем, в качестве контроля, иссекают препарат кожи вне обл повреждения из симметричных обл тела. Для лаб иссл поврежденной кости, ее либо изымают целиком, либо выпиливают фрагмент, отступая не < 5 см от края повреждения. Объекты для спектр иссл изымают хромированными инструментами, предварительно обработанными этанолом. Золу в месте сожжения трупа берут деревянной или пластмассовой лопаткой (не < 50 г в каждой пробе), одновременно направляя на спектр иссл не < 100 г топлива, использованного при сжигании. Для упаковки посылок с объектами нельзя использовать тару из-под хим реактивов, фотоматериалов и металлических предметов.

  Туалет трупа. По завершении вскрытия в гр и бр полости вновь помещаются извлеченные вн органы, прикрываются грудиной и кожа зашивается скорняжным швом. В полость черепа, на место извлеченного мозга помещается ветошь во избежание сдвигания крышки черепа. Труп одевают в соответствии с пожеланиями родственников.

            Лит-ра:

1. Хазанов А.Т. Руководство по секц. курсу. М., 1984.
2. Головин Д.И. Техника вскрытия трупов методом полной эвисцерации. Л., 1981.
3. Авдеев М.И. С/мэ трупа. М., 1976.
4. Сундуков В.А. Секц. техника в практике с/мэ трупа. Астрахань, 1996.
5. Покровский М. Руководство по вскрытию трупов. Томск, 1910.
6. Johannes Orth. П/а диагностика и руководство к вскрытию трупов. СПб., 1896.
7. Шор Г.В. О смерти человека (введение в танатологию). СПб., 1925.    

  Документация. Протокол вскрытия.

Мед свидетельство о смерти (Death Certificate) заполняют в день окончания иссл трупа. Если для установления причины смерти необходимо проведение лаб иссл, то выдают предварительное св-во о смерти. После получения результатов доп иссл или др необходимых сведений, взамен предварительного св-ва эксперт сост новое св-во о смерти, которое направляет в ЗАГС.

  При выявлении в процессе экспертизы трупа грубых дефектов DS и леч эксперт д. письменно известить об этом местный орган здравоохранения.

  Заключение по рез вскрытия трупа д. б. полным, детальным, всесторонним и объективным. Заключение д. б. изложено доступным языком для лиц, не имеющих мед образования, легко читаемым, написанным в логической последовательности и иметь печатную копию даже при электронном хранении его содержания. Вводная часть (юридическое предисловие) имеет порядковый №, паспортные данные умершего, дату и место вскрытия, ФИО и квалификацию с/мэ. Здесь же указывается название правоохранительного органа, ФИО и должность лица, назначившего экспертизу. Далее следует раздел с описание обстоятельств смерти, известных из направительного документа и перечень вопросов, поставленных на разрешение эксперта. Сам протокол вскрытия сод описание наружного иссл, повреждений, имеющихся на трупе, описание вн иссл и рез лаб анализов (хим, гистолог и др). В России и странах СНГ протокол принято завершать составлением с/м DS, в котором систематизируются все обнаруженные измен. Только потом следует заключение или выводы, сод ответы на все поставленные следователем вопросы (причина смерти в формулировках, рекомендованных МКБ, механизм образ повреждений и т.п.). От момента завершения вскрытия до окончательного оформления выводов м. пройти значительный срок, исчисляемый иногда неск нед. Это время необходимо для того, чтобы выполнить все лаб иссл и обстоятельно и вдумчиво разобраться в построении выводов. Следует иметь в виду, что каждая экспертиза, по сути, явл самостоятельным научным иссл, которое нельзя производить поспешно, пользуясь только стандартными приемами. Нередко в процессе подготовки заключения возник необходимость ознакомиться с лит-рой, просмотреть архивный материал, получить советы или консультации коллег. 

  Построение DS. Для того чтобы быть сопоставимыми, пат/ан и клин DS д. б. построены по единому принципу. Формулируя DS, эксперт стоит образ, точность которого зависит от его логики (разумности), умения связать DS значение симптомов и сделать заключение о сущности б-ни и причине смерти. При этом имеется в виду не та причина смерти, которая сплошь и рядом фигурирует в историях б-ни и отражает только терминальный период умирания (остановка дых, отек легких и т.п.), а настоящий (фактический) DS, отражающий весь патогенез. Напр, преобладание гипоксии или интоксикации при распространенной pn и т.д. Д. б. четко выделено основное заб-ние, его осложнения и сопутствующая патология. В качестве основного заб-ния д. фигурировать только опр нозологическая ед. DS нельзя подменять простым перечислением симптомов или синдромов б-ни. По бол счету необходимо критически подходить к МКБ (международной классификации б-ней), которая как раз и отождествляет нозологические ед с симптомами. Нельзя ставить знак равенства м/у основным заб-нием и причиной смерти. Непосредственной причиной смерти следует считать важнейшее осложнение основного заб-ния, которое либо само, либо ч/з связанные с ним процессы, и провело к летальному исходу. Нередко их DS не < важна, чем основного заб-ния. Из этого следует, что «осложнения» д. б. второй рубрикой DS, следующей за основным заб-нием и находиться в прямой патогенетической связи с основным заб-нием. Третья рубрика – сопутствующие заб-ния включает б-ни, не связанные непосредственно с основным заб-нием и не оказавшими влияния на его развитие и течение. Конкурирующими наз заб-ния, каждое из которых в отдельности м. б. причиной смерти. Сочетанными наз заб-ния, каждое из которых практически не смертельно, но, развиваясь одновременно, эти заб-ния м. вызвать смерть. Фоновыми наз такие заб-ния, которые имели существенное неблагоприятное значение в патогенезе основного заб-ния или способствовали развитию смерт осложнений. В отличие от экспертного заключения, DS в мед св-ве о смерти пишется иначе. На первом месте стоит непосредственная причина смерти, а не вид смерти, поскольку мед св-во служит основным источником статистики причин смерти в соответствии с МКБ. В случае конкретной экспертизы от перемены мест слагаемых сумма не меняется. Однако для медико-социального понимания распространенности того или иного заб-ния в целом, правильная расстановка DS играет важную роль. Наглядной иллюстрацией этому явл анализ значения артериальной гипертензии в структуре DS. Известно, что наиболее частыми сопутствующими заб-ниями при артериальной гипертензии явл ИБС, сахар диабет, ожирение и хр бронхит. В то же время, артериальная гипертензия явл фоновым заб-нием у бол пациентов с ИМ и остр нарушением мозг кровообращения. При постановке на первое место DS ИБС или ишемического инсульта в некоторых регионах реальное распространение гипертонии оказывается заниженным в неск раз. Классиф видов танатогенеза производится по органу или системе, измен которого сделали дальнейшее продолжение жизни невозможным, т.е. предопределили летальный исход. Это орган, реже система организма, функция которого снизилась до критического уровня раньше всех. Основные варианты танатогенеза включают мозговой, сердечный, легочный, печеночный, почечный, коагулопатический и эпинефральный. Ведущим звеном механизма умирания м. стать также недостаточная или избыточная функция любого эндокринного органа, кроме пол желез. Если имеет место сочетание неск подобных поражений, говорят о комбинированном танатогенезе.

            Лит-ра:

1. Автандилов Г.Г. Основ. требования к составлению п/а диагноза и оформлению св-ва о смерти. М., 1988.
2. Погорелова Э.И. О совершенствовании учетных документов по статистике смертности. М., 2007.

  Методология формирование заключения.

  Протокол любого экспертного заключения, безусловно, д. отвечать стандартам, определяющим правила взаимодействия его функциональных блоков при передаче данных. В общем виде промежуточные и конечные элементы такой системы требуют унифицированного описания синтаксиса сообщения, имен элементов конкретных данных, а также операций управления и состояния. Гл характеристиками протокола явл полнота, непротиворечивость и способность достигать поставленной цели при появлении помех (живучесть). Официально принятые в наст время de jure стандарты экспертных заключений и стандарты de facto, не оформленные в виде документа, но применяемые на практике, не отвечают научным требованиям. Унификация, фактически, затрагивает только реквизиты, отображающие внешние признаки – форму, размер, элементы оформления и авторство, подтверждающее достоверность происхождения, и далеко не всегда позволяющее однозначно идентифицировать сод в протоколе информацию. Собственник же данной документарной информации никак не влияет на его содержание и судьбу. М/у тем, экспертная документация, по сути представляющая собой информационную услугу, оформленную в виде товара, ориентирована для нужд важнейших институтов, регулирующих общественные связи и безопасность соц системы. По отношению к экспертным заключениям не прим современные законы и методы накопления, обобщения, систематизации и обработки информации, которые м. бы преобразовывать сообщения о частных сл в информацию о наличии некоторого события более высокого уровня. Хаотическое распределение информационных ресурсов обусловливает нарастание энтропии (вн неупорядоченности всей информационной системы).

  Первым требованием к протоколу д. стать абсолютная адекватность информации (уровень соответствия образа реальному объекту), max снижающая ст неопределенности и неполноту знаний о предметах и событиях, и повышающая качество и ст пригодности информации для достижения целей, стоящих перед конечным пользователем. Достоверность информации достигается сопоставлением данных, полученных из разл источников, своевременным вскрытием дезинформации, исключением искаженной информации. Здесь одним из важнейших элементов явл данные специализированной измерительной техники о значениях физ величин и погрешностях измерений. Измерения м. б. однократные и многократные, статические и динамические, а по выраженности результата – абсолютные и относительные. Напр, однократное измерение t^o в каком-либо участке тела, практически никогда не позволяет точно опр время наступления смерти. Opt следует признать совместные измерения двух или неск неоднородных величин для опр зависимости м/у ними. Напр, иссл ТП должно, безусловно, сопровождаться измерением t^o, опр сост ТО и т.п. Только перекрестное сопоставление полученных рез позволяет дать правильную оценку эффекту рассеяния рез измерений (явлений несовпадения рез измерений, обусловленное проявлением случайных причин и носящее вероятностный характер), а также флуктуациям – случайным отклонениям физ величин от ср значений, вызванным, напр, тепловым движением частиц системы или теоретически возможным пределом чувствительности прибора.

  В тексте протокола, помимо сведений, полученных путем измерения, набл и арифметических операций, д. б. отчетливо видны структурированные знания, отражающие опыт эксперта, его понимание текущих ситуаций и способов описания объектов, а также обеспечивающие независимую интерпретацию и возможность полноценного анализа при повторной экспертизе. Актуализация данных в тексте экспертизы м. б. реализована только посредством операций добавления, исключения и редактирования компьютерных записей с приданием этим записям завершенного смыслового значения.

  Приступая к выполнению любой работы, эксперт, прежде всего, д. ясно представлять ее идеальную цель, то есть мысленно предвосхищать рез своей деятельности и пути его достижения с помощью опр средств. Т. о., целеполагание, сост в целеформировании и целереализации, явл главным смыслообразующим содержанием любой экспертной практики. Вторым необходимым условием, предшествующим иссл, явл оценка индивид набора установок (готовности эксперта действовать тем или иным образом), формирующейся на основе прошлого опыта и обеспечивающей целенаправленный характер деятельности в меняющихся условиях. Ахиллесовой пятой мн экспертов остаются как мед верования (убеждения и поведенческие установки, касающиеся причин и условий б-ней), так и предубеждения – установки, препятствующие адекватному восприятию объекта вследствие некритического принятия информации, сопряженного с искажающим описанием объекта. К ним примыкают и предрассудки – устойчивые предубеждения по поводу какого-либо аспекта реальности объекта. Все вместе эти факторы формируют психологику – мышление, ориентированное не на то, чтобы избежать заблуждений и достичь правильных выводов, а на сохранение существующей аффективно-когнитивной последовательности установок (когнитивный аспект – осознание объекта, аффективный аспект – эмоциональная оценка объекта). В рутинной практике фиксированная установка, при отсутствии осмысленного подавления, неизбежно возник на основе потребности, многократно реализующейся в одной и той же ситуации, потенциального сост готовности действовать таким же образом при возник того же сочетания потребности и обстоятельств. Перечисленные причины явл как основой заблуждений – искаженных отражений действительности (несоответствия субъективного образа объективной действительности), так и настоящих иллюзий (ложных интерпретаций, выдающих желаемое за действительное). В конечном итоге это ведет к созданию мистификаций (намеренном введении в заблуждение путем создания иллюзии правдоподобности), которые при повторной экспертизе бывает нелегко отличить от ошибок (непреднамеренном отклонении от истины или правил). Отсюда следует, что особо утонченное восприятие (целостное отражение отдельных предметов, возникающее при непосредственном воздействии физ раздражителей на рецепторные уровни сенсорных систем и обеспечивающее ориентировку в окружающем) явл первой предпосылкой успешной работы эксперта. Вторым необходимым компонентом эффективной работы явл правильное структурирование суждения, представляющего собой умственный акт, выражающий отношение к содержанию высказываемой мысли и сопряженный с сост сомнения, убежденности или веры. Само суждение формируется из шести основных компонентов. Мнение (суждение относительно объекта, включающее субъективную оценку). Модальность (различие м/у элементами суждения в зависимости от ст. фиксирования в них достоверности отображаемого факта). Постулаты (суждения, принимаемые без доказательств в качестве исходного положения при построении теории). Посылки (суждения, на основании которых делается вывод или умозаключение) и психологическая эвиденция – очевидность, чувство убежденности. Последней составляющей явл умозаключение, или рассуждение, в ходе которого из одного или неск суждений выводится новое суждение, логически вытекающее из посылок. Эти компоненты в итоге и формируют ценностное суждение – что д. б. и чего быть не должно (что правильно или неправильно), несмотря на обструкцию со стороны умозрения (мышления, абстрагирующегося от чувственного опыта). Построение каждой фразы эксперту целесообразно предварять оценочным понятием, положенным в основу текущего вывода, то есть, явился ли этот вывод рез его простого мнения, или в основу положены некие общеизвестные постулаты и посылки. Какую роль в построении вывода сыграла модальность и очевидность (психологическая эвиденция), и в какой ст этот вывод явился рез полноценного умозаключения. Правильное употребление вводного слова в кодированном виде немедленно ориентирует коллегу, проводящего повторную экспертизу в отношении ст. уверенности эксперта в своих выводах. Третьим компонентом работы явл правильный выбор алгоритма с точным предписанием совершить опр последовательность действий для достижения поставленной цели за конечное число шагов. Алгоритмическая неразрешимость (свойство задачи, заключающееся в отсутствии алгоритма ее решения) не имеет права на существование в суд экспертизе.

  Реализация экспертной работы предусматривает наличие навыков – opt последовательности операций, выработанных в процессе тренировки и доведенных до автоматизма. В основе формирования навыков лежит образование динамического стереотипа, позволяющего осуществлять выбор параметров операций и контроль над их сменой без включения в сферу мышления, не продуцируя проблемных ситуаций. Важная роль принадлежит научению (процессу и рез приобретения индивид опыта). Отсутствие научения равнозначно экспертной оценке, формируемой лишь на основе первичного опыта (донаучного опыта и знаний, полученных в рез прямого соприкосновения), хотя сам первичный опыт как раз и явл основой для опыта научного, очищенного от субъективного предварительного восприятия. Индивидуальный опыт представ. собой совокупность знаний и умений, приобретенных в процессе практического взаимодействия с внешним миром. Необходимой составной частью опыта явл умение, или способность выполнять некоторые действия по опр правилам. Следующим необходимым условием явл наличие достаточных знаний и эрудиции, представ собой проверенные практикой и удостоверенные логикой рез познания действительности, отраженные в сознании в виде представлений, понятий, суждений и теорий и формирующиеся в рез педагогического процесса, самообразования и жизненного опыта. Научное знание – система знаний о законах природы, обладающая разл ст достоверности. Именно основательная база знаний (семантическая модель, описывающая предметную обл) позволяет эксперту отвечать на такие вопросы, ответы на которые в явном виде не присутствуют в самой базе. База знаний, т. о., явл основным компонентом интеллектуальных и экспертных систем. Некоторым экспертным заключениям свойственен теоретический уклон (преувеличение при построении конструкции того или иного научного знания или элемента системы). Разумеется, теория, как форма достоверных научных знаний, основанная на мн увязанных м/у собой допущений и суждений, дает целостное представление о закономерностях и существенных характеристиках реальных объектов, и д. лежать в основе любого заключения. В то же время, не сл забывать, что экспертная работа, по сути, явл научной и интеллект деятельностью, направленной на получение и прим новых знаний. Знания, безусловно, явл фактором престижа и уважения. Накопленными знаниями гордятся. И нередко людям начинает казаться, что чем больше у специалиста знаний, тем он умнее, талантливее и ярче, как личность. Увы, далеко не всегда это соответствует действительности. Еще Гераклит писал: «Многознание не научает быть умным». Ввысь нас поднимает не склад накопленных знаний, а та система, в которую эти знания приведены и которая придает им новое качество. Научный закон – утверждение устойчивой взаимосвязи м/у опр явлениями, неоднократно подтвержденной и принятой в качестве истинной. Закономерность – существенная, повторяющаяся взаимосвязь явлений. Статистическая закономерность – форма связи, при которой вытекающие предсказания носят вероятностный характер и характеризующая изучаемую совокупность в среднем.

  Штампы. В повседневной работе врача, как и любого др специалиста, философии уделяется не слишком много места (чтобы не сказать, ничего). Практика прекрасно обходится без глубоких теоретизирований, мудрствований и обобщений. Как писал выдающийся патолог и мед мыслитель И.В. Давыдовский, практика вправе неск. упрощать постановку сложных вопросов теории, уходящих своими корнями в проблемы общ биологии. Обходясь без методологической опеки, практика успешно решает свои задачи и находит истину, не вспоминая о законах и категориях. М. б. ей известен иной путь познания? Путь, на котором м. обойтись без оперирования упомянутыми законами и категориями и даже без знания о них? Однако логика и факты показывают, что такого пути у практики нет. На данном этапе у нее вообще нет собственного пути познания. Вместо этого она имеет набор заранее изготовленных штампов. При встрече с новым случаем практик отыскивает подходящий штамп (в собственной памяти, в лит-ре, у коллеги) и, отыскав, накладывает его на изучаемый факт. Причем, если факт не слишком хорошо вписывается в прокрустово ложе штампа – тем хуже для факта. На штампе изображена полная схема действий. Этиология – патогенез – лечение – прогноз. Остается в точности выполнять рекомендации. Встретился новый сл – отыскивается новый штамп. Штамп д. б. приближен к истине. Эффективность его проверяется высшим критерием – практикой. Первооснова штампа двояка. Одна часть – в эмпирическом установлении верного пути (имеется в виду опыт всей общественно-исторической практики, в т. ч. и ранних лет ее). Путь этот долог и сложен. Эмпирия, по образному выражению Герцена, «шагает, как слон». За правильный вывод из эмпирии в мед платили и платят дорогой ценой: мерилом здесь – чел жизни и судьбы. Но история мед насчитывает многие тысячелетия и найденные методом проб и ошибок верные пути, выдержавшие проверку практикой = прошедшие сквозь сито диалектической логики, многочисленны. Есть и др путь. Когда кто-то из Великих правильно оценит соотношение фактов, соединит эмпирию с философией и, постигнув закономерность, выведет формулу. Но формула, как известно, не отражает всей сути явления, его вн связей, всей полноты и многообразия. Ограниченность – общ черта любой формализации, поэтому до конца формула понятна лишь посвященным. Время и многократное употребление вносят свою лепту в маскировку ее связей, формула обрастает бородой обыденности и принимает законченный вид штампа. Так или иначе, набор штампов сложился. В виде инструкций, метод указаний, таблиц, справочников, просто привычек. Он сложился и это великое благо. Это наш исторический опыт, надежное, проверенное оружие. Однако постепенно все возрастающее число новых фактов становится тормозом на пути познания, проходимом с помощью штампов. Природа многообразнее любого закона, формулы и штампа. Невозможно предусмотреть все. И время от времени штамповщик-автомат сталкивается с пренеприятным явлением: вновь обнаруженный факт не желает вписываться ни в один из имеющихся штампов. Или, еще хуже, вписывается вполне в два противоположных по смыслу штампа. Правильное решение не м. б. найдено привычным способом. Практика, до этого пренебрегавшая философией, находя оправдание в истинности и приемлемости конечного рез, оказывается беспомощной. Нельзя забывать, что те простенькие манипуляции, которые практика производит над фактами, всегда согласованы с некими общ законами. «Карлик, стоящий на плечах у великана, видит дальше великана, но не слышно в нем биения огромного сердца». 

  Мышление – процесс отражения объективной реальности в умозаключениях, понятиях, теориях и суждениях. Восхождение от абстрактного к конкретному – метод изучения действительности, сост в последовательном переходе от абстрактных представлений к все более конкретному представлению. Противоречивость – признак нелогичности мышления, выражающийся в том, что в одном и том же рассуждении об одном и том же предмете выставляются противоположные утверждения, исключающие др др. Рассудок – способность строго оперировать понятиями, правильно классифицировать факты и явления и приводить знания в опр систему. Логика – совокупность наук о законах и формах правильного мышления. После этого, следовательно, по причине этого – логическая ошибка, некорректный ход рассуждения, согласно которому одно событие, предшествовавшее др, непременно явл его причиной.

  Экспертный язык включает в себя опр набор знаков (словарь) и правила их употребления и интерпретации (грамматику). Активный словарь эксперта явл частью общ словарного состава языка и включает ограниченное число особенно часто используемых лексических ед. (устойчивых словосочетаний). Характер индивид семантического поля явл важным показателем интеллектуального уровня эксперта. В абсолютном бол сл тексту протокола присущ билингвизм, связанный со знанием, как min, двух языков и достигающий, порой, гротескного уровня. В отдельных сл злоупотребление билингвизмом носит и умышленный характер, позволяя эксперту маскировать собственные огрехи и неуверенность в правильности принятого решения. Разумеется, целиком избавиться от внутреннего субортинативного билингвизма, предполагающего наличие доминантного языка, или языка мышления, эксперт не в сост. Сам для себя, или в кругу коллег, эксперт никогда не назовет эпидуральную гематому кровоизлиянием над твердой оболочкой мозга. Подобными же терминами некоторые эксперты оперируют и в своих выводах, высокомерно полагая, что участникам суд процесса одинаково незнакома его формулировка ни на русском яз, ни на латыни. При этом совершенно не учитывается важнейший психолог фактор: при постановке приговора, судья, наряду с прочими обстоятельствами, обычно руководствуется чувством глубокого вн убеждения в правоте принимаемого решения, и наличие в протоколе экспертизы совершенно неизвестных ему терминов отнюдь не способствует формированию такого убеждения. Лингвистический контекст (языковое сооружение) также явл показателем уважительного отношения эксперта к потребителю информации. Приведенный постулат распространяется, в т. ч., и на прецизионные слова (имена собственные, числительные и т.п.), и на рельефные слова (неординарные и колоритные, обращающие на себя внимание), а также на слова-паразиты, не несущие никакой информации и затрудняющие понимание излагаемой мысли. Практически любой иностранный термин имеет свой аналог в рус языке. Из текста д. б. изъяты все аббревиатуры (сложносокращенные слова, образованные из начальных букв словосочетания), используемые с целью повышения эффективности обмена информацией. Необходим осознанный контроль тезауруса, сод список ключевых слов, которыми м. б. охарактеризовано содержание документа, с выделением слов, рекомендованных для индексации (дескрипторов, или ключевых слов). Метод иссл конкретного языка, основанный на систематизации языковых факторов путем вычисления в тексте лингвистических единиц и изучения их свойств и порядка распределения, носит наз таксономии. Численным выражением этого фактора явл, т. н., таксономический индекс. Поэтому эксперту необходимо иметь представление и о семантике (разделе языкознания и логики, иссл проблемы смысла, значения и интерпретации лексических ед.). Эксперт обязан четко опр барьер, который отделяет с/м от широкого круга потребителей ее печатной продукции и рамки «птичьего языка», сквозь который трудно продраться неспециалисту. Лингвистической особенностью нашего времени явл выдвижение жаргонизмов и неологизмов на ведущие места в общественном сознании, появление новых экспрессивных и ироничных слов, и даже вытеснение слов нейтральных и более уравновешенных. Эксперту, безусловно, следует отказаться от такой эмоциональной перевозбужденности языка, когда оценка и экспрессия начинают захлестывать предметно-понятийное содержание слов.

  Опр роль в формировании заключения играет внутреннее убеждение эксперта, заключающееся в чувстве уверенности в правильности своих выводов и умозаключений. Предпосылками и необходимыми условиями возникновения вн убеждения явл правосознание и связанные с ним независимость и свобода от предубежденности. Основанием же вн убеждения явл полученная экспертом информация и проф качества специалиста. В основу вн убеждения не м. б. положена одна лишь интуиция. Напротив, убеждение д. вытекать исключительно из установленных объективных обстоятельств дела и рез иссл. Гете в отношении интуиции писал: «Нам не остается ничего др, как пилить и сушить дрова, а огонь вспыхнет, когда придет время, и мы сами будем удивлены этим». 

  Формулировке экспертных выводов д. предшествовать их max  формализация – построение логической структуры, взаимоувязывающей все положения теории в мат или символьной форме. Простое правильное понимание смысла некоторых терминов вооружает эксперта полноценными и осмысленными способами изложения. Так, описание представ. собой воспроизведение характеристик объекта с целью воссоздания в сознании образа объекта. Признак явл характеристикой предмета или явления, по которым его отличают от др предметов или явлений. Под оценкой имеется в виду соотнесение объекта с принятым критерием, образцом или нормой. Совокупность – множество объектов, относительно которых делаются те или иные выводы. Структура – расположение и связь частей, составляющих единое целое. Показатель – обобщенная характеристика свойств объекта или процесса. Качественные показатели фиксируют наличие или отсутствие опр свойства, а количественные – фиксируют меру выраженности или развития этого свойства. Процесс представ собой последовательную смену в развитии явлений, а генезис – процесс образ и становления развивающегося явления. Случайный (стохастический) процесс характеризуется наличием каких-либо событий от случая к сл. Гл задачей эксперта явл установление истины, или адекватного (на данный момент времени) познания действительности. Проверка истинности теоретических положений именуется верификацией. Научное предположение, выдвигаемое для объяснения явления и требующее верификации, наз гипотезой. Атрибутом наз существенный признак, неотъемлемое качество объекта, а критерием – признак, являющийся основой классиф. Определение представ собой логический прием установления специфических признаков данного объекта, позволяющих отличить его от др объектов. Сравнение явл познавательной операцией, заключающейся в нахождении сходства или различия м/у предметами и событиями. Операционализация понятий (процесс преобразования абстрактных понятий в конкретные термины) д. носить заведомо осмысленный характер, завершаясь интериоризацией (преобразованием внешних действий во вн действия и операции). Решение – процесс и рез выбора способов и цели действия из ряда альтернатив в условиях неопределенности. Принятие решения во мн сл сопряжено с риском, или возможностью появления обстоятельств, обусловливающих неуверенность получения ожидаемых рез. В связи с этим необходима оценка шанса (возможности удачного исхода дела), который явл одним из мотивационных показателей, определяющих принятие решения. Чаще всего благоприятные шансы эксперт рассчитывает на основании субъективной вероятности, основанной на событиях повторного опыта. Логическая вероятность (достоверность) с которой м. принять некоторые утверждения на основе др обоснованно установленного утверждения. Получение в процессе иссл каких-либо данных, которые не м. служить способом или инстанцией проверки теории, наз конструктивизмом. Редукция представ. собой логико-методологический прием, заключающийся в сведении с целью упрощения одного явления к др. Напр, вместо подробного описания танатогенеза специфической as, эксперт просто пишет в выводах, что смерть наступила вследствие утоп в воде.

  Извлечение знаний – процесс взаимодействия инженера по знаниям с источником знаний (экспертом), в рез которого становятся явными процесс рассуждений специалистов при принятии решения и структура их представлений о предметной обл.

  Экспертная система – система искусственного интеллекта, включающая знания об опр слабо структурированной и трудно формализуемой узкой предметной обл и способная предлагать и объяснять пользователю разумные решения. Экспертная система сост из базы знаний, механизма логического вывода и подсистемы объяснений. Экспертная оценка не поддается непосредственному измерению.

  Уровень притязаний определяет желаемый уровень самооценки личности. Ценностная ориентация выступает в качестве целей жизни и основ средств их достижения, явл важнейшим фактором, регулирующим мотивацию личности и ее поведение.

  База данных – совокупность данных, организованных по опр правилам, предусматривающим общ принципы описания, хранения и манипулирования, независимая от прикладных программ. База данных явл информационной моделью предметной обл, центром хранения и коллективного использования данных, не имеющих документографического сод. Информационный продукт в такой проблемно-ориентированной базе данных м. б. представлен в цифровой форме при соблюдении общ правил описания и манипулирования данными. Фактографический информационно-поисковый язык предназначен для индексирования описаний фактов и поиска в информационных массивах.

  Причины ошибок.

Ошибки доступности – когда эксперт принимает решение, основываясь на опыте, маячащем на переднем плане его сознания, но не имеющем прямого отношения к находящемуся перед ним объекту.

Ошибка поиска самоудовлетворения имеет место в тех сл, когда эксперт перестает искать ответ на вопросы, как только находит решение, удовлетворяющее его, пускай и необоснованно (слишком рано успокаивается).

Эффект подтверждения – возник в условиях, когда эксперт отбирает (выискивает) только ту информацию, которая подтверждает его изначальное (возможно, предвзятое) мнение.

Диагностический импульс набл в тех сл, когда эксперт не в сост изменить свое мнение относительно DS, даже если у него остаются бол сомнения в его правильности.

Эффект уполномоченности препятствует здравому мышлению, характеризует ситуацию, когда эксперт предпочитает делать хоть что-нибудь, нежели не делать ничего.

Невнимательность и тенденция торопиться с выводами, вызванная экономическим дав. Хр нехватка времени. Избрание самого короткого пути к заключению. Умение быстро поставить DS повышает престиж врача и делает его примером для подражания. Однако быстрота имеет и оборотную сторону: при систематическом употреблении она м. проторить путь к ошибкам.

Специализация м. придать нездоровую самоуверенность и завышенную самооценку.

Наличия солидных мед знаний недостаточно для того, чтобы стать хорошим специалистом. Неуверенность (и сопряженная с ней самокритичность) д. получить большее признание, как чрезвычайно ценное для эксперта качество. Компетентность неотделима от коммуникации. Из более или менее априорных гипотез (допущений) выводятся разнообразные логические следствия, по крайней мере часть которых оказывается проверяемой если не прямо (эмпирически), так косвенно (на основе реконструкции). Нахождение компромисса.

  В процессе обучения врачей, как правило, не знакомят с когнитивными ловушками и западнями. Врачи по бол части не осознают, что их мышление подвержено предсказуемым ошибкам. Сложившаяся система не настроена на «работу над ошибками».

Соц статус врача за последнее время сильно понизился, чему есть разумные причины. Одна из них сост в том, что никто уже не считает врачей рыцарями без страха и упрека. Авторитет врача в обществе, некогда почти сакральный, сильно пошатнулся. В рез возобладало мнение, что доктора несут ответственность перед публикой.

  Итог. Всякий процесс познания идет по двум «дополнительным» направлениям: изучение конкретных фактов («истина») и создание общ картины, концепции («ясность»). Одно из направлений м. превалировать. (Акад. Спартак Беляев).

  Эффект накопления знаний. Подлинная культура мышления проявляется в умении мыслить самостоятельно, творчески, смело, широко, своеобразно и диалектично. Культура мысли возник на базе изучения всей предшествующей духовной культуры человечества, ее критической переработки, трансформации этого общественного богатства в свое личное достояние. Наука знает, разлагает на составные части, формулирует закон и разрабатывает средства управления. Искусство озаряет, дает радость жизни, оценку качества. Философия цементирует и дает горизонт. Ремесло дает опыт. Все это есть в мед. Вот почему вопрос: мед – это наука или искусство, явл метафизической альтернативой.

  Сроки выполнения экспертизы.

  Предельный срок проведения экспертизы не д. превышать одного мес со дня получения экспертом всех необходимых ему материалов. Увеличение срока проведения экспертизы д. б. обосновано. После вскрытия трупы выдаются родственникам для захоронения, как правило, в день вскрытия или на сл день. В исключительных сл, по указанию следователя, труп м. б. задержан в морге для решения каких-либо вопросов следствия.

  Перспективы аутопсии. В последнее время евро и израильские ученые предлагают заменить мед вскрытие виртуальным, с помощью магниторезонансного сканирования. Такая техника м. бы использоваться в тех сл, когда родственники отказываются от вскрытия, либо оно невозможно по религиозным соображениям. Напр, ортодоксальные еврейские организации рассматривают вскрытие, как попрание чел достоинства. За 2008 г. в Израиле проведено около 700 вскрытий, из которых примерно ¾ проводились с одобрения семей, а остальные – на основании постановления суда, несмотря на возражения родственников покойных. В какой-то ст компьютерная аутопсия, действительно, дает более точную картину причины смерти и выполняется быстрее, нежели традиционное вскрытие. Хотя машина и не позволяет заменить физическую экспертизу, если речь идет об обнаружении яда или заб-ниях ткани. Стоимость оборудования для этих иссл сост от $300 тыс до $2 млн, поэтому наши с/м смогут воспользоваться этим оборудованием еще не скоро. Да и число вскрытий у нас на три порядка больше. 

            Лит-ра:

1. Абрикосов А.И. Техника п/а вскрытий трупов. М., 1948.
2. Автандилов Г.Г. Основы п/а практики. М., 1994.
3. Житков В.С. Основы техники с/м иссл. трупов. 1969.                                                                                

  Исследование трупов новорожденных младенцев.

  Определение новорожденности.

  Понятие новорожд в с/м носит скорее юридический, нежели мед характер. Новорожд считается младенец, проживший после рождения не > суток. Это обусловлено юр определением детоубийства (ст. 106 УК РФ) и продолжительностью аффекта растерянности (Ашаффенбурга), которой сопровождается совершением бессмысленных поступков. Если убийство совершено матерью в более поздние сроки после рождения, оно не м. б. причислено к категории детоубийств и расценивается наравне с обычным убийством. Примерно ч/з 12 час после рождения реб на коже перед стенки живота вокруг пупка возник асептическое воспаление, связанное с ликвидацией пуповины. В этот период воспаление м. обнаружить гистолог иссл. К концу первых сут после рождения демаркационное воспаление заметно невооруженным глазом. В N культя пуповины подвергается сухой гангрене и отпадает при перевязке к концу первой нед, а при наложении скобы –  на 3 – 4 день. При развитии влажной гангрены остатка пуповины м. образоваться язва и флегмонозный омфалит. В обл пупка м. набл врожденные грыжи пупочного канатика с полупрозрачным грыж мешком, сод часть органов бр полости.

  Признаком новорожденности младенца явл наличие мекония (первородного кала) в толст кишечнике. Меконий представ собой темно-зеленую гомогенную массу и удаляется обычно ч/з 1 – 2 дня после рождения. До 5 мес внутриутробного развития меконий бесцветный, т. к. не сод желчи (печень еще не функционирует). Критерием новорожд явл отсутствие демаркационного кольца, наличие род опухоли, сыровидной смазки, неотпавшей пуповины, следов крови на трупе, происходящих из род путей роженицы. Сыровидная смазка явл продуктом сальных желез и имеет вид жирной маркой серовато-белой массы, сост из холестерина и солей жирных к-т с примесью слущенных клеток эпидермиса и пушковых волос. Во внутриутробном периоде она достаточно равномерно покрывает все тело и стирается при прохождении ч/з род пути. В ряде сл ее м. обнаружить только в складках кожи (подмышечных впадинах, в паху, за ушами, на шее). Все эти признаки (кроме демаркационного кольца) явл вспомогательными. Род опухоль выглядит как округлое выпячивание на голове младенца диаметром 5 – 10 см студневидного характера, без флуктуации. На разрезе она имеет желтоватый цв, иногда с примесью крови в коже и п/к клетчатке, отдаленно напоминая гематому. При тазовом предлежании род опухоль располагается в обл промежности (отек пол органов), при лицевом предлежании – в обл лица (петехиальные кр). При предлежании лица иногда встреч субконъюнктивальные кр, которые располагаются по краю роговицы в виде серпа. Род опухоль обычно исчезает бесследно ч/з 1 – 2 дня, но в редких сл м. осложниться некрозом и гангренозным распадом. При гол предлежании в обл шеи иногда образ т. н. полосы растяжения, которые м. б. ошибочно приняты за странгуляцию. От род опухоли следует отличать кефалогематому, представ собой кр м/у надкостницей и наружн поверхностью черепной кости, не выходящее за пределы кости. Над гематомой надкостница образ тонкую пластинку, похожую на слой пергамента. Если кефалогематома выходит за границы кости, следует думать о переломе черепа. Гораздо реже при гол предлежании встреч субапоневротическое кр (объемом до 100 мл), которое м. привести к кровопотере и массивному гемолизу. Род травма (при ягод предлежании и ручной или щипцовой экстракции) м. проявиться гематомой в обл грудино-ключично-сосцевидной mus и даже разрывом mus в ее стернальной части.

         Рис 128

  Сыровидная смазка.

                     Рис. 129

  Механизм формирования родовой опухоли.

  Определение живорожденности явл ключевым моментом иссл трупа новорожд реб.

  В акушерском отношении живорож младенец д. иметь сл признаки: самостоятельное дых, сердцебиение, пульсацию пуповины и произвольные движения mus. При отсутствии этих признаков ребенок считается мертворожденным и не подлежит реанимации. Все плоды с N функционирующей ЦНС сразу после родов начинают дышать. Одновременно развив рефлекторные дых движения, и возд попадает в желудок и кишечник.  Врожденный (первичный) ателектаз характеризуется почти полным отсутствием возд в альвеолах и явл одним из гл показателей мертворожденности. Легкие лежат у позвоночника в виде мясистых плотных образований с гладкой поверхностью, закрыты cor и зоб железой. Бронхи при этом также спавшиеся. В отличие от него вторичный ателектаз, возник у недоношенных детей, регистрируется после первоначального расправления легких с последующим их спаданием. При этом на вн поверхности альвеол и бронхиол образ гиалиновые мембраны, сост из капель жир смазки, аспирированной вместе с околоплодными водами и смешанной с клетками эпителия. Гиалиновые мембраны препятствуют газообмену и сами м. послужить причиной смерти. Указанное сост (его еще наз б-нью гиалиновых мембран) обусловлено отсутствием особого поверхностно-активного в-ва (сурфактанта), которое призвано уменьшать поверхностное натяжение в альвеолах и бронхиолах. Без сурфактанта альвеолы спадаются. У мертворожденных гиалиновых мембран не бывает. По характеру мембран нередко м. опр длительность жизни после рождения. До 5 час мембраны имеют вид рыхлых эозинофильных лент на фоне плазморрагии и отека. Затем они уплотняются, покрывая стенки альвеол (6 – 12 час). Полная фрагментация и лизис мембран обычно происходят к концу первых сут. Дышавшие легкие имеют «мраморный» вид: красные участки чередуются с бледно-розовыми. Не дышавшие легкие – однородные, синюшные или темно-красные.

  Плавательная (гидростатическая) проба Галена – Шрейера основана на изменении уд веса легочной ткани после первых вдохов новорожд. Еще во II веке н.э. Гален отмечал, что при дыхании родившегося младенца его легкие из тяжелых и красных превращаются в светлые и легкие. Практическое прим этой пробы связано с работой саксонского врача Шрейера в XVI в. Перед извлечением органокомплекса перевязывают трахею с пищеводом, после чего верх часть комплекса помещают в сосуд с водой. Если комплекс тонет, от него отделяют безвоздушные органы (cor, вил. железу, язык) и пробу повторяют. Затем легкие разделяют (под водой!) на доли и небольшие кус, выясняя характер наполнения возд отдельных участков. Плавающие или частично тонущие кус сдавливают под водой пальцами (проба Бруарделя). Если плавучесть обусловлена развитием гнил газа или вдуванием возд при искусственном дых, после сдавливания кус тонут. Рекомендуется прим плоского сосуда, поскольку в цилиндрическом результаты пробы трудно фотографировать. Детализация плавательной пробы разработана Таранухиным, предложившим в сосуде с водой и тестируемым образцом легочной ткани создавать пониженное дав, позволяющее кус легких плавать даже при самом min сод в них возд. Если легкие пребывают в сост оледенения, они будут плавать независимо от наличия возд. Поэтому плавательную пробу необходимо проводить после полного оттаивания. При воздействии на легкие высокой t^o, вызывающей коагуляцию белков и сокращение альвеол, дышавшие легкие м. тонуть. Так же они будут тонуть и в сл утоп, при обильном наполнении водой. Для исключения влияния на рез пробы Галена гниения, испытывают на плавучесть кус печени и lien. Если они тонут, положительную пробу Галена м. считать достоверной, если всплывают – результат пробы сомнителен, т. к. м. б. обусловлен развитием гнил газов.

  С этой же целью м. б. использовано Rg иссл (проба Я.Г.  Дилона), которое позволяет обнаружить присутствие возд в просвете ж/к тракта и трахеобронхиальном дереве в ничтожных кол-вах.

  Проба Бреслау (ж/к проба) основана на том, что с началом самостоятельного дых происходит заглатывание возд в ж/к тракт. При проведении этой пробы лигатуры накладываются на вход и выход из желудка, по ходу тонк кишечника, возле слепой кишки и на пр кишку. Весь ж/к тракт выделяется и помещается в сосуд с водой. Регистрируют, какие отделы всплывают, а затем вскрывают желудок и кишечник под водой. Возд проникает в тонк кишечник ч/з 6 час, а в толст – ч/з 12 час после рождения. Эти цифры м. б. использованы для опр длительности жизни после рождения.  Информативность пробы исчезает при развитии гнил измен, а также после производства реанимационных мероприятий, при которых возд м. попадать в желудок.

  Проба Бушу – Хаберды: обнаружение с пом лупы под висцеральной плеврой пузырьков возд (показатель живорожденности).

  Демаркационное кольцо (участок покраснения у основания пуповины) появляется ч/з 6 – 8 час внеутробной жизни и полностью формируется к концу первых сут жизни младенца. Асептическое воспаление с конц L имеет целью растворение и отторжение остатков пуповины. Отсутствие демаркационного кольца служит гл доказательством новорожд (в с/м отношении). Демаркационное кольцо охватывает всю окружность пуповины, в отличие от участка высыхания (полукольца), который м. возникать посмертно, но отсутствует в месте соприкосновения пуповины с кожей живота. Выделяющиеся в кольце протеолитические ферменты разрушают ткани и ч/з 6 – 7 дн вызывают отторжение пуповины. СМОТРИ еще в одном месте. Диафрагма живорожд младенца располагается на уровне VI  межреберного промежутка, а у мертворожденного – на уровне IV ребра. Легкие недышавшего младенца печеночной плотности, не прикрывают cor, красно-бурого цв. Дышавшие легкие имеют мраморный вид, а при их пальпации ощущается хруст. При гистолог иссл легочной ткани обнаруживают расправление альвеол, имеющих четкие границы («штампованные альвеолы») и уплощенный эпителий. Эластические волокна натянуты, по краям альвеол имеются аргирофильные волокна или мембраны.

  Мацерация кожи (лат maceratio – размачивание) у плода после его антенатальной гибели обусловлена воздействием околоплодных вод и явл безусловным признаком мертворожденности. У плода отмечаются отеки лица, умеренное увеличение печени и lien. Микроскопически удается обнаружить незрелые формы эритроцитарного ряда в капиллярах легкого, поскольку легкие меньше подвержены аутолизу и мацерации. Наличие в желудке свернувшегося молока служит абсолютным критерием живорожд (питания младенца). Измен кож покровов (реакция на род смазку) возник в том сл, если смазка не удалена путем протирания новорожд. В более позднем периоде м. зарегистрировать наличие молока в ж/к тракте. Изредка при установлении живорожд прим пробы на проходимость vas пуповины, мочепузырная, ушная и оптическая пробы. В качестве дифференцирующего признака живорожд м. б. использовано опр процентного сод альбуминов и глобулинов в сыворотке крови, которое выявляется методом электрофореза на бумаге. Признаком жизни у новорожд реб явл наличие дых, а не сердцебиения. Если реб рождается с сердцебиением, но без дых, он признается мертворожденным. Самостоятельное сердцебиение м. продолжаться у мертворожденного реб до одного часа. В таких сл наличие на теле реб повреждений с явными признаками прижизненности, тем не менее не м. б. расценено как прижизненное причинение повреждений. Указанная трактовка противоречит приказу МЗ РФ № 318 от 4.12.1992 г., согласно которому живорожд считается младенец проявляющий любые признаки жизни, включая пульсацию пуповины и движение mus, однако указанный приказ имеет адресатом только п/а службу.

  Опр. доношенности и зрелости. Норм продолжительность беременности сост 280 дн (10 лунных мес). Реб, рожденный в этот срок, считается доношенным. Доношенность устанавливается по комплексу антропометрических данных (дл 45 – 52 см, масса – 2600 – 3500 г, окружность головки 32 см, расст м/у плечиками 12 см, м/у вертелами бедер – 9,5 см) и ряду внешних признаков. К этим признаком относятся: хорошее развитие п/к жир клетчатки, опущенные в мошонку яички, прикрытие мал пол губ большими, незначительное набухание гр желез, сост костей черепа. У зрелых плодов отсутствуют пушковые волосы на теле, хрящи носа и ушных раковин эластичные, ногти на руках выходят за кончики пальцев, а на ногах находятся на уровне кончиков пальцев. Зрелый плод м. родиться в разные сроки беременности (с 7 до 12 лун мес), т.е. плод м. б. недоношенным, но зрелым (созревшим раньше срока) или переношенным, но  незрелым. На 10-м лун мес у плода появляется ядро Бекляра (круглое красноватое образование 5 – 7 мм в диаметре на фоне серо-голубой хрящ ткани эпифиза бедра). Ядро Бекляра представ собой начальный элемент, из которого формируется окостенение. У недоношенных детей кожа повсеместно покрыта пушковыми волосами, бледная, дряблая, морщинистая. Выражение лица напоминает старческое, с выступающей н. челюстью. Хрящи носа и ушных раковин лишены упругости, яички находятся в бр полости (мошонка пуста). Малые пол губы вывернуты и выступают из-под больших. Отхождение пуповины на 1 – 2 см ниже обычного (в N посередине м/у мечевидным отростком и лонным сочленением). Сама пуповина примерно равна дл тела (50 см). На щеках м. обнаружить мелкие жир комочки (комочки Биша). Доношенность и зрелость опр различные понятия. При многоплодной беременности, заб-ниях матери, плохом питании во время беременности доношенные младенцы м. не достигать зрелости по антропометрическим показателям. Понятием «незрелость» обозначается анатом недоразвитие и недодифференцировка органных структур (миокард беден саркоплазмой, поперечная исчерченность кардиомиоцитов слабо выражена, фолликулы lien маленькие, клубочки почки обладают бокаловидной капсулой). Т. о., доношенность и зрелость – близкие, но не идентичные понятия, обычно сочетающиеся одно с др. Если новорожденный признан зрелым, то он считается доношенным. Переношенным считается плод с гестационным возр > 41 нед. Морфолог признаками переношенности явл сухость, шелушение кожи, наличие ядер окостенения проксимального эпифиза большеберцовой и плеч костей. Воды, пуповина и оболочка последа окрашены меконием в рез гипоксии плода, обусловленной инволютивными измен плаценты. Переношенные плоды нередко рождаются мертвыми. При иссл трупа неизвестного новорожд, оценку доношенности и зрелости по антропометрическим параметрам следует производить с осторожностью. Эти параметры м. варьировать в бол диапазоне в зависимости от конституции матери, от возможной многоплодной беременности, от того, были роды первыми или повторными. Трупы новорожд на воздухе быстро высыхают, теряя массу. Поэтому данные о росте явл более ценными, чем о массе тела.

  Опр жизнеспособности. По меркам живой природы жен рожает самое слабое существо на свете: фактически недоношенный плод с несросшимися костями черепа, чего не встретишь даже у высших приматов. Граница м/у жизнеспособностью и неспособностью выжить кажется на первый взгляд весьма размытой и условной. За критерий жизнеспособности плода принимается срок беременности > 28 нед, дл не < 35 см, масса не < 1000 г. Рождение плода с показателями ниже указанных, независимо от того, проявлял ли он признаки жизни, считается выкидышем, а сам плод нежизнеспособным. Дети, родившиеся вне мед учреждений, на сроке беременности < 32 нед обычно не выживают. Абсолютный рекорд принадлежит Эмили Тейлор из Флориды (роды на 22 нед, масса плода 280 г, рост 25 см). В нашей стране этот показатель = 770 г, рост 33 см, 27-я нед беременности (Эвенкия, март 2007 г.). Нежизнеспособные плоды вскрытию не подлежат. Экспертное заключение ограничивается фиксацией антропометрических данных и наружным осмотром. Согласно правилам МЗ РФ мертворожденные с массой тела < 500 г при дл < 25 см, родившиеся на сроке беременности < 22 нед, вскрытию не подлежат. Их иссл м. производиться только выборочно в научно-практических целях. Врачебное св-во о перинатальной смерти в таких сл не выдается. Трупы мацерированных плодов подлежат обязательному вскрытию, т. к. при этом м. б. установлены пороки развития, гемолитическая б-нь, токсоплазмоз, листериоз, цитомегалия, Lu и др пат сост. Вскрытие производят во всех сл плодоразрушающих операций. Недоношенность не м. б. указана основной причиной смерти. Она м. способствовать наступлению as, род травмы и инф заб-ний. Примерно с 13-й нед беременности появляются первые поперечнополосатые mus. В это время путем инструментальных иссл еще невозможно опр пол ребенка. Чуть позднее генитальный бугорок у мальчиков удлиняется и образует пенис, а у девочки генитальный бугорок загибается книзу, образуя клитор. У мальчика начинает закрываться урогенитальная щель. У девочек она остается открытой, и с каждой стороны пол складки формируют бол и малые пол губы. 

  Формула нем гинеколога Гаазе (K. Haase) в середине XIX в. предложена для опр возраста плода. Если дл плода < 25 см, из его дл извлекают квадратный корень, если > 25 см – делят размер на пять, получая порядковый № лунного мес беременности, на котором произошло ее прерывание.

                                                                                   Табл. 20

 Соотношение длины и массы тела с возрастом внутриутробной жизни плода.

Длина тела плода	Масса тела	Продолжительность внутриутробной жизни
1 см	1,0   гр.	1 мес.
4 см	3,5 – 4,0	2 мес.
9 см	14,0 – 15,0	3 мес.
16 см	105 – 110	4 мес.
25 см	315 – 330	5 мес.
30 см	620 – 650	6 мес.
35 см	1040 – 1100	7 мес.
40 см	1650 – 1700	8 мес.
45 см	2350 – 2500	9 мес.
50 – 52 см	3400 – 4000	10 мес.

                                                                                  Табл. 21

Соотношение размеров головки плода с возрастом внутриутробной жизни.

Размеры головки	3 мес.	4 мес.	5 мес.	6 мес.	7 мес.	8 мес.	9 мес.	10 мес.
Лобно-   затылочная   окружность	61,0   мм	118,0	167,0	210,0	250,0	286,0	320,0	352,0
Лобно-   затылочный      диаметр	20,5	40,5	58,0	73,0	86,0	99,0	111,0	122,0
Межтеменной     диаметр	15,5	31,5	45,5	57,5	68,5	79,0	88,0	97,5

      Рис. 130а. Восемь недель.

        Рис. 130b.  Шестнадцать недель.

Мезокрания (мезокефалия, или среднеголовость) – одна из основ форм черепа, при которой процентное соотношение поперечного и продольного диаметров сост 75 – 80 %. Брахикрания (короткоголовость) явл одной из основных форм черепа, при которой процентное отношение поперечного и продольного диаметров сост > 80 %.

В экспертной практике иногда приходится иметь дело не с целым плодом, а лишь с его фрагментами (расчленение после криминал аборта или детоубийства).

                                                                                          Табл. 22

Соотношение длины частей тела с возрастом внутриутробной жизни плодаДлина в мм	3 мес.	4 мес.	5 мес.	6 мес.	7 мес.	8 мес.	9 мес.	10 мес.
Верхняя конечность	24,5	58,0	87,0	113,0	135,9	158,0	178,0	197,0
Плечо	10,0	23,0	35,0	45,0	54,0	62,0	70,0	77,0
Предплечье	7,5	19,0	28,0	36,0	44,0	51,0	58,0	64,0
Кисть	3,5	15,0	24,0	32,0	39,0	45,0	52,0	57,0
Нижняя конечность	23,0	60,0	91,0	119,0	144,0	167,0	188,0	209,0
Бедро	11,0	28,0	41,0	54,0	65,0	75,0	84,0	94,0
Голень	9,5	27,0	41,0	54,0	66,0	76,0	86,0	96,0
Стопа	4,5	18,0	30,0	40,0	50,0	58,0	66,0	74,0

  У нежизнеспособных и мертворожденных плодов м. встретиться специфическая катарально-десквамационная белая pn (белое опеченение). При этом поверхность легкого на разрезе гладкая, беловато-серого цв. При гистолог иссл выявляется огромное кол-во L и десквамированных клеток альвеол. Сходное сост (белая карнификация) развив при преобладании интерстициальных измен с инфильтрацией альвеолярных перегородок лимфоидными и плазматическими клетками. Чаще всего белая pn имеет сифилитическую природу и вместе с ней м. обнаружить Lu гуммы и измен vas.   Нежизнеспособные дети м. рождаться живыми. Критерием жизнеспособности явл отсутствие несовместимых с жизнью повреждений (внутриутробных или возникших в рез род травмы), а также отсутствие несовместимых с жизнью пороков развития или внутриутробных заб-ний. В с/м практике жизнеспособным считается младенец, родившийся позже семи лунных мес беременности при дл тела > 35 см и массе > 1500 гр. В начальной стадии своего развития (первые 8 нед) эмбрион наз зародышем, а в остальном периоде развития – плодом.

                 Рис. 131

Прохождение головки через родовые пути.

  Иссл. плаценты (pl).

  Масса pl обусловлена ген факторами, а также явл отражением гормонального фона во время беременности. К окончанию беременности этот показатель обычно находится в пределах 500 – 600 г (1/6 – 1/7 массы плода). Зрелая pl имеет вид диска диаметром 15 – 20 см и толщ 2 – 3 см. Гиперплазия pl DS в том сл, если ее масса достиг 1/3 – ½ массы плода, а толщ – 50 мм и >. Гиперплазия pl встреч при гемолитической б-ни новорожд, врожденном Lu, сахар диабете и у заядлых курильщиц. Гипоплазия pl набл при ГБ матери и обычно сочетается с внутриутробной задержкой развития. Тонкая pl (< 20 мм) свидетельствует о наличии у жен позднего токсикоза, недостаточного питания или перенесенного во время беременности инф заб-ния. Пуповина (пуп) имеет дл 50 – 70 см. Если дл пуп < 40 см, говорят об абсолютной короткости, которая обычно сопровождается серьезными осложнениями во время родов. Истинные узлы пуп образ при ее чрезмерной дл, когда плод проскальзывает через виток пуповины. Ложные узлы пуп представ собой утолщения отдельных участков вследствие резкого закручивания пуп артерий или варикозного расширения пуп vi. Ложные узлы не представ опасности для плода. Обвитие пуп вокруг шеи плода встреч в 20 – 25 % родов, обычно при дл пуп > 70 см и, как правило, не представ опасности для плода. Прикрепляется пуп обычно к центр части pl. В бол сл краевого прикрепления пуп роды проходят без осложнений, однако попытка выделения последа путем потягивания за пуп м. привести к ее отрыву. Оболочечное прикрепление пуп DS в тех сл, когда пуп прикрепляется не к самой pl, а к плодным оболочкам на некотором расст от края pl и vas направляются от корня пуп по оболочкам к pl. В таких сл реб обычно рождается в сост выраженной анемии и гипоксии. Агенезия одной из пуп артерий встреч при одноплодной беременности в 0,5 – 1 % и нередко сочетается с др пороками развития. Дети при этом рождаются маловесными. Обнаружение в толще pl мелких окаменевших участков (петрификатов) не явл признаком патологии. Материнская поверхность pl осматривается с особой тщательностью. Дефект в ткани pl свидетельствует о задержке в матке фрагмента pl и явл причиной послеродового кровотечения. При обнаружении на материнской поверхности pl сгустка крови, плотно прикрепленного к стенке, м. говорить о преждевременной отслойке pl. Размеры сгустка соответствуют площади отслойки. Внешний вид и консистенция сгустка зависят от того, сколько времени прошло после отслойки. Застарелая гематома обычно плотная и при ее отделении на pl остается тарелкообразное углубление. Отложение фибрина в межворсинчатом пространстве набл при физиолог созревании pl и особенно выражено при переношенной беременности. Отложение фибрина имеет вид множественных белесоватых очажков на материнской поверхности pl. Они плотные на ощупь (вплоть до обызвествления). Инфаркты pl выглядят как четко отграниченные очаги плотной консистенции в толще pl (реже – на ее материнской поверхности). При разрезе свежего участка инфаркта видны кр, а старый инфаркт имеет признаки организации. Чаще всего инфаркты встреч при ГБ и преэклампсии. Небольшие краевые инфаркты набл в N при физиолог старении pl в рез ее атрофии.  Свежий инфаркт имеет темно-багровый цв и нечеткие контуры. Его основание граничит с децидуальной оболочкой. По мере старения инфаркт уплотняется, приобретая желтоватую или беловатую окраску и становится четко отграниченным от окруж тканей. Осложнения инфарктов – внутриутробная гипоксия и задержка развития. В N оболочки, покрывающие плодовую поверхность pl тонкие, прозрачные, синевато-стального цв. Окрашивание оболочек меконием набл при переношенной беременности. При этом оболочки приобретают буровато-зеленоватый цв. В этих сл дети нередко умирают вскоре после рождения от аспирации мекония. Субхориальные отложения фибрина встреч в N и явл признаком зрелости pl. При этом на плодовой поверхности опр серо-белые наложения плотной консистенции, располагающиеся одиночно или группами. Субхориальные кисты представ собой тонкостенные полости диаметром до 4 – 5 см, заполненные серозным или слизистым сод с примесью крови. Они расположены на плодовой поверхности pl и не явл признаком патологии. Узловатый амнион имеет вид серовато-желтых наложений диаметром 2 – 3 мм в обл прикрепления пуповины. Наложения сост из слущенного эпидермиса плода и легко удаляются обухом секц ножа. Узловатый амнион встреч при маловодии и обычно сочетается с пороками развития почек. На плодовой поверхности pl м. б. обнаружены амниотические бляшки. Они имеют сероватую окраску, зернистую поверхность, и в отличие от узловатого амниона удаляются с трудом. Такие бляшки набл при доношенной беременности и явл рез физиолог измен ткани pl (метаплазии цилиндрического эпителия амниона в многослойный плоский). Добавочные дольки м. располагаться на некотором расст от pl, сообщаясь с pl тонкими оболочками и vas. Оборванные vas на краях pl свидетельствуют о наличии добавочной дольки, которая осталась в матке и вызвала послеродовое кровотечение. К новообразованиям pl относят хориоангиому и трофобластическую б-нь. Доброкачественная хориоангиома развив из капилляров плода, входящих в состав ворсин хориона и имеет диаметр от неск мм до 7 – 8 см. В бол сл хориоангиома протекает бессимптомно. Трофобластическая б-нь выявляется при гистолог иссл pl и м. протекать как в виде пузырного заноса, так и в виде злокачественной хориокарциномы плацентарной площадки. При пузырном заносе ворсины хориона резко увеличены и отечны, представляя собой конгломерат в виде гроздьев винограда. Кол-во vas в строме ворсин хориона резко уменьшено (вплоть до исчезновения). Пузырный занос обусловлен хромосомными аномалиями, либо оплодотворением яйцеклетки одновременно двумя sp. При частичном пузырном заносе в матке находят элементы плода, а при полном заносе элементы плода отсутствуют.

            Лит-ра:

1. Benirschke K., Kaufman P. Pathology of Human Placenta. New York. 1990.
2. Fox H. Pathology of Placenta. Philadelphia. 1978.
3. Kaplan C.G. Color Atlas of Gross Placental Pathology. New York. 1994.
4. Young R.H. Placental site trophoblastic tumor. Clin. Obstet. Gynecol. 27:248, 1984.
5. Тимошенко В.Н. Недоношенные новорожденные дети. М., 2007.
6. Школьникова М.А. Синдром внезапной смерти детей гр. возраста. М., 2004.

Рис. 132   Внутриутробный возр. 8,5 мес.	Рис. 133 Внутриутробный возр. 9 мес.
Рис. 134   Дл. 47 см, масса 3000 г, внутриутробный возр. 9 мес. Домашние роды. Зрелый доношенный жизнеспособный мертворожденный младенец. Интранатальная комбинированная гипоксия, обусловленная обвитием пуп. Нарушение маточно-плацентарного кровотока, аспирация околоплодных вод. Следы крови из род. путей.	Рис. 135 Дл. 49 см, масса 2800 г, внутриутробный возр. около 9 мес. Зрелый жизнеспособный, живорожденный, доношенный. Аспирация инфицированных околоплодных вод в дых. пути. Хр. плацентарная недостаточность. Серозный хориоамнионит с васкулитом. Обнаружен в мусоропроводе. Проводились реанимационные мероприятия.
Рис. 136            Внутриутробный возр. 9 мес.	Рис. 137   Тот же сл. Сыровидная смазка на лице и                                   шее.

  Установление признаков ухода за новорожденным.

  Признаки надлежащего ухода за новорожд и оказание младенцу необходимой помощи весьма многообразны и не обязательно носят чисто мед характер. Для младенца, в связи с несовершенством систем терморегуляции, губительной явл даже комнат t^o. Поэтому отсутствие пеленания уже наталкивает на мысль об оставлении новорожд в беспомощном сост.  Неперевязанная пуп или (в редких сл) неотделение пуп от последа м. явиться причиной тяж кровопотери. Иссл характер разреза пуп: тупым или остр ножом, бритвой или ножницами. Для того, чтобы оборвать пуп руками требуется весьма значительная физ сила. Признаками квалифицированного ухода явл перевязка пуп стерильной тесемкой на расст 1 – 2 см от пупка, обработка места перерезания пуповины йодом, и отсутствие загрязнений кожи кровью и сыр смазкой.

  Опр. продолжительности жизни после рождения в ранние сроки производится путем учета заполнения возд ж/к тракта. На заполнение возд желудка требуются минуты, тонк кишка заполняется за 5 – 6 час, толст – за 10 – 12 час. Демаркационное кольцо начинает формироваться ч/з 6 – 8 час после рождения.  В более поздние сроки ориентируются на др признаки. Род опухоль рассасывается к 7 – 8  дню, пуп отторгается на 5 – 7 день, кефалогематома сохраняется значительно дольше. В толст кишечнике всегда присутствует т. н. первородный кал – небольшое кол-во темно-зеленой кашицеобразной массы. Опорожнение кишечн от первородного кала обычно происходит на 1 – 2 сут после рождения. Однако в отдельных сл (при тяжелой as) такое опорожнение кишечника отмечается уже во внутриутробном периоде. Сразу после родов пуп бывает влажной, студенистой и имеет белый цв. Ч/з сут она становится вялой и засыхает в направлении от свободного конца к месту прикрепления. На третий день пуп сморщивается и приобретает желтую или коричневую окраску. На четвертый день пуп сплющивается и становится черно-коричневой. На пятый день пуп бывает соединена с пупком только тонким остатком, а на шестой день отпадает. Сходные явления высыхания происходят и на трупе, в этом сл сочетаясь с развитием гнил измен.

                       Рис. 139

  Тимус новорожденного.

  Опр. причины смерти новорожденного.

  Перинатальная смерть включает в себя антенатальную (в утробе матери), интранатальную (во время родов) и постнатальную (после завершения родов). Причиной антенатальной смерти м. б. остр или хр заб-ние матери (грипп, Lu и др), тяж поздний токсикоз беременности, пороки cor с нарушен. кровообращения, отрав и травмы в конце беременности, многоплодие с нарушен легочно-плацентарного кровообращения, уродства, эритробластоз плода, преждевременная отслойка pl, обвитие пуп и ее узел. От 20 до 45 % сл всей перинатальной патологии сост внутриутробная гипоксия плода. Переношенная беременность сопровождается трофическими нарушен (старение pl). Причиной летальной послеродовой гипоксии м. б. закрытие дых отверстий плодными оболочками (рождение в «сорочке»). В лит-ре имеются единичные описания сл смерти новорожденных от отрав этанолом, который из крови матери ч/з гемоплацентарный барьер легко проникает в кровь плода. Для отличия умышленного обвития шеи младенца пуп от внутриутробного обвития используются сл признаки: при внутриутробном обвитии с развитием as во время родов странг борозда неглубокая, мягкая и имеет ответвление к животу по ходу пуп. Кроме того, легкие ребенка – не дышавшие. Странг борозда при умышленном удав замкнутая, поперечная и глубокая. Помимо борозды, рядом с ней м. б. обнаружены повреждения от ногтей. Следы от ногтей м. возникнуть и о действия рук роженицы при самопомощи (извлечении младенца из род путей). При самопомощи сс от ногтей выпуклостью обращены кверху и в стороны. При умышленном удав сс располагаются на перед поверхности шеи, на затылке и в обл челюстей, и выпуклостью обращены книзу. Обнаружение инородных тел (пушинок и т.п.) в нос ходах и дых путях м. способствовать установлению предмета, которым умышленно были закрыты отверстия рта и носа.    

Причиной интранатальной смерти явл узкий таз, слабость род деятельности, аномалии матки и род путей, разрывы матки, поперечное положение плода, гигантский плод (> 5 кг) или увеличенная головка (диаметром > 37 см),  преждевременное отхождение вод, предлежание pl, отслойка ее, обвитие пуп вокруг шеи. Патологии (коллизии) пуп проявляются не только ее обвитием вокруг шеи или конечностей, но и узлами самой пуп и ее преждевременным выпадением. При таз предлежании головка, выходя последней, надолго пережимает пуп. Накопление углекислоты при гипоксии вызывает раздражение дых центра. Плод начинает дышать ч/з открытую голос щель, аспирируя все, что попадется на пути: околоплодные воды, слизь, кровь и т.п.  Интранатальная смерть м. б. связана с попытками искусственной стимуляции родов без достаточных мед показаний, особенно при прим вместо окситоцина более дешевого препарата сайтотек. Обычно используемый для лечения гастрита сайтотек в качестве побочного эффекта вызывает сокращения матки и стремительные роды. Среди повреждений, возник в процессе родов, встреч переломы ключицы, плечевой и бедренной костей. 

Постнатальная смерть наступ от внутричерепной род травмы, as плода и несовместимых с жизнью уродств (эвентрация вн органов, анэнцефалия, аплазия легких, двухкамерное cor и др). Чаще всего род травма возник вследствие сдавления головки в род путях. При этом возник повреждения теменных костей и внутричерепные кр от разрыва намета мозжечка или серповидного отростка. При род травме отсутствует точка приложения силы (сс и крв) на коже головы. По статистике около 2 % новорожд получают травматические поражения, возник как при спонтанном прохождении плода ч/з род пути, так и при осложненных родах (поворот плода, вакуум-экстракция, наложение щипцов, хир вмешательство и др). В генезе род травмы одну из гл ролей играет и внутриутробная гипоксия плода. Характер род травмы зависит от ст формирования тканей плода, в т. ч., серповидного отростка и намета мозжечка, поскольку незрелые ткани легче рвутся из-за меньшего сод эластических волокон и склеивающей субстанции основного в-ва соединит ткани. При стремительных родах усиливается венозный застой в синусах ТМО и он не разрешается в перерывах м/у схватками, поэтому чаще возник разрывы синусов и кр. К тяж травмам м. привести неграмотное родовспоможение (вытягивание плода из род путей за выступающие части). На этих выступающих частях м. обнаружить следы ногтей. Неумышленные повреждения м. возникнуть при стремительных родах, внезапном выпадении реб из род путей и ударом его об пол. Такие ситуации возможны у неоднократно рожавших жен с очень бол размером влаг. Ссылки первородящих на «стремительные роды» и связанную с этим травму младенца не стоит принимать всерьез. До года, пока бол  родничок еще не закрылся, падение с небольшой h (диван, кровать) не приводит к ЧМТ.

  Перинатальные нетравматические поражения нерв. системы у новорож., согласно современной классиф, подразделяют на церебральную ишемию, внутрижелудочковые кр разной ст тяжести (субэпендимальные, интравентрикулярные, перивентрикулярные), первичные САК и паренхиматозные кр. В первые дни жизни сходные симптомы м. давать дизметаболические и токсико-метаболические нарушения функции нерв системы, причиной которых явл ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия), гипогликемия и др сост, включая поражение нерв системы плода при прим анестезии и анальгезирующих средств у матери во время беременности и родов.  

  Нередко причиной смерти новорожд явл гемолитическая б-нь. Несоответствие крови матери и плода по антигенным свойствам Er и проникновение Er плода ч/з pl приводят к образ антител в организме матери. Последующее проникновение антител в организм плода приводит к гемолизу, гипербилирубинемии и тяж интоксикации. Гемолитическая б-нь м. развиваться как вследствие несовместимости крови по резус-фактору, так и по др групповым факторам крови (АВ0 и т.п.). Изоиммунологический конфликт обычно развив на 5 – 7 мес беременности. Морфолог. измен при гибели плода min. При макроскопическом иссл выявляются признаки билирубиновой пигментации почек. В обл пирамид и сосочков видны радиальные красно-оранжевые полоски, при надавливании на которые выделяется кашицеобразное в-во. При гистолог иссл обнаруживают отложения билирубина в виде игольчатых кристаллов рубинового цв или бесформенных зернистых группировок (билирубиновый инфаркт почки). Гемолитическая б-нь имеет три клин формы: врожденная анемия, желтуха и водянка (отечная форма). При отечной форме кожа бледная, полупрозрачная с мн петехиальными кр. В полостях тела бол кол-во транссудата. Вил железа атрофирована. Выражены признаки незрелости плода. Во вн органах и лимф узлах – эритробластоз. Плацента отечная с признаками преждевременной инволюции. Масса lien м. увеличиться в 4 – 6 раз по сравнению с N. Масса легких уменьшена. Cor увеличено за счет гиперплазии миокарда. Микроскопически обнаруживается эритробластоз – очаги экстрамедуллярного кроветворения, сост преимущественно из эритробластов в печени, lien, лимф. узлах, почках, вил железе. Как исход некрозов в печени развив очаговый фиброз. В почках даже доношенных плодов отмечается широкая зона эмбриональных клубочков. Измен в мозге соответствуют гипоксической энцефалопатии. При анемической форме выражено малокровие вн органов. Желтухи нет. Дети чаще умирают от присоединившейся pn. Желтушная форма сопровождается соответствующей окраской кож покровов, которая появляется к концу первых или на вторые сут после рождения. Жидкость в полостях также приобретает желтую окраску. Ядра гол мозга и дно ромбовидной ямки окрашены в красный цв. Печень и lien и уплотнены. Возможно образ желчных камней в печени. У детей, перенесших гемолитическую б-нь, м. остаться значительные дефекты развития ЦНС, вплоть до идиотии. Внутриутробная мацерация явл рез аутолитического действия собственных ферментов, поэтому она наиболее значительно выражена в печени и поджелуд железе. Наиболее интенсивен au в первые двое сут пребывания мертвого плода в матке.

  Внутриутробные инфекции.

  Причиной смерти плода м. б. внутриутробная энтеровирусная инф. У жен, перенесших в конце беременности менингит, вызванный вирусом Коксаки, при микроскоп иссл pl выявляются необычная плотность и бледность ткани, мн кр и межворсинчатые тромбы. В ворсинках отмечается тотальный некроз или стромальный склероз. При инфицировании в ранние сроки беременности вирус Коксаки способен вызывать аномалии развития.

  Заб-ния, вызываемые РНК-вирусами (коревая краснуха и др) также сопровождаются трансплацентарным заражением с последующим энцефалитом, лептоменингитом и гибелью плода.

  При аденовирусной инф, характерный для этого заб-ния гигантоклеточный метаморфоз возник и в последе. Измененные клетки в дальнейшем подвергаются коагуляционному некрозу. Наряду с этим, в ткани pl возник измен, связанные с нарушением кровообращения. Как и при др ОРВИ, в подобных сл происходит поражение плода.

  Бол опасность для плода представ генитальный герпес матери, особенно если он развив в конце беременности. Герпетическое поражение pl протекает с редукцией vas русла. Это сопровождается преждевременным рождением недоношенного реб. Показатели смертности новорожденных при генитальном герпесе сост до 60 %. Смерть обычно наступ на 2 – 3 нед жизни в связи с геморрагическим синдромом. В остр периоде б-ни отмечают увеличение размеров пораженных клеток и их ядер, фрагментацию хроматина и краевое расположение его глыбок в ядре, а также просветление центр части ядра, крупные базофильные включения и мелкоглыбчатый распад клеток. Клеточная воспалительная реакция вокруг участков альтерации отсутствует. Подобные измен фиксируют в печени (остр гепатит), в легких (очаговая pn), гол мозге (некротический менингоэнцефалит), надпочечниках (очаги ареактивного некроза в коре), почках и с/о ж/к  тракта.

  Цитомегалия вызывается вирусом, передающимся со слюной, мочой, sp, молоком, вагинальным и цервикальным секретами, а также слезной жидкостью. Внутриутробное инфицирование возможно на любых сроках развития зародыша. Характерный для цитомегалии гигантоклеточный метаморфоз («совиный глаз») опр не сразу, а ч/з два мес после заб-ния. Наряду с этим выявляются интерстициальные измен, заключающиеся в появлении очаговых инфильтратов с примесью эритро- и миелобластов. Вначале поражаются слюнные железы, а затем органы дых и пищеварит тракт. Макроскопические измен малохарактерны. Увеличивается масса lien при уменьшении массы вил железы.

  Внутриутробное инфицирование возможно при ветряной оспе. Особенно опасно заражение матери на 4-м мес беременности. Врожденный «ветряночный синдром» заключается в дистрофии, гипоплазии конечностей, замедленном психомоторном развитии, пороке развития глаз и рубцовых измен кожи.

  Врожденный сифилис (Lu) по морфолог проявлением сходен с вторичным  Lu у взрослых людей, поскольку заражение плода происходит гематогенным путем. У мертворожденных детей кожа мацерирована или сод пузыри, наполненные серозной или серозно-гнойной жидкостью. В печени развив специфический kir (кремневая печень), на фоне которого видны мн милиарные гуммы. Некротические милиарные гуммы бывают заметны по линии энхондрального окостенения в трубчатых костях. Эпифиз отделяется от диафиза. В легких встреч катарально-десквамативная (белая) pn, или «белая карнификация». Внутриутробный Lu м. привести к возник врожденных пороков развития легких, печени, почек, тимуса и зубов. Деформация последних, наряду с поражением органов зрения и слуха, сост т. н. триаду Гетчинсона. Дисплазия тимуса выражается в формировании абсцесса Дюбуа (полости в толще железы, наполненной гноевидной жидкостью с бол кол-вом трепонем). Поражение pl проявляется резким возрастанием ее массы и желтовато-серым окрашиванием, напоминающим по виду в-во гол мозга.

  Для внутриутробного микоплазмоза характерно размножение возбудителя в клетках эпителия. Наряду с измен в альвеолоцитах в просвете альвеол и мелких бронхов обнаруживаются белковые массы, Er и зернистые L. Усилено кровенаполнение vas всех кал. Выраженные измен отмечены в печени. Гепатоциты подвергаются дистрофическим измен, и в них появляются вакуоли, не сод ни жира, ни гликогена. Имеется дискомплексация печеночных балок, расширение желчных капилляров и лимфогистиоцитарная инфильтрация вокруг желчных протоков. В почках новорожд отмечают поражение эпителия дистальных отделов нефрона, где набл развитие микоплазм. В рез нарастает вакуольная дистрофия нефротелия и некротические измен с отторжением погибших клеток. В просветах канальцев накапливаются белковые массы, Er, гиалиновые и зернистые цилиндры. Имеются также признаки преждевременного созревания лимфоидной системы.

  При врожденном токсоплазмозе чаще всего возник поражения печени в виде интерстициального гепатита с мелкими участками некроза. Сходные измен встреч в миокарде, надпочечниках  и органах дых. Отмечается также экстрамедуллярное кроветворение. На поздних стадиях (после рождения) преобладает поражение гол мозга. Очаги некроза располагаются асимметрично в коре бол полушарий и в обл бок желудочков.

  Внутриутробный хламидиоз м. возникнуть как интра-, так и антенатально. Структурные поражения клеток напоминают таковые при микоплазмозе, отличаясь от последнего неск меньшей выраженностью. Следствием внутриутробного хламидиоза м. б. врожденные пороки развития (бронхолегочные дисплазии и др).

  Внутриутробный tbc возник в тех сл, когда беременная жен больна прогрессирующим tbc. При этом возник специфический плацентит с последующим поражением зародыша. Для него характерны очаги творожистого некроза без грануляционной ткани. При гематогенном заражении возможна первичная генерализация с поражением печени, lien, почек, костн мозга, мозг оболочек и др органов. При энтеральном заражении в рез заглатывания инфицированных околоплодных вод возник очаги творожистого некроза в с/о пищеварит тракта. В наст время внутриутробный tbc встреч крайне редко.

  Внутриутробный листериоз заканчивается летальным исходом в первые дни после родов, которые обычно бывают преждевременными. Наиболее типичной находкой при этом явл мелкие очажки воспаления, в центре которых среди распадающихся L выявляется бол число частично фагоцитированных листерий. В дальнейшем эти участки подвергаются некрозу. Макроскопически листериомы имеют вид милиарных желтоватых очажков с красной каемкой, иногда (особенно в печени) сливающихся м/у собой.

  При бруцеллезе поражение pl и пол органов матери явл причиной самопроизвольных абортов.

  Стрептококковое поражение последа чревато развитием внутриутробного гнойного лептоменингита, протекающего с выраженным альтеративным компонентом. Склонность к стрептодермии у будущей матери м. заподозрить при наличии на коже тонкостенных пузырьков, сод мутноватую или кровянистую жидкость (фликтены). Настораживает также наличие в анамнезе ранее перенесенной рожи (остр серозно-геморрагического воспаления в дерме и п/к клетчатке).

  Врожденные пороки развития представ собой существенные аномалии строения, а те пороки, которые обезображивают какую-то часть тела, носят наз уродств. Частота врожденных пороков колеблется в разных местностях, сост от 0,5 до 5 % всех рождений. Частота пороков возрастает в последние десятилетия, что связано с успешным лечением ряда генетически обусловленных заб-ний, носители которых прежде закономерно погибали, а теперь оставляют порочное потомство. К врожденным порокам относятся сл нарушения: аплазия (полное отсутствие органа), гипоплазия (недоразвитие), гиперплазия (увеличение органа), удвоение органа, атрезия (полное закрытие канала или естественного отверстия), стеноз (сужение канала или отверстия), неразделение (слияние органов или тел однояйцевых близнецов), персистирование (сохранение эмбриональных структур), дизрафия (незаращение эмбриональной щели, в норме закрывающейся), эктопия (расположение органа в необычном месте). Воздействие факторов вн среды на эмбрион, приводящее к формированию врожденных пороков (тератогенное действие), явл чрезвычайно многообразным. Они возник в первые недели внутриутробной жизни, когда идет формирование органов. После того, как орган сформирован, порок его развития возникнуть не м., за исключением гипоплазии. Чаще всего эмбрион гибнет или повреждается в т. н. критические сроки – в течение имплантации (первые две нед) оплодотворенной яйцеклетки и плацентации (3 – 6-я нед).

                                                                                              Табл. 23

                  Тератогенные терминационные периоды по Швальбе.

Органы

Время наибольшего развития по неделям беременности

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Мозг

х

х

х

х

х

х

х

х

Х

х

Глаза

х

х

х

х

х

Сердце

х

х

х

х

х

Внутренние органы

х

х

х

х

х

х

Зубы

х

х

х

х

Х

Ухо

х

х

х

Х

х

х

Губы

х

х

Небо

Х

х

х

Живот

х

Х

   С/м аспект изучения врожденных уродств и пороков развития сосредоточен в двух сферах: установление жизнеспособности младенца при детоубийствах и обнаружение причинно-следственных связей тератогенных факторов с развившимися пороками (при наличии соотв заявления роженицы). Если решение второго вопроса практически не вызывает затруднений (с учетом приведенной табл Швальбе), то вопрос с установлением жизнеспособности далеко не всегда оказывается простым. Так, наиболее часто встречающиеся пороки развития лица (1 на 1000 рождений) возник при несращении отростков, образующих в. челюсть. Среди дизрафий лица (расщелина в. губы, в. челюсти или неба) в наст время практически не осталось таких, которые было бы невозможно впоследствии  корректировать хир путем. Единственная реальная опасность таких дизрафий сост в том, что они затрудняют дых новорожденного, а его кормление м. привести к аспирационной pn (иногда – к смерти от ларингоспазма). Колобома (бок щель лица, идущая от середины н. века к углу рта) ведет к отсутствию н. челюсти. При б-ни Дауна (1 : 600 – 800 рождений) происходит недоразвитие лоб долей, продолговатого мозга, мозжечка и гипофиза. Объем черепа уменьшен, гл щели расположены косо, мочки ушей приращены. Пальцы рук короткие, толстые. Пол органы гипоплазированы. Однако если б-нь Дауна не сочетается с др пороками, ее нельзя считать признаком нежизнеспособности. В мед описаны сл, когда такие б-ные доживают до глубокой старости. Гидроцефалия (скопление жидкости в желудочках или под оболочками мозга)  м. достиг 200 – 400 мл. Полушария мозга и мозолистое тело атрофируются, а окружность головки новорожд м. увеличиваться до 50 – 100 см, что делает самостоятельные роды невозможными. Резко выраженная гидроцефалия явл безусловным признаком нежизнеспособности, так же, как анэнцефалия (отсутствие бол мозга) и циклопия (единственная глазница с двумя сращенными гл яблоками).

Рис. 142 «Заячья» губа.

Рис. 143 Анэнцефалия (отсутствие бол. полушарий мозга).

 В отличие от них микроцефалия проявляется малыми размерами мозг черепа. Мироцефалы значительно отстают в умственном развитии и обычно умирают в мол возрасте. Микрогирия (порок развития мозг коры – тонкие извилины) поражает лоб доли обоих полушарий. Дети жизнеспособны, хотя интеллект значительно снижен. Микрогирия явл одним из редких поздних пороков, т. к. извилины коры дифференцируются на 6 – 7 мес внутриутробной жизни. Порэнцефалия характеризуется наличием на поверхности мозга воронкообразных углублений, узкой частью сообщающихся с бок желудочком. Порок не явл признаком нежизнеспособности. Врожденные мозг грыжи представ собой выпячивание содержимого черепа ч/з имеющийся в нем дефект. Большие грыжи явл очевидным признаком нежизнеспособности. Пороки развития позвоночника и спин мозга характеризуются неполным закрытием позвоночного канала и обычно располагаются в пояснично-крестцовой обл. Легкие формы м. протекать вполне безболезненно, а тяж формы расщелин позвоночника обычно сочетаются с атрофией спин мозга и относятся к несовместимым с жизнью. Врожденные пороки СС и пищеварит систем относятся к той категории, которая м. б. незамечена сразу после рождения. Последующее выявление их при вскрытии трупа новорожд младенца не позволяет всерьез рассматривать такое объяснение роженицы, что поводом к убийству послужило обнаружение ею дефекта развития реб. Бол часть таких пороков в наст время успешно лечится. Предрасполагающими факторами развития врожденных пороков cor явл вирусные заб-ния, генетическая предрасположенность, токсическое действие лекарств средств и неблагоприятная эколог. обстановка (в первую очередь, ионизирующее излучение). Среди пороков развития мочеполовой системы к заведомо несовместимым с жизнью относится аплазия (отсутствие) обоих почек и ретенционные кисты почек, при которых вес почек м. увеличиваться в 10 раз и они приобретают губчатое строение. В отличие от них, крупно-кистозные почки в перинатальном периоде не ведут к летальному исходу. К быстрой гибели реб ведет двусторонний гидронефроз, при котором почки иногда достиг огромных размеров. Крипторхизм (задержка яичек в бр полости или пах канале) набл почти у 30 % новорожденных и к 10 – 12 годам чаще всего самопроизвольно исчезает. Пороки опорно-двигательной системы по большей части вполне совместимы с жизнью. При хондродисплазии реб рождается с укороченными конечностями при N длине туловища. Если хондродисплазия не сочетается с др пороками, то родившийся живым реб вполне жизнеспособен. Несовершенный остеогенез характеризуется повышенной ломкостью трубчатых костей. Переломы часто происходят внутриутробно и легко срастаются. Клин триада порока: ломкость костей, голубые склеры и глухота. Свод черепа часто представлен только фиброзной пластинкой, что способствует тяжелой род травме. Двойные (близнецовые) уродства встреч крайне редко и м. б. симметричными или асимметричными.

 Гиалиново-мембранная б-нь новорожденных явл достаточно частой причиной смерти недоношенного плода. Отложение гиалиноподобного в-ва в виде мембран нередко встреч и у доношенных младенцев в первые сут жизни, однако у недоношенных, в связи с недостатком сурфактанта, этот процесс принимает наиболее выраженный характер. При секц иссл легкие безвоздушные, красно-фиолетового цв, плотные, тонут в воде. Вес легких увеличен, на поверхности разрезов выступают кровянистые пузырьки. При гистолог иссл обнаруживают зоны ателектазов с отложением ацидофильной массы на поверхности не спавшихся ходов, а также резкое переполнение капилляров кровью. Гиалиновые мембраны не явл абсолютным признаком мертворожденности. При благоприятных условиях дети с такой патологией м. прожить неск дн. Гиалиновые мембраны представ собой субстанцию, сост из плазматических компонентов, Hb, фибрина, нуклеопротеидов и мукопротеидов. В своем развитии гиалиновые мембраны проходят три ст. Вначале формируются небольшие рыхлые эозинофильные ленты или глыбчатые скопления на фоне отека и плазморрагий. Вторая ст развивается ч/з шесть час после рождения: эозинофильная масса уплотняется и возник некробиотические измен альвеолярного эпителия. К концу первых сут под влиянием макрофагальной реакции происходит фрагментация, лизис и очищение альвеол от гиалиновых мембран. Отдельные авторы отмечают увеличение частоты образ гиалиновых мембран после реанимационных мероприятий (вдыхания О₂). Сами мембраны не явл находкой только у новорожд. Подобные структуры образ и у детей старшего возр при вирусных инф или отрав керосином и четыреххлористым углеродом.

Насильственная смерть новорожд обычно связана с мех as: утоп, закрытие дых отверстий, удав (в т. ч., пуповиной), сдавление гр клетки и живота, а также с переохлаждением и мех травмой (ЧМТ). Гораздо реже встреч расчленение и сжигание трупа. Отнесение детоубийства к пассивному (оставление без ухода) или активному (удав или нанесение повреждений) имеет некоторый смысл с точки зрения опр умысла (прямой или эвентуальный) и, соответственно, меры наказания.

  Особенности секционной техники при иссл трупов новорожд диктуются необходимостью решения тех спец задач, которые перечислены выше. Вскрытие рекомендуется начинать с полостей тела, затем вскрывать позвоночник и заканчивать вскрытием черепа. Если вскрытие начинать с полости черепа, то м. возникнуть артефициальные кр из переполненных кровью vas гол мозга и его оболочек, которые легко травмируются посмертно. Срединный разрез начинается от н. губы, включая рассечение челюсти, что дает возможность детально иссл полость рта. Перед пупком разрез раздваивается, чтобы не повредить пуп сосуды. Отвернув кожно-мышечный лоскут бр стенки, осматривают сост пуп сосудов, их толщ, извитость и содержимое. Натянув верхний конец образовавшегося треугольного лоскута пинцетом, м. хорошо рассмотреть пуп vi, идущую в круглой связке к воротам печени. После рассечения круглой связки печени треугольный лоскут отворачивается вниз. На вн его поверхности осматривают две пуп артерии, а м/у ними среднюю пузырно-пупочную связку (остаток урахуса). Вокруг артерий м. наблюдаться отек, гиперемия, кр и гнойные инфильтраты, характерные для пуп сепсиса. Для гистолог иссл берут пуп артерии с прилежащими тканями и пуп ямку.  Вскрытие гр клетки удобнее проводить ножницами не по хрящевым, а по костным частям ребер для более широкого открытия плевр полостей. Изъятие вил железы проводится сейчас же после снятия грудины, еще до выделения органокомплекса (отмечается ее консистенция и вес). Перед извлечением органокомплекса накладываются лигатуры на трахею, желудок, тонкую и пр кишку, после чего выполняют плавательные пробы.

  Самый характерный признак черепа новорожд – роднички, представ собой неокостеневшие (перепончатые) участки свода черепа. Всего родничков шесть: два лежат по ср линии свода черепа и четыре боковых. Самый большой, передний (лобный) родничок имеет ромбовидную форму и закрывается на втором году жизни. Задний (затылочный) родничок треугольный, закрывается на втором мес жизни. Бок роднички также закрываются на 2 – 3 мес жизни. Швы м/у костями свода черепа не сформированы, края костей ровные. Развитие зубцов костей черепа начинается на третьем году жизни реб. Эти зубцы постепенно увеличиваются и входят в промежутки м/у зубцами соседней кости, формируя зубчатый шов. На первом году жизни толщ костей увеличивается в три раза и в костях свода черепа начинают формироваться наружн и вн костная пластинка, а м/у ними – диплоэ. 

Полость черепа вскрывают симметричными разрезами в виде «окон», чтобы не повредить сагиттальный синус, серповидный отросток и намет мозжечка. Полушария мозга извлекают отдельно. До пяти мес внутриутробной жизни полости мозга представ собой замкнутую систему и вследствие интенсивного образ спинномозговой жидкости отмечается физиологическая гидроцефалия. На 5 – 6 мес гестации в рез формирования отверстий Люшка и Мажанди спинномозговая жидкость поступает на поверхность мозга. С 7 – 8 мес гестации трофическая функция ликворной системы угасает и мозг становится доступен полноценному секц иссл. Ядра Бекляра иссл на нижнем эпифизе бедр кости ч/з перед поверхность колен сустава, рассекая его во фронт плоскости по направлению вверх до начала диафиза. Проводят неск параллельных разрезов, в рез чего эпифиз распадается на ряд пластинок. При осмотре этих пластинок опр наличие и max диаметр ядра окостенения, являющегося признаком зрелости (у зрелого плода его диаметр сост 5 мм, и оно резко выделяется своим красным цв на молочно-белой поверхности хряща). До 37 нед внутриутробной жизни ядро отсутствует. Кроме того, иссл линию энхондрального окостенения. В N граница м/у хрящом и губчатой костью очерчена резко, и в ней видна тонкая, ровная, полупрозрачная белая полоска обызвествляющего хряща. Практическое значение также имеет иссл точки окостенения головки плеча (при подозрении на перенашивание плода). Для этого кожный лоскут на груди отсепаровывается до подмышечной впадины, головка плеча вывихивается и рассекается на несколько фронт срезов. После эвисцерации осматривается позвоночник. При этом следует опр наличие его растяжения. Оно опр необычной подвижностью позвонков в шейн и гр отделах по продольной оси («как гармонь»). Однако наличие растяжения необходимо подтвердить обнаружением кр в переднюю продольную связку позвоночника соответственно межпозвонковым дискам.

                     Рис. 139

Особенности секционной техники при иссл. трупов новорожденных младенцев

  Иссл. эмбрионов в тех сл, когда они явл случайной находкой на вскрытии, предпринимают, прежде всего, для опр продолжительности беременности. Помимо уже перечисленных выше антропометрич признаков, в DS необходимо учитывать ст развития вн органов. К концу 3-ей нед развития зародыш имеет вид трехслойной плоской пластинки (щита) дл 2 – 3 мм. На 4-й нед он начинает изгибаться в поперечном и продольном направлениях, с формированием глубокой борозды (туловищной складки). Тело из плоского щитка превращается в объемный. Продолжает дифференцироваться мезодерма. Ее дорзальная часть, расположенная по бокам от хорды, образ парные утолщения – сомиты, которые сегментируются (делятся на метамерные участки). На 20-й день развития образ третья пара сомитов, к 30-у дню их уже 30, а на 35-й день – 43 – 44. В головном отделе из эктодермы формируются зачатки вн уха и будущий хрусталик глаза. На перед. поверхности туловища видны возвышения: сердечный, а за ним – печеночный бугры. К концу 4-й нед беременности начинают формироваться cor, позвоночник и ЦНС, и дл зародыша = 4 – 5 мм. На 5 – 8-й нед продолжается органогенез и гистогенез: формируются органы дых и пищеварит систем, и эмбрион становится похожим на меленького человечка. Очертания органов чувств различимы в виде небольших выступов и углублений. В первую очередь формируются глаза. Нерв трубка расширяется в гол отделе (будущий гол мозг). На 5-й нед дл тела = 7,5 мм. К 40-у дню образ зачатки рук и ног. На 6-й нед дл возрастает до 12 – 13 мм, а к концу 7-й нед – до 19 – 20 мм. Глаза обрисовываются достаточно четко. На 8-й нед дл сост 28 – 30 мм и эмбрион растет каждый день на 1 мм. Нередко к концу 8-й нед м. различить пальцы. На 48-й день первые настоящие костные клетки заменяют хрящ в скелете, что означает окончание эмбрионального периода. На 9-й нед его дл = 39 – 41 мм. Появляются голос связки. К 12-й нед заканчивается формирование мозга, а ССС начинает работать. На 13 – 16-й нед плод покрывается небольшим пушком, и формируются пальцы на руках и ногах. К концу 14-й нед дл = 7,5 см и реб весит 30 г. Появляются пол признаки. На 15-й нед появляются ресницы, брови и зачатки ногтей. На 16 – 17 нед почки начинают вырабатывать мочу. Рост приближается к 12 см, а вес сост около 120 г. На 20-й нед рост возрастает до 25 – 30 см, а вес – до 250 – 450 г. Объем околоплодных вод в этот период сост 1,5 л, а pl занимает около ½ внутренней поверхности матки. В срок 20 – 24 нед у реб полностью сформирована mus система. Ускоряется развитие вн органов. Однако в этот период плод еще не способен выжить вне материнского организма. На 24-й нед рост = 27 – 35 см, вес – 450 – 650 г. Кожа сильно сморщена и покрыта защитной смазкой. Появляются зачатки мол зубов. На 7-м мес реб обычно переворачивается вниз головой. В последние недели беременности кол-во околоплодных вод снижается до 1 л. На 27-й нед рост = 35 – 45 см, вес – 1100 – 1400 г. На 32-й нед рост = 40 – 45 см, вес – 1800 – 2200 г. На 27 – 37 нед приходится период наиболее интенсивного роста, и полностью развиваются вн органы и п/к жир клетчатка. Плод окончательно переворачивается лицом книзу (переднее предлежание), готовясь к родам. На 40-й нед рост обычно = 50 см, а вес – 3100 – 3500 г. Толщ зрелой pl = 2,5 см, а прилежащий диаметр – 15 – 20 см при толщ около 5 см. Зрелая pl спиралевидно скручена.

                               Рис. 146

  Эмбрион в матке при неудачном аборте.

   Исследование расчлененного трупа.

  Существует множество классиф сокрытия преступлений. Так, Р.С.Белкин разделил способы сокрытия на пять гр: утаивание (активное и пассивное оставление в неведении относительно обстоятельств преступления); уничтожение следов преступления; маскировка (измен представления о способе совершения преступления); фальсификация (подделка, создание ложной информации); смешанные способы в виде разл инсценировок. Далеко не всегда обнаружение отдельных частей тела свидетельствует о совершенном преступлении. Расчленения бывают и некриминальными (винтами судов, при авиа. и ж/д травмах, расчленение трупов животными и т.п.). Криминалисты разделяют преступные расчленения на деффензивные и оффензивные. К первым относят сл расчленения с целью затруднения идентификации, облегчения транспортировки и сокрытия частей трупа. Ко второй гр относят расчленения в случаях секс убийств (с отделением наружных пол органов и мол желез), а также убийства, совершаемые душевнобольными. При этом обращает на себя внимание явная бессмысленность, хаотичность расчленения, отсутствие признаков сокрытия частей тела. Расчленение с целью затруднения опознания выполняются в разл объеме: от декантации и удаления частей тела с особыми приметами до измельчения тела на мн бесструктурных фрагментов.  Целенаправленное отделение частей тела обычно набл в трех ситуациях: как проявление эксцесса (в крайнем озлоблении или при секс мотивации преступления), как способ сокрытия трупа и облегчения перемещения трупа к месту сокрытия, а также для затруднения опознания. В ряде сл по характеру расчленения м. установить, с какой именно целью оно производилось. Так, вываривание частей трупа практически всегда свидетельствует о психопатологической мотивации. Отсутствие головы при наличии всех др частей тела говорит в пользу версии о затруднении идентификации. Еще более убедительное подтверждение получает эта версия при отрубании концевых фаланг пальцев. Реже для расчленения прим пила (замороженные на замороженных трупах). Знание анатомии. Посмертное расчленение. Иссл упаковки. Первым вопросом, возник при обнаружении частей трупа явл опр принадлежности этих частей одному или разным телам. Устанавливается наличие единой линии разделения и прим генотипическая идентификация. Сл вопросом явл определение пол принадлежности. Естественно, при наличии наружных или вн пол органов решение этой задачи не вызывает затруднений. Если же пол органов не обнаружено, иссл анатомо-морфологические признаки, обладающие выраженными пол особенностями (размеры частей тела, развитие костной и mus ткани и т.п.). В завершение используются лаб методы (опр пол хроматина). Третий вопрос – опр возр. В детском и юношеском возр измен в организме носят характер взросления. При этом с/м изучают сл признаки: размеры и вес тела, развитие вторичных пол признаков, рост зубов и их смена, ст окостенения и т.п. После полного созревания (примерно к 25 годам) начинают проявляться признаки старения. Темпы старения достаточно индивид, но все же им присущи опр закономерности. В зрелом возр иссл расположение и выраженность складок кожи и морщин, стертость зубов, ст. заращения швов черепа, характер строения некоторых костей скелета. Четвертым вопросом явл опр роста. Наиболее точно рост опр по длинным трубчатым костям. М/у их размерными характеристиками и дл тела у бол людей сущ достаточно четкая зависимость. Точность вычисления роста по целым трубчатым костям чаще всего находится в пределах 3 – 5 см. Разумеется, бывают и отклонения от этих N. Так, у олимп чемпиона по плаванию Майкла Фелпса, имеющего чрезвычайно непропорциональное телосложение, при опр его роста по дл бедр. кости м. было получить ростовой показатель = всего 170 см, тогда как истинный рост спортсмена сост  193 см. Напротив, при опр его возможного роста по длине плеч или луч кости м. было прийти к заключению, что его рост сост не < 210 см. На теле бол людей присутствуют разл индивид особенности, которые м. б. использованы для установления личности. В их перечень входят родимые пятна, бородавки, веснушки, дл и структура волос, тату, следы от перенесенных опер вмешательств и травм (рубцы, костные мозоли и т.п.). Каким инструментом произведено расчленение трупа? Каков был механизм расчленения (последовательность, сила воздействия). Обладает ли лицо, расчленившее труп проф познаниями и навыками в обл анатомии, которые м. б. использованы при расчленении. Проф навыки сознательно или несознательно используются чел при выполнении каких-либо действий. По характеру повреждений м. предположить наличие у преступника познаний в обл анатомии, навыков в разделывании туш животных и т.п. Умело, по суставам, глубокими единичными разрезами м. произвести расчленение мясник или медработник. В таких сл расчленение м. б. произведено за короткое время (в пределах получаса). Если преступник не обладает проф навыками, расчленение м. затянуться на много час, а иногда и сут. При иссл расчлененного трупа далеко не всегда удается установить причину смерти. Полноценное заключение, как правило, возможно только при иссл головы и туловища. Опр времени, прошедшего от момента смерти до расчленения тела. Идентификация орудий травмы. Когда план убийства продумывается заранее, преступник одновременно обдумывает и способ его сокрытия. Способ сокрытия зависит от того, где совершается преступление: в городе, в деревне, по месту жительства преступника, жертвы или на нейтральной территории. Наличие у преступника ТС. Характер местности (открытая местность или населен пункт). Чаще встреч уничтожение одной головы, представ для преступника наибольшую опасность, т. к. по ней легче всего опознать потерпевшего и выйти на преступника. Если преступление совершено в малолюдном месте, труп обычно не расчленяют, а зарывают, топят или сжигают. Если убийство совершено в квартире преступника, труп расчленяют на мелкие части, удобные для транспортировки и вывоза, напр, за пределы города. Расчленение трупа в сельской местности обычно совершают жен, не имеющие сообщников, у которых не хватает сил удалить тело из дома целиком. Иногда обнаруживают случайно или умышленно вынесенные из медучреждений части тела, что служит поводом для осмотра места их обнаружения. При осмотре частей трупа следует помнить, что разная ст гнил измен отдельных его частей не обязательно говорит о их принадлежности разным трупам (останки м. находиться в разных условиях). Явл убийство подготовленным, или нет. Нередко умысел на совершение убийства возник внезапно и сразу же реализуется. После этого убийца расчленяет труп первыми попавшимися под руку предметами. Подготовка к убийству м. представлять сложную систему мероприятий, в число которых включается подыскание орудий преступления, подготовка упаковочного материала для частей расчлененного трупа, подбор места, куда будут выброшены эти части. В сл, когда расчленение трупа было заранее предусмотрено планом преступника и реализовалось во взаимной связи с приемами по лишению жизни, расчленение следует рассматривать как элемент способа совершения убийства. Расчленение же трупа, не охватываемое способом, предпринимается обычно для сокрытия неосторожных, импульсивных убийств, а также совершенных в сост аффекта. Лица, совершившие убийства и последующее расчленение трупа, чаще всего действуют в условиях дефицита времени и в отсутствии возможности использовать более эффективные способы сокрытия, нежели расчленение. При отсутствии одежды на коже иногда выявляются вдавления от частей туалета, дающие возможность высказаться о наличии на трупе до расчленения бюстгальтера, пояса, плавок и др деталей. Толщ п/к жир клетчатки, ст развития мышц. Характер загрязнений. На костях и хрящах изучаются поверхности разделения с целью выявления трасс, оставленных орудием расчленения. Ровная поверхность расчлененной кости образ со стороны удара топором. С противоположной стороны имеются краевые дефекты, выступы, раздробления. Костные фрагменты смещаются в направлении удара. Прим пилы легко устанавливается по наличию опилок. На действие эл пилы указывает ровное разделение тканей на одном уровне независимо от разной их плотности. Посмертное расчленение, как правило, не сопровождается обескровливанием вн органов. Такие признаки, как цв глаз и волос требуют особо осторожной оценки. Цв глаз вскоре после смерти в связи с помутнением радужной оболочки меняется, а цв волос хотя и более устойчив, но со временем тоже м. измениться. Наиболее распространены проф измен на коже кистей. Так, по наличию мозолей и затверделостей на руках нетрудно опр, что умерший занимался физ трудом. Длинные ногти и маникюр свидетельствуют об обратном. У закройщиков и портных на бол пальце пр руки встреч мозоли от ножниц. Пожелтение концов пальцев встреч у химиков от действия реактивов. Участки пожелтения кожи на ногтевых фалангах указательного и ср пальца выдают курильщика. Иссл серы из ушных раковин м. выявить мельчайшие частицы в-в, характерных для атм некоторых производств. У работниц прядильных фабрик это м. б. частицы пряжи, у слесарей по металлу – железные, а у столяров – древесные опилки. Следует внимательно осмотреть местность, где обнаружены части трупа, т. к. там м. б. следы транспорта или ног, оставленные лицом, доставившим части трупа. М. б. обнаружены окурки, следы крови, тряпки, которыми вытирал руки убийца и т.п. В практике местом убийства и расчленения трупа нередко оказывается место жительства подозреваемого. Как правило, после сокрытия трупа убийца принимает все меры к уничтожению или маскировке следов убийства. В рез м. рассчитывать только на обнаружение тех следов, которые оказались незамеченными преступником, либо не были полностью уничтожены. Пока из дома не удалены все части трупа, преступник д. где-то временно их скрывать: прятать под кровать, в кладовую и т.п., где от нахождения трупа неизбежно остаются какие-то следы (в первую очередь – пятна крови). С наибольшей тщательностью должны иссл нижние поверхности стульев и кресел, ножки мебели, плинтусы и щели м/у половицами.  Размах рук чел обычно на 2 – 3 см < его роста. Этот показатель м. использовать при обнаружении одних только рук убитого.

                   Рис 147

  Расчленение трупа без знания  анатомии.

  Иные способы уничтожения трупов. Вываривание, скармливание плотоядным животным.

  Казнь последнего рос императора Николая II и его семьи в подвале дома Ипатьева в Екатеринбурге в ночь с 16 на 17 июля 1918 г., сост по постановлению сов органов власти сопровождалась бол усилиями большевиков по уничтожению трупов. После расстрела вывезли все трупы в лес, раздели и сбросили в неглубокую старую шахту, заполненную водой. Шахту забросали гранатами. На сл день трупы извлекли на поверхность, привязав к ним веревки. Тела расчленили (разрубили топором), облили серной к-той (11 пудов), обложили дровами, пропитанными керосином (30 ведер) и подожгли. Способ уничтожения трупов предварительно обсуждался на обл совете ЧК. Была выбрана комната с оштукатуренной перегородкой, чтобы избежать пулевых рикошетов. Во дворе поставили машину с работающим двигателем, который д. заглушить звуки выстрелов. Впоследствии, на протяжении мн лет, все слухи об убийстве царской семьи расценивались, как антисоветская пропаганда и преследовались, вплоть до расстрела.

  Растворение в к-те расчлененного трупа, помещенного в ванную, занимает не < недели.

  Современные промышленные способы уничтожения трупов основаны на сжигании их в спец камерах после обсыпания порошком из Al и Mg с прим окислителя и тех добавок. Принудительное фильтрационное горение (с нагнетанием в камеру атмосферного возд) занимает неск мин.

  В то же время необходимо отметить, что уничтожение или расчленение трупа с целью сокрытия преступления, равно, как и глумление над трупом, или обнаружение признаков каннибализма не м. б. основанием для квалификации убийства, как совершенного с особой жестокостью.

   Исследование скелетированного трупа.

  На МП – положение костей на местности, соответствует ли оно N расположению в скелете. Соединены ли кости м/у собой, расст м/у отдельными костями и костными конгломератами. Цв каждой кости, плотность, посторонние образования, дефекты костн в-ва. Аномалии развития, наличие суставных хрящей и связок, повреждения, костн мозоли, признаки заб-ний костей. Сост эмали зубов. При наличии одежды и обуви – их сост, загрязнения, повреждения. Наличие растений в обл ложа трупа, насекомых и их куколок. При обнаружении скелетированных останков в грунте отмечают глубину и способ захоронения, тип почвы, ее влажность, наличие грунт вод, нор животных, прорастание корней деревьев и кустарников. Извлечение костн останков производят только после освобождения от почвы всех костей скелета. Масса полностью «высохшего» скелетированного трупа = 5 – 6 кг, что соответствует 8 – 10 % от массы всего тела. Кости свежего трупа значительно тяжелее. Их масса = 1/5 – 1/7 массы тела.

  При смерти на поверхности земли поздней весной, летом или ранней осенью труп м. б. полностью скелетирован в течение одного мес. Для детских трупов этот срок еще короче. В умеренном климате, но поздней осенью или зимой, когда низкая t^o  останавливает процессы гниения и воздействие насекомых, полное скелетирование м. происходить в течение 8 – 10 мес. В рез интенсивной инсоляции открытые поверхности костей обесцвечиваются, наружная компактная пластинка растрескивается, местами отпадает, обнажая губчатое коричневатое в-во. Поверхность костей, обращенная ко мху или земле окрашивается в зелен или коричн цв. По мере нарастания времени нахождения костей на поверхности земли уменьшаются и исчезают орг в-ва костн ткани, измен ее неорганич состав. Кости становятся сухими, легкими, шероховатыми. Естественные отверстия костей прорастают травой и корнями растений, по которым м. установить давность нахождения трупа на этом участке. При захоронении трупа на глубину 30 – 50 см скелетирование происходит быстрее, чем обычно. В песчаной почве процесс скелетирования м. завершиться за 2 – 3 года. В отличие от останков, находящихся на поверхности земли, компактный слой таких костей плотный, без видимых измен. Кости крепкие, равномерно окрашены в сероватый (иногда с розовым оттенком) цв. Останки, обнаруженные в древних захоронениях отличаются от таких костей резко выраженной порозностью, легкостью, хрупкостью.

  Скелет (греч skeletos – высохший).

ПОЗВОНОЧНИК ПЕРЕНЕСТИ ИЗ РАЗДЕЛА ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА.

  Ребра явл изогнутыми пластинками, отходящими от гр позвонков. Задняя (длинная) часть ребра образована костн тканью, а передняя (короткая) – хрящ тканью. Семь пар верхних ребер хрящ частями соединяются с грудиной. Эти ребра наз истинными. Хрящи VIII, IX, X пар ребер соединяются не с грудиной, а с хрящом вышележащего ребра. Они получили наз ложных ребер. Нижние (XI и XII) ребра имеют короткие хрящ части, которые заканчиваются в мышцах бр стенки. Эти ребра подвижны и их наз колеблющимися. На заднем конце каждого ребра имеется головка, которая образ сустав с телами позвонков. Бол ребер соединяются с двумя соседними позвонками и имеют гребешок, разделяющий головку на две сустав площадки. У I, XI и XII ребер гребешка нет, т. к. эти ребра своей головкой образ сустав только с полной ямкой на теле одноименного позвонка. За головкой следует более узкая часть – шейка, которая переходит в более широкую и самую длинную перед часть реберной дуги – тело ребра. Тело слегка скручено вокруг собственной продольной оси и недалеко от бугорка на шейке ребра резко изогнуто вперед. Это место носит наз угол ребра. Грудина (sternum) представ собой плоскую кость, расположенную во фронт оси. Грудина сост из трех частей. Верхняя часть – рукоятка, ср часть – тело, нижняя – мечевидный отросток. У взрослых людей все три части сращены в единую кость. Тазовая кость до 14 – 16 лет сост из соединенных хрящом трех отдельных костей: подвздошной, лобковой и седалищной. Сращение клювовидного отростка с лопаткой происходит на 15 – 19 году. Хрящ в грудинном конце ключицы срастается с телом к 20 – 25 годам. Все части плеч кости срастаются с диафизом к 13 – 21 году. Надколенник окостеневает из неск точек, появляющихся в 2 – 6 лет после рождения и сливающихся в одну кость к семи годам жизни. 

  К концу первого года жизни развив сосцевидный отросток вис кости и в нем – сосцевидные ячейки. В растущих костях продолжают сливаться точки окостенения, образ костный наружный слух проход, который к пяти годам замыкается в костное кольцо. К семи годам заканчивается слияние частей лоб кости, срастаются части решетчатой кости. В период с 7 до 13 лет происходит равномерный рост черепа. Max скорость роста свода черепа приходится на 6 – 8 и 11 – 13 лет. К 10 годам объем мозг отдела черепа достиг 1300 см³. К 13 годам заканчивается заращение чешуйчато-сосцевидного шва. После 13 лет происходит дальнейшее утолщение костей черепа, продолжается пневматизация костей, в рез чего масса черепа относительно уменьшается. К 20 годам окостеневают швы м/у клиновидной и затыл костями. После 20 лет, и особенно – после 30 лет, происходит зарастание швов костей черепа. Первым начинает зарастать сагиттальный шов в зад своей части (22 – 35 лет), затем венечный, в ср части (24 – 42 года), сосцевидно-затылочный (30 – 80 лет). Чешуйчатый шов зарастает редко. После 40 лет начинают закрываться глазничные и височные части клиновидно-лобного шва, н. часть затылочно-сосцевидного шва, брегматическая часть стреловидного и венечного швов, ср часть затыл шва с обеих сторон и клиновидно-теменной шов. С 50 – 55 лет процесс зарастания распространяется на все участки швов черепа. В пожилом возр наряду с зарастанием швов набл измен в лицевом отделе черепа. Вследствие стирания и выпадения зубов уменьшаются альвеолярные отростки челюстей и лиц отдел черепа укорачивается. Кости черепа становятся более тонкими и хрупкими. В возр 30 – 40 лет постепенно выравнивается подбородочное отверстие. До 30 лет оно находится в середине, а с 40 лет – в верх трети н. челюсти.

                 Рис. 148

                                                   Таблица 24

     По М.М.Герасимову.

Возраст,     лет	Резцы	Клыки	Малые коренные	Первые большие коренные	Вторые большие       коренные
10 – 13	0             0	0	0	0
13 – 14	0 – 1	0	0	0	0
14 – 16	1	0	1	0	0
16 – 18	1 – 2	1	1	1	0
18 – 20	2 – 3	2	2	2	1
20 – 25	2 – 3	2	2	2	2
25 – 30	3	2	2 – 3	2 – 3	2
30 – 35	3	2 – 3	2 – 3	3	2 – 3
35 – 40	3	3	3	3 – 4	3
45 – 50	3 – 4	3 – 4	3 – 4	4	3 – 4
50 – 60	4 – 5	4	4	5	4 – 5
60 – 70	5 – 6	5	5 – 6	5 – 6	6

    0 – стирания нет;

    1 – потерта только эмаль;

    2 – стирание бугорков;

    3 – стирание затронуло дентин;

    4 – стирание коснулось зубного камня;

    5 – стирание достигло полного сечения коронки;

    6 – полное стирание коронки.

  Внешняя форма черепа зависит от развития мышц, которые оказывают моделирующее действие на молодую костн ткань. Отсутствие жевательных мышц на одной стороне лица обусловливает асимметрию лица и сглаживание пальцевых вдавлений на вн поверхности черепа. Потеря глаза сопровождается уменьшением и в дальнейшем почти полным заращением глазницы, что ведет к увеличению и сглаживанию стенок передней череп ямки на соответствующей стороне.

  Пол различия черепа явл незначительными. У муж черепа бугристости (места прикрепления мышц) видны лучше. Сильнее выступает затыл бугор и надбровные дуги. Глазницы имеют относительно большую вел-ну, а околоносовые пазухи выражены сильнее. Кости обычно неск толще, чем у жен черепа. Продольный (переднезадний) и вертикальный размеры у муж черепа большие. Вместимость черепа у муж в ср = 1450 см³, а у жен – 1300 см³. Примерно в 10 % сл лоб кость сост из двух частей, м/у которыми сохраняется лоб шов. Верх часть затыл чешуи м. б. целиком или частично отделена от остальной части затыл кости поперечным швом. В рез выделяется особая кость треугольной формы (межтеменная кость). Вокруг затыл кости нередко имеются добавочные кости черепа (кости швов). Наружный затыл выступ м. достигать значительных размеров. Из-за неслияния точек окостенения теменная кость м. состоять из верх и нижн половин. Шиловидный отросток вис кости м. отсутствовать, или быть очень длинным, достигая п/я кости. В скул кости горизонт шов м. делить кость пополам. Пр и лев половины тела н. челюсти м. б. несимметричны.

Рис. 150      Мужской череп.

Рис. 151    Женский череп.

  У взрослого чел расст м/у серединой головок височно-нижнечелюстного сустава каждой стороны и точкой касания режущих поверхностей нижних резцов = 10 см. Такое же расст м/у обеими суставными головками (равносторонний треугольник Бонвилля). Расовая принадлежность устанавливается по строению черепа.  Европеоидной расе присущи значительно выступающие вперед кости лица, резко выступающий, узкий, с глубоким корнем нос, направленные неск кзади скулы, а также сильно развитые клыковые (собачьи) ямки. Монголоиды имеют крупный череп с плоским, широким и высоким лицом, высокие орбиты, слабо выступающий, с неглубоким корнем нос, хорошо развитые, выступающие скулы (у амер группы) и слабо выступающие – у азиатской группы. Клыковые ямки не углублены, а небо – широкое. Для зубов представителей монголоид расы характерны три признака: лопатообразная форма внутренней поверхности в. резцов; наличие м/у корнями вторых коренных зубов «затека» эмали, имеющего вид остроконечного выступа; наличие костных бугорков (ореховидных вздутий) в обл альвеолярного края внутренней поверхности н. челюсти в месте расположения моляров. К второстепенным признакам относятся смещения верхних бок резцов внутрь по отношению к средним; наличие на жевательной поверхности н. моляров доп бугорков; относительно короткие корни моляров. При слабо выраженных основных признаках или при наличии неск второстепенных, следует думать о смешанной расе или представителе одной из народностей, сложившейся в прошлом при смешении монголоид. и европеоид рас (казахи, хакасы, мари).

  Сущ особенности строения черепа, позволяющие отличить муж череп от жен. Жен череп легче и по своей форме ближе к детскому. Муж череп имеет большую угловатость очертаний за счет выраженной бугристости и шероховатости в местах прикрепления шейных, затыл, височных и жевательных мышц. Поверхность костей жен черепа более ровная и гладкая. Наружный затыл бугор, надбровные дуги и переносье больше развиты у муж, а лобные и теменные бугры – у жен. Глазницы у муж более низкие и имеют прямоугольную форму. Верх край их утолщен и притуплен. У жен глазницы выше, имеют округлую или овальную форму, верх края их более тонкие и остр. Н. челюсть у муж > и тяжелее, с отчетливо выраженной бугристостью в обл углов и н. края вн поверхности подбородка. Для муж черепов более характерен скошенный кзади лоб, переходящий в темя округлой формы, нередко с наличием возвышенности по ходу стреловидного шва. У жен лоб более вертикален, переходит в плоское темя. Угол м/у лбом и носом у муж выражен отчетливо, а лобно-носовая точка углублена. У жен переход от лоб кости к костям носа происходит более плавно, а лобно-носовая точка обычно не углублена.

  Установление пол принадлежности м. б. произведено и по др костям. Размеры жен таза обычно > размеров муж. Кости жен скелета тоньше муж и их поверхность глаже и ровнее. Суставные концы костей, бугристости и шероховатости на муж скелете выражены значительно резче (особенно у длинных трубчатых костей и костей таза). Угол м/у телом и шейкой бедр кости у жен < тупой (ближе к прямому), а у муж шейка бедр кости круто поднята вверх под тупым углом к телу кости. Грудина у муж относительно длиннее и уже, чем у жен.

                                                               Табл. 25

               Установление половой принадлежности по строению костей таза.

Исследуемые останки	Женщины	Мужчины
Общий вид таза	Шире и ниже	Уже и выше
Крылья подвздошной              кости	Ближе к            горизонтальным	Более вертикальные
Нижние ветви лобковых   костей	Сходятся под углом              90 – 100о,       образуя лобковую                    дугу	Сходятся под углом 70 – 75о, образуя   лобковый угол
Крестец	Короче и шире, слабо   изогнут, приближается     к равнобедренному       треугольнику	Уже и длиннее, сильнее                       изогнут
Большая седалищная        вырезка	Шире и образует  почти           прямой угол	Уже и образует более острый                        угол
Запирательное             отверстие	Имеет вид           треугольника,       вершиной кпереди	Овальной формы, с основанием,            обращенным вверх
Вертлужные впадины	Диаметр около               46 мм	Диаметр около 52 мм
Суставная поверхность     крестцово- подвздошного  сочленения	Распространяется на      II позвонок крестца	Распространяется на III            позвонок крестца
Форма полости   малого таза	Цилиндрическая	Конусообразная

                                                          Табл. 26

Определение роста по длине костей для муж. евро расы

                                   (по Троттеру и Глейзеру, 1952).

Плечевая      мм	Лучевая     мм	Локтевая      мм	Бедренная     мм	Больше- берцовая	Мало- берцовая	Бедро + большеберцовая	Рост в см
265	193	211	381	291	299	685	152
268	196	213	385	295	303	693	153
271	198	216	389	299	307	701	154
275	201	219	393	303	311	708	155
278	204	222	398	307	314	716	156
281	206	224	402	311	318	723	157
284	209	227	406	315	322	731	158
288	212	230	410	319	326	738	159
291	214	232	414	323	329	746	160
294	217	235	419	327	333	753	161
297	220	238	423	331	337	761	162
301	222	240	427	335	340	769	163
304	225	243	431	339	344	776	164
307	228	246	435	343	348	784	165
310	230	249	440	347	352	791	166
314	233	251	444	351	355	799	167
317	235	254	448	355	359	806	168
320	238	257	452	359	363	814	169
323	241	259	456	363	367	821	170
327	243	262	461	367	370	829	171
330	246	265	465	371	374	837	172
333	249	267	469	375	378	844	173
336	251	270	473	379	381	852	174
339	254	273	477	383	385	859	175
343	257	276	482	386	389	867	176
346	259	278	486	390	393	874	177
349	262	281	490	394	396	882	178
352	265	284	494	398	400	889	179
356	267	286	498	402	404	897	180
359	270	289	503	406	408	905	181
362	272	292	507	410	411	912	182
365	275	294	511	414	415	920	183
369	278	297	515	418	419	927	184
372	280	300	519	422	422	935	185
375	283	303	524	426	426	942	186
378	286	305	528	430	430	950	187
382	288	308	532	434	434	957	188
385	291	311	536	438	437	965	189
388	294	313	540	442	441	973	190
391	296	316	545	446	445	980	191
395	299	319	549	450	449	988	192
398	302	321	553	454	452	995	193
401	304	324	557	458	456	1000	194
404	307	327	561	462	460	1001	195
408	309	330	566	466	463	1001	196
411	312	332	570	470	467	1002	197
414	315	335	574	474	471	1003	198

  Аномалии развития скелета. Обычное число ребер (12 пар) м. увеличиваться за счет развития с одной стороны или с двух сторон добавочного ребра, соединяющегося с VII  шейн или с I поясничным позвонком. М. отсутствовать XII (еще реже – XI) ребро с одной или обеих сторон. Сращение I шейн позвонка с черепом (ассимиляция атланта) м. сочетаться с расщеплением его задней дуги. Число крестцовых позвонков за счет ассимиляции поясничных м. достигать 6 – 7 (сакрализация). Передние концы ребер м. срастаться др с др или, наоборот, расщепляться. Возможно наличие круглого или овального отверстия в теле грудины и в меч отростке. Иногда грудина м. б. расщеплена вдоль. У лопатки глубина выреза варьирует в бол пределах. Иногда края вырезки срастаются и вместо вырезки образ отверстие.

                        Рис. 152

   Дополнительная «кость инков».

                      Рис. 153

 Аномалия Киммерли (костная перемычка, соединяющая

задний край боковой массы и заднюю дужку атланта).

            Рис. 154

 Седловидная гиперплазия боковых масс атланта (увеличение боковых масс атланта, верхняя площадка которых формирует изгиб в форме седла для сочленения с мыщелками затылочной кости).

                 Рис. 155

 Аномалия Клиппеля-Фейля-Шпренгеля (шейные позвонки С3 – С7 представляют собой костную массу, среди которой трудно определить отдельные тела позвонков).

                          Рис. 156

Шейные ребра, головки которых сочленяются с реберно-поперечными отростками С7.

                           Рис. 157

 Сакрализация L5 и гипоплазия XII ребер.

                            Рис. 158

  Ситус трансверсус.

Рис. 159 Прорастание растений вокруг «прошлогоднего» трупа практически отсутствует, если смерть наступила осенью и к началу нового периода вегетации скелетирование еще не наступило.

Рис. 160 Полное скелетирование головы в течение года сочетается с достаточно хорошей сохранностью мягких тканей тела, закрытых одеждой (тот же сл.)..

   Иссл. эксгумированного трупа.

  Термин «эксгумация» происходит от лат «ex» – из и «humus» – земля, т.е. извлечение захороненного трупа из земли. Правовой режим исполнения (процессуального сопровождения) экс явл самостоятельным следственным действием. В свое время О.Х. Поркшеян классифицировал поводы к экс сл образом: 1) официально разрешенные (правомерные) к которым относится экс с с/м целями, научно-историческими целями, с целью опознания и в связи с перезахоронением или переносом кладбища; 2) случайные экс (сл обнаружение трупа, напр, при производстве земляных работ); 3) преступные экс (с целью мародерства,  надругательства над трупом, из хулиган побуждений, с целью похищения трупа и экс из мести).

  Экс – организационно и технически достаточно сложное мероприятие, которое к тому же наносит серьезную псих травму родственникам умершего, поэтому для ее назначения требуются очень серьезные основания.

  В зависимости от глубины залегания останков экс подразделяют на глубокую (захоронение на глубину 30 см и глубже) и поверхностную (практически не захороненные останки). Если с поверхности не удается точно установить границы захоронения, то по всей предполагаемой терр вскрывают верхний слой грунта на один штык лопаты и по цв и структурным особенностям почвы опр границы могильной ямы. При установлении границ бол (братских) захоронений первоначально закладываются неглубокие пересекающиеся траншеи. Вскрывать захоронение сразу на всю глубину нельзя, поскольку заранее неизвестно расположение останков. Уровень залегания останков не всегда находится на одинаковой глубине. При использовании под захоронение воронок от авиабомб, костные останки в центре захоронения м. располагаться значительно глубже, чем по краям. Если ранее захоронение не было нарушено, по мере выемки грунта м. обнаружить признаки приближения захоронения. К ним относятся появление пятен твердой земли, склеенной продуктами разложения и предметы экипировки. Расчистку необходимо производить от головы к ногам, не извлекая отдельные кости до полной зачистки всего скелета. После извлечения всех останков необходимо зачистить дно ямы до материкового (нетронутого) слоя, для исключения двойного захоронения. Необходимо также сделать подкопы по границам могильной ямы, поскольку второе захоронение м. располагаться в бок нише.

  Понятые, специалист. Из числа лиц, присутствовавших при погребении. Опознание могилы и признаки, по которым ее опознают. Ориентировка относительно окружающих предметов. Подъем гроба веревками, без опрокидывания. Опознание в гробу (одежда, погребальное убранство). Глубина захоронения, характер почвы (песок, сухая или влажная глина). Иссл экс трупа м. б произведено как непосредственно у места экс, так и в морге. 

  При наличии разрезов от первичного вскрытия они подробно описываются. Указывается, вскрыты ли были ранее полости и органы. При гниении ослабевает, а со временем теряется или измен группоспецифическая хар-ка тканей. Однако описаны сл выявления антигенных систем АВ0 при гниении ч/з 2 – 3 мес, в волосах – ч/з годы, а на mum трупах – ч/з тысячелетия. При подозрении на отрав на хим анализ изымают землю, взятую из шести мест вокруг трупа (по 500 г в каждом образце). 

  Некрогеохимия.

  Идентификация типов почв. 

Горизонты почв.

1. Гумусовые и органогенные.
2. Элювиальные.
3. Срединные.
4. Гидрогенные.
5. Галоморфные.
6. Антропогенно – преобразованные.

  Гумусовые и органогенные горизонты чрезвычайно многообразны. В них различают виды почв. Дерновой AY (серогумусовый) имеет комковато-порошистую структуру с высоким сод фульвокислот и общ сод орг в-ва не более 15 %. Толщ слоя не превышает 10 см и он характерен для тайги и тундры. Светлогумусовый AJ имеет светло-серую окраску и жесткую комковатую структуру. Реакция от щелочной до нейтральной. Характерен для почв сухостепных ландшафтов с теплым климатом. Темногумусовый AU – черный с коричневый оттенком и комковатой структурой. Насыщен основаниями. Встреч в лесостепных и степных ландшафтах. Перегнойно — темногумусовый AH – серый, до черного, с растительными остатками разной ст разложения. Мощность не > 30 см. Характерен для горных территорий с луговой растительностью. Ксерогумусовый AKL представлен прочной пористой корковой частью толщ до 7 см светло-серого цвета и подкорковый горизонтом толщ до 15 см слоисто-чешуйчатого вида. Встреч в полупустынях. Крио—гумусовый АК – каштановый или красновато-бурый отличается слабой био активностью. Формируется в степных и тундрово-степных ландшафтах. Гумусово—слаборазвитый W – представ гумусовые аккумуляции мощностью менее 5 см, насыщенные живыми корнями. Стратифицированный темно—гумусовый RU – темно-серый, визуально однородный с небольшой слоистостью по размеру агрегатов, мощностью > 40 см. Стратифицированный серо—гумусовый RY – серого или палевого цв с неоднородной слоистостью. Имеет кислую реакцию. Стратифицированный светло—гумусовый RJ – серый с буроватым оттенком, щелочной реакцией и присутствием карбонатов или легко растворимых солей. Грубогумусовый АО – бурого или коричн цв, сост из грубого орг материала, мощностью > 10 см, сод от 15 до 35 % орг в-в. Перегнойный Н – коричневый до черного, пачкает пальцы, сост из сильно разложившихся растительных остатков. На протяжении большей части вегетационного периода находится во влажном сост. Подстилочно—торфяной О сост из орг материала разной ст разложения (до 50 %) и толщ не более 10 см. Торфяной Т сод свыше 35 % орг. в-ва и формируется в условиях регулярного переувлажнения. Имеет мощность до 50 см и подстилается минеральным горизонтом. Олиготрофно—торфяной ТО формируется в верх части торфяной толщи и сост из сфагновых мхов разной ст разложения. Характеризуется светлой окраской и сильнокислой реакцией. Летом насыщен водой и имеет фиксированную мощность 50 см, переходя в органогенную породу. Эутрофно—торфяной ТЕ формируется в верх части торфяной толщи на глубину 50 см, и сост из остатков гигрофильной растительности с высокой ст разложения. Характеризуется темной окраской и кислой реакцией. В течение вегетационного периода насыщен водой. Сухо—торфяной TJ сост из остатков растений с высоким сод орг в-ва в пределах одного метра.

  Элювиальные горизонты делятся на пять видов. Подзолистый Е – белесый до белого (песчаный или супесчаный) со слабо выраженной комковатой структурой. Контрастно выделяется в профиле и по цв. Реакция среды сильнокислая, мощность горизонта > 2 см. Минеральная масса обеднена оксидами железа. Элювиальный EL – светлый с буроватым оттенком, чешуйчатой структуры. Масса горизонта обеднена илистой фракцией и имеет сильнокислую реакцию. Гумусово—элювиальный AEL – серый с гнездами белесого материала и комковатой структурой с тенденцией к горизонт делимости. Реакция слабокислая. Элювиально—метаморфический ELM – светло-бурый с желтоватым оттенком, обусловленным высоким сод оксалаторастворимых форм оксидов железа. Сод до 1,5 % гумуса. Субэлювиальный BEL сост из комбинации светлый и темных фрагментов, различающихся по гранулометрическому составу и структуре. Присутствует при разделении географически пограничных типов серых почв и черноземов.

  Срединные горизонты представлены 15 видами. Альфа-гумусовый BHF характеризуется наличием железистых пленок, соединяющих песчаные частицы. Окрашен в кофейно-коричневые или желто-охристые тона. Текстурный ВТ – коричневато-бурый с ореховато-призматической структурой и многослойными пленками разного состава. Значительно богаче илом по сравнению с вышележащим горизонтом. Глинисто—иллювиальный BI – бурой окраски с призмовидной многопорядковой структурой. Обеднен илистой фракцией. Структурно—метаморфический ВМ по сравнению с почвообразующей породой имеет более насыщенные бурые тона за счет присутствия красящих соединений Fe. Характерен для суглинисто-глинистых отложений. Железисто—метаморфический BFM – ржаво-бурый за счет гидроксидов Fe. Бесструктурный или непрочно-комковатый. Формируется на щебнистом и дресвянистом песчанике и суглинке. Ксерометаморфический BMK имеет каштановый или палевый цв, мелкопризматическую структуру и горизонтальную делимость. Горизонт плотный, с низкой порозностью и компактным сложением. Характерен для бурых почв и солонцов. Криометаморфический CRM слабо отличается от почвообразующей породы. Рассыпчатая гранулированная структура (3 – 7 мм), не оглеенная, несмотря на длительное переувлажнение. Встреч в суглинистых почвах холодных ландшафтов тундры и тайги. Палевометаморфический BPL характеризуется невыразительной окраской и слабой структурированностью в условиях криоаридного климата. Криотурбированный CR представ собой бесструктурную массу, имеющую ясные признаки мерзлотных нарушений. В вихревом рисунке минеральной массы погребены фрагменты органогенных горизонтов. Переувлажнен. Часть вегетационного периода находится в мерзлом сост. Тундра и тайга с неглубоким залеганием многолетней мерзлоты. Охристый BAN с икряной структурой размером 1 – 5 мм, покрытых органо-алюмо-железистыми оболочками. Территории современного вулканизма. Аккумулятивно—карбонатный ВСА – наследует палевый цв следообразующей породы. Присутствуют карбонатные новообразования, обусловленные особенностями миграции почвенных р-ров. Слабощелочная реакция. Характерен для почв, испытывающих сезонное увлажнение и пересыхание. Текстурно—карбонатный САТ имеет прочную, хорошо выраженную призмовидно-ореховатую структуру. Палево-бурый с вертикальными темными полосами, представ собой трещины, заполненные гумусовым материалом. Сухостепные и полупустынные ландшафты. Солонцовый BSN серый или бурый. Прочный в сухом сост и неустойчивый при намокании. Ступенькообразная задержка набухания со щелочной реакцией. Слитой V от оливкового до черного. Очень плотный, вязкий и пластичный во влажном сост и трещиноватый в сухом. Клиновидная структура с поверхностью скольжения > 30 см. Переменно-влажный теплый климат. Турбированный TUR представ собой толщу различных фрагментов почвенных горизонтов, утративших свое естественное залегание (перемешанных при искусств воздействии).

  Гидрогенные горизонты включают четыре разновидности. Глеевый грунт G – бесструктурный, компактного сложения, насыщенный водой. Преобладают холод тона окраски (голубые, зеленоватые с локальными ржавыми пятнами). Гидрометаморфический Q характеризуется оливковыми или стальными тонами за счет прокраски орг в-вом. Горизонт имеет творожистую структуру с высоким сод карбонатов и легко растворимых солей гипса. Карбонатные образования представлены пятнами и натеками, затвердевшими в магистральных пустотах и связанными с период переувлажнением. Характерен для щелочных почв лесостепных и степных ландшафтов, испытывающих регулярное временное переувлажнение. Рудяковый F имеет кофейно-коричневый неоднородный цв. Твердый, сцементированный оксидами Fe с участием гумусовых соединений и марганца. М. иметь вид сплошной плиты. Мергелистый ML характеризуется сплошной карбонатной пропиткой. Во влажном сост мягкий, непластичный, при высыхании твердеет. Грязно-белый с буроватым оттенком. Характерен для почв, увлажненных жесткими водами.

  Галоморфные горизонты также имеют четыре разновидности. Солончаковый светлый грунт SJ характеризуется наличием в верх слое легкорастворимых токсичных солей, что исключает развитие большинства растений. Наследует окраску почвообразующей породы (буроватый или палевый). Сод гумуса < 2 %. В сухом сост имеет солевую корку или солевые выцветы. Солончаковый темный SU имеет в пределах 20 см верхнего слоя почвенного профиля те же токсичные компоненты, что и свой предшественник. Солончаковый сульфидный SS имеет на поверхности солевую корку, ниже которой выделяется черная иловатая прослойка с запахом сероводорода. Солончаковый S исключает развитие большинства растений, кроме галофитов. М. формироваться в профиле любой почвы, как правило, под воздействием антропогенных факторов.

  Антропогенно-преобразованные горизонты представлены шестью видами. Агрогумусовый Р – серый, гомогенный, бесструктурный со слабоводопроницаемой подошвой. Образ в рез перемешивания с последующей гомогенизацией разл органогенных горизонтов с материалом нижележащих минеральных горизонтов. Агротемно—гумусовый PU – темно-серый, гомогенный, с грубой комковато-глыбистой структурой. Признаки копрогенности выражены слабо. Формируется при перемешивании темно-гумусового или перегнойного горизонта. Агроабразивный РС – гомогенный, бесструктурный, с преобладанием буроватых тонов. При увлажнении легко плывет с последующим образ плотной поверхностной корки. Сформирован в рез абразии черноземов с изначально мощным гумусовым горизонтом. Агроторфяной РТ – преимущественно темно-коричневый, гомогенизированный. Имеет высокую ст (до 50 %) разложения орг материала с сод орг в-ва > 35 % от массы горизонта. Имеет низкую влагоемкость. Образ из естественных торфяных горизонтов в рез искусственного осушения. Агроторфяно–минеральный PTR – темный, гомогенизированный с примесью минерального материала. Образ из естественных торфяных горизонтов в рез земледельческого освоения почв с использованием пескования, глинования, известкования и внесения мин удобрений.

  Химически—загрязненный X – любой горизонт в пределах верхнего 30-см слоя, сод хим загрязнители в кол-ве, соответствующем опасному уровню по принятым нормативам. Одним из основ признаков городских почв явл загрязнения урбаногенным материалом. В рез аккумуляции металлов, орг и неор соединений почва загрязняется на огромных территориях и нарушается ее сорбционная функция. Кроны деревьев хорошо поглощают из возд свинец, кобальт, цинк и хром, поэтому высокотоксична и отмирающая листовая биомасса. Под свалками почвы испытывают значительное мех и тепловое напряжение, в них действуют токсич в-ва и размножаются патогенные микроорганизмы. Микробные сообщества в городских почвах имеют ряд особенностей. В них резко снижено сод мицелия грибов и др почвообразующих организмов – деструкторов орг остатков. В почвенной массе возрастает доля бактерий и микроскопических грибов, формирующих упрощенную микросреду.

  На территории месторождений нефти одним из основ источников загрязнения окруж среды явл отходы, образующиеся при выполнении бурения амбарным и безамбарным способами. В обоих сл эти отходы размещаются в т. н. шламовых амбарах. Наиболее токсичными явл буровые сточные воды, сод нефть и нефтепродукты. При недостаточной гидроизоляции дна и стенок шламовых амбаров происходит вынос загрязняющих в-в на прилегающую территорию. Деградация нефти в природных геосистемах носит многоэтапный характер. Первый этап деградации, длительностью инкубации нефти 2 – 2,5 года связан с процессами перераспределения нефти по почвенному профилю. Окислительные процессы ведут к синтезу спиртов, простых эфиров и к-т. Возрастают смолисто-асфальтеновые фракции. На втором этапе деградации происходит снижение метанонафтеновых фракций при опр стабильности нафтеноароматических углеводородов. В продуктах окисления преобладают альдегиды и кетоны. Соединения, не присущие живому в-ву (бензфлуорены), практически не метаболизируются, а распространенные в живой материи (фенантрены, хризены) имеют тенденцию к снижению конц. Третий этап деградации начинается ч/з 4 – 5 лет после внесения нефти в почву и характеризуется исчезновением исходных и вторичных углеводородов и формирование битумоида почвы. Полная регенерация биоценозов не достиг даже ч/з 25 лет после разливов нефти.

В умеренном климате при среднем хим составе почвы на глубине 2 м для разложения тела до скелета требуется 10 – 12 лет. Наука, исследующая процессы после погребения – тафономия.

   Доп протокол к Женевским конвенциям 1949 г., касающийся защиты жертв международных вооруженных конфликтов, от 8 июня 1977 г. Останки лиц, которые умерли по причинам, связанным с воен действиями, если они не явл гражданами страны, в которой они умерли, и места погребения всех таких лиц пользуются уважением. Разрешается производить экс только в рез высшей общественной необходимости, включая сл, вызванные мед необходимостью и необходимостью проведения расследования. В этих сл необходимо уведомление страны, являющейся родиной умерших о своем намерении произвести экс, а также сообщить ей подробности о предполагаемом месте перезахоронения.

  Фактические данные, свидетельствующие о пребывании чел на конкретном участке местности. Наличие наслоений на объекте-носителе, их природа, механизм и время образ, принадлежность почвенного наслоения конкретному участку местности, факт компактного взаимодействия предметов, возможный источник происхождения почвы. Для почвоведческой экспертизы изымаются 4 – 5 образцов массой 50 – 200 г с глубины проникновения следа. Образцы упаковывают в бумажные пакетики. Не рекомендуется хранение образцов в стеклянных банках или полиэтилен пакетах.

                   Рис. 170

  Перелом черепа при эксгумации.

            Лит-ра:

1. Бедрин Л.М., Загрядская А.Н. С/м возможности иссл эксгумированного трупа. Горький, 1978.
2. Бастуев Н.В. С/мэ эксгумированного трупа в климатогеографическом пустынно-степном регионе (южный Казахстан). Дисс. канд. Киев, 1982.
3. Бурчинский В.Г. К с/мэ эксгумированных трупов. Дисс. канд. Киев, 1969.
4. Калитеевский П.Ф. Макроскопическая диф диагностика патолог процессов. М., 1993.
5. Кузнецов Л.Е. С/м экспертиза. М., 2002.
6. Руководство по поисковым и эксгумационным работам. М., 1997.
7. Солохин А.А. Руководство по с/мэ трупа. М., 1997.
8. Томилин В.В., Пашинян Г.А. Руководство по с/м. М., 2001.
9. Яковлева Е.А. Эксгумация. Дисс. докт. Томск, 1939.

    Отличие с/м вскрытия от патологоанатомического.

П/а вскрытие производится для установления причины смерти, сопоставления клин и секц DS и правильности оказания мед помощи б-му. Т. е., п/а иссл – это вид мед деятельности, направленный на контроль качества мед вмешательства. По религиозным или иным мотивам в сл письменного заявления близких родственников, либо волеизъявления самого умершего высказанного им при жизни, п/а вскрытие при отсутствии подозрения на насильственную смерть не производится. Мед св-во о смерти в таком сл выдается врачом, лечившим умершего, на основании предшествующего набл. Законному представителю умершего предоставляется право на приглашение специалиста соотв профиля для участия в п/а вскрытии. При выявлении в процессе вскрытия трупа дефектов оказания мед помощи, п/а не выступает в роли «прокурора», информируя об этих дефектах только руководителя собственного леч учреждения и совместно с леч врачом подвергая анализу обнаруженные ошибки в DS и врач назначениях. 

  Задача с/м иссл состоит в реконструкции событий и обстоятельств, предшествующих смерти. Устанавливается времени смерти, определяется механизм образ повреждений, характер посмертных воздействий (перемещение и т.п.). Последние вопросы в ряде сл оказываются даже важнее, чем установление причины смерти.

  В тех сл, когда во время проведения п/а вскрытия выявляются признаки насильственной смерти, аутопсия прекращается и патологоанатом сообщает об этом прокурору для последующего с/м иссл.

  Дефекты секционной техники.

  Из заключения с/мэ трупа Нарышкина, 25 лет: «Дл тела 185 см. ТП  багрово-синюшные, расположены на зад поверхн тела. Бол зубов отсутствует, лунки сглажены. Окружность задн прохода опачкана калом. На лбу рана V-образной формы разм 1х0,4 см с неровн осадненными краями. Дном раны явл мягкие ткани. На гр клетке справа по перед подмышечной линии в обл VIII ребра коричн крв 3х2 см. Моч пузырь пуст. Поверхность печени гладкая, на разрезе бледно-желтая, глинистого вида, структура долек стерта. На нижн поверхности печени в обл пр доли множественные зигзагообразные разрывы от 2х1 см до 5х1 см. На перед поверхности пр доли печени два разрыва линейной формы, горизонт, разм 7,0х0,1 см и 5,0х0,1 см. В бр полости 1200 мл жид темной крови. В мягких тканях гр клетки справа в обл VII ребра кр 5х4 см. Соответственно ему имеется перелом ребра разгибательного хар-ра, без повреждения пристеночной плевры. При хим иссл в крови обнаружен этил спирт в конц 3,8 %_о. При гистолог иссл: тотальное ожирение и некроз гепатоцитов. В сальнике редкие мелкоочаговые кр из рыхло расположенных Er. В препаратах мозга хр процессы дисциркуляторного генеза, сосудистая перестройка с уплотнением стенок vas, продуктивными васкулитами. В коре и глубинных структурах мозга очаги клеточных выпадений и энцефалолизиса с отложением белковых телец и образ глиальных рубчиков, диффузной пролиферацией глиальных клеток. Диффузный гиперхроматоз ядерных субстанций. Пролиферация арахноэндотелия с петлистой и разрыхленной структурой. Вывод с/мэ: закрытая тупая травма гр клетки и живота с переломом VII ребра справа и множественными разрывами печени. Гемоперитонеум 1,2 л. Массивная кровопотеря. Травма возникла от действия твердых тупых предметов и относится к категории тяжкого вреда здоровью по признаку опасности для жизни, как повлекшая смерть». Из показаний свидетеля Широковой: «Я с подругой Оксаной, и ранее малознакомые мне муж – Олег Нарышкин и Апраксин Евгений купили шампанского, вина, пива и две бут водки и пошли домой к Евгению. Пили всю ночь со среды на четверг. Олег Нарышкин рассказывал, что у него ноги отнимаются, т. к. он страдает эпи. В четверг я еще сходила в магазин, купила три бут водки и пиво. Сидели на кухне, на угловом диване. Олег уронил пепел с сигареты на стол, и Евгений за это его ударил в лоб согнутым локтем. От удара Олег откинулся на спинку дивана и со лба закапала кровь. Мы вытерли ему кровь и стали все вместе пить дальше. Потом мы пошли спать – я с Евгением на кровати, а Олег с Оксаной на полу. Утром мы проснулись и обнаружили, что Олег холодный». Гор судом Апраксин Евгений осужден к девяти годам л. с. за причинения тяжкого вреда здоровью, повлекшего по неосторожности смерть Олега Нарышкина. Из результатов повтор экспертизы: Разрывы печени сверху и снизу совпадают по локализации в анатом осях (находятся в проекции др др). Такое расположение разрывов возможно, если они образ в процессе извлечения органокомплекса из бр полости трупа во время вскрытия, при захвате пр доли печени рукой прозектора или санитара. Подобный манипуляционный дефект встреч при недостаточном владении техникой вскрытия. Паренхиматозное кровотечение объемом 1,2 л у молодого муж ростом 185 см не м. привести к быстрой смерти. При наличии таких массивных разрывов, которые, якобы, обнаружены на двух поверхностях печени, прижизненное внутрибрюшное кровотечение д. было превысить объем в 2,5 л. В тексте протокола вскрытия упоминание о наличии крови в бр полости приводится уже после иссл большинства вн органов. Это означает, что кровь была обнаружена после извлечения органокомплекса, в конце вскрытия. В то же время, известно, что прозектором при извлечении органокомплекса пересекаются крупные vas. После этой манипуляции в бр полости всегда м. обнаружить опр кол-во крови. Если этого не знать, то посмертно излившуюся кровь м. принять за прижизненное внутрибрюшное кровотечение. Описанные с/мэ обильные багрово-синюшные ТП не характерны для смерти от остр кровопотери. В условиях тотального жир гепатоза, при котором возможно нарушение утилизации этанола, конц этил спирта в крови равной 3,8 %_о (тем более, в стадии очевидной элиминации), вполне достаточно для развития смертельного отрав. Т. о., смерть Нарышкина наступила вследствие отрав алк и в бытовом понимании явл ненасильственной. Обнаруженные с/мэ мн разрывы печени возникли вследствие технических погрешностей во время вскрытия трупа, а кровь в бр полость попала из перерезанных vas. Рана на лбу относится к категории повреждений, не причинивших расстройства здоровья. Перелом VII ребра справа возник за неск дн до наступ смерти и в причинной связи со смертью не состоит.     

Инфекционная опасность трупного материала.

  Трупы недавно умерших людей м. оказаться инфицированы разл, в т. ч., опасными возбудителями, к которым относятся микобактерии, стрептококки, энтеропатогенные микроорганизмы, вызывающие трансмиссивные спонгиоформные энцефалопатии (болезнь Крейтцфельда-Якоба), вирусы гепатита и ВИЧ, вирусы геморрагических лих, возбудители менингита, сепсиса и tbc. Трупы людей, умерших от геморр лих (Эбола, Марбурга и др) аутопсии не подлежат в связи с исключительной контагиозностью инф и отсутствием способов эффективного леч. В захороненных трупах ни один возбудитель, кроме сиб язвы, долго не выживает. Тем не менее, в сл эксгумации трупов людей, умерших от натур оспы, все манипуляции с ними д. производиться лицами, вакцинированными против этой инф и имеющими выраженный поствакцинальный рубец. Соблюдение сравнительно простых мер предосторожности позволяет практически гарантировать с/мэ от заражения при аутопсии. При вскрытии трупов б-х, умерших от СПИДа рекомендуется использование спец металлизированных (кольчужных) перчаток, поскольку случайных порезов при вскрытии трудно избежать, а инф проникает в кровь именно ч/з поврежден кожу. Иногда, во время стих бедствий, соблюдение обычной процедуры захоронения погибших оказывается невозможным. При таких обстоятельствах (если нет условий для кремации) тела следует хоронить на глубину не < одного метра в таких местах, где исключен риск контаминации водных источников.

          Лит-ра:

Healing T.D. et al. Инфекционная опасность трупного материала. В кн.: Руководство по инфекционному контролю в стационаре. М.