Остеопороз краткое руководство - Большая энциклопедия инструкций и руководств

Остеопороз

Версия: Клинические рекомендации РФ 2021 (Россия)

Категории МКБ:
Другие остеопорозы (M81.8), Постменопаузный остеопороз (M81.0)

Разделы медицины:
Ревматология

Общая информация

Краткое описание

Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов»

Общественная организация «Российская ассоциация по остеопорозу»

Общероссийская Общественная Организация «Ассоциация ревматологов России»

Общероссийская Общественная Организация «Ассоциация травматологов-ортопедов России»
Межрегиональная общественная организация «Ассоциация гинекологов-эндокринологов»

Общероссийская Общественная Организация «Российская ассоциация геронтологов и гериатров»

Клинические рекомендации

Остеопороз

Возрастная группа: взрослые

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Остеопороз – метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и, как следствие, переломами при минимальной травме [6, 7].

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

M81.0 — Постменопаузный остеопороз.

M81.8 – Другие остеопорозы.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Классификация

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Первичный остеопороз развивается как самостоятельное заболевание без выявленной другой причины снижения прочности скелета, занимает 95% в структуре остеопороза у женщин в постменопаузе (постменопаузальный остеопороз) и 80% в структуре остеопороза у мужчин старше 50 лет [1-3, 16]. К первичному остеопорозу также относится идиопатический остеопороз, который развивается у женщин до менопаузы, мужчин до 50 лет и ювенильный остеопороз, который диагностируется у детей (до 18 лет). Идиопатические и ювенильные формы первичного остеопороза крайне редки.

Вторичный остеопороз развивается вследствие различных заболеваний или состояний, а также приема лекарственных средств, то есть имеется конкретная причина, приводящая к остеопорозу (Таблица 1). В структуре остеопороза вторичный остеопороз занимает 5% у женщин и 20% у мужчин [16].

Таблица 1. Состояния, заболевания и препараты, способные приводить к развитию вторичного остеопороза [1,2,16]

*Несовершенный остеогенез, гиперпаратиреоз, гипофосфатазия относятся к метаболическим заболеваниям с преимущественным поражением скелета и поэтому они могут рассматриваться как самостоятельные заболевания.

Возможно развитие смешанного характера остеопороза. Например, при приеме глюкокортикоидов у женщин в постменопаузе вследствие серьезного соматического заболевания, которое само по себе может приводить к развитию вторичного остеопороза. В данном случае очень сложно выделить первопричину снижения прочности костей скелета.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Остеопороз является полиэтиологическим заболеванием, развитие которого зависит от генетической предрасположенности, образа жизни, физической активности, эндокринологического статуса, наличия сопутствующих заболеваний, приема лекарственных препаратов, старения человека и индивидуальной продолжительности жизни [1-3]. Набор массы костной ткани происходит в детском и подростковом возрасте, достигая максимума к 20-30 годам. После достижения пика до 35-40 лет костная масса остается практически неизменной, после чего начинает постепенно уменьшаться. У женщин темпы снижения МПК значительно выше, чем у мужчин, что обусловлено дефицитом эстрогенов в период пери- и постменопаузы.
Костная ткань находится в состоянии постоянного изменения. Одновременно происходят два противоположных процесса: костеобразование и костная резорбция, от баланса которых зависит МПК, качество и прочность кости. В условиях дефицита эстрогенов данный баланс смещается в сторону потери костной массы. Однако дефицит эстрогенов не является единственной причиной потери МПК, как считали раньше. Ремоделирование костной ткани зависит от состояния фосфорно-кальциевого обмена, паратиреоидного гормона, витамина D, гормона роста, кальцитонина, тиреодных гормонов, глюкокортикоидов, старения и ассоциированного с ним секреторного фенотипа и т.д. В целом, все эффекты на состояние метаболизма костной ткани реализуются через основные регуляторные системы остеобластогенеза (канонический wnt-сигнальный путь) и остеокластогенеза (RANKL/RANK/OPG). Изменения экспрессии молекул-регуляторов остеобластогенеза и остеокластогенеза с возрастом и вследствие негативного влияния других факторов приводят к снижению прочности кости, что может проявляться нарушением внутренней микроархитектоники, снижением костной массы, МПК и, как следствие, переломами при минимальной травме [2]. Так, патологические переломы на фоне остеопороза могут возникнуть при падении с высоты собственного роста, неловком движении, кашле, чихании и вообще без видимого травматического вмешательства.

Эпидемиология

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В России среди лиц в возрасте 50 лет и старше остеопороз выявляется у 34% женщин и 27% мужчин, а частота остеопении составляет 43% и 44%, соответственно. Частота остеопороза увеличивается с возрастом [8]. В целом, остеопорозом страдают около 14 млн. человек и еще 20 млн. людей имеют снижение МПК, соответствующее остеопении [9]. Аналогичные показатели распространенности остеопороза у женщин отмечены среди белого населения Северной Америки и ряда стран Западной Европы [2, 3].

Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями – переломами тел позвонков и костей периферического скелета, приводя к большим материальным затратам в области здравоохранения и обусловливающими высокий уровень нетрудоспособности, включая инвалидность и смертность.

Наиболее типичными переломами вследствие остеопороза считаются переломы проксимального отдела бедренной кости, лучевой кости и переломы тел позвонков, но также распространены переломы других крупных костей скелета (таза, ребер, грудины, голени, плечевой кости и т.д.) [10]. Одномоментное эпидемиологическое исследование среди городского населения России показало, что 24% женщин и 13% мужчин в возрасте 50 лет и старше ранее уже имели, по крайней мере, один патологический перелом, при этом наиболее распространены переломы тел позвонков [11]. Распространенность патологических переломов тел позвонков составляет около 10% у мужчин и 12,7% у женщин [9]. Частота переломов шейки бедренной кости, по данным эпидемиологического исследования, проведенного в 16 городах России (общая численность населения в возрасте 50 лет и старше составила 1 749 274 человек) в 1992-1997гг, составила 100,9/100 000 населения, при этом достоверно чаще эти переломы зафиксированы среди женщин (115,5/100000) по сравнению с мужчинами (77,0/100000), р <0,0001 [8]. Частота переломов была наиболее низкой у лиц обоего пола в возрасте 50-54 года и увеличивалась плавно до возраста 65 лет, а затем был отмечен ее экспоненциальный рост, особенно выраженный у женщин. За пятилетний период регистрации переломов отмечалось увеличение частоты переломов бедренной кости как у женщин, так и мужчин [8]. Аналогичное исследование было проведено через 11 лет (2008-2009гг.) в четырех городах России. Оно показало, что частота переломов проксимального отдела бедренной кости уже составляет 239 случаев на 100 000 населения (276 и 175 случаев у женщин и мужчин, соответственно). При этом у мужчин в возрасте 50-64 года она была в 2 раза выше, чем у женщин, а в возрасте 75 лет и старше эта тенденция была диаметрально противоположной [11].

Показатели смертности в течение первого года после перелома бедренной кости составляют от 12 до 40%, причем данный показатель выше у мужчин [10]. Особенно высока летальность в течение первых 6 месяцев после перелома, которая на 5-20% выше по сравнению с этим показателем у лиц того же возраста без переломов, а в некоторых городах России летальность в 8 раз превышала общегородские показатели смертности у лиц того же возраста [12]. У пациентов, перенесших патологические переломы, достоверно снижается качество жизни, которое лишь частично восстанавливается в среднем через 12-24 месяца в зависимости от локализации перелома [12]. Так, среди лиц, выживших после перелома бедренной кости, каждый третий утрачивает способность к самообслуживанию и нуждается в длительном постоянном уходе. Восстановление качества жизни у выживших пациентов, перенесших перелом проксимального отдела бедренной кости, происходит в среднем через 2 года и зависит от того, было ли проведено оперативное лечение.

Перелом дистального отдела предплечья – один из наиболее распространенных переломов при падении с высоты собственного роста. По данным эпидемиологического исследования в России частота его составляла 426/100000 населения, превышая частоту перелома бедренной кости в 3-7 раз у мужчин и 4-8 раз у женщин и достоверно превалируя у женщин.

При этом за пятилетний период отмечалось достоверное увеличение частоты переломов любой локализации, особенно у пациентов, которые уже перенесли перелом [8].

Усредненная стоимость 1 года лечения остеопороза, осложненного переломом, составляла 61151 рублей, при этом наиболее дорогостоящим является лечение пациентов с переломом проксимального отдела бедренной кости, а наименее затратным – при переломе дистального отдела предплечья [13]. С учетом эпидемиологических данных о частоте патологических переломов пересчет на население России в возрасте 50 лет и старше показал, что только прямые медицинские затраты на лечение патологических переломов пяти основных локализаций за один год могут достигать около 25 млрд. рублей, при этом затраты на лечение пациентов с переломами тел позвонков, которые в популяции встречаются примерно у 10% населения в возрасте 50 лет и старше, почти в два раза превышают стоимость лечения пациентов с переломом бедренной кости в масштабах страны [13].

Сравнительное исследование социальных и экономических последствий перелома шейки бедренной кости и инфаркта миокарда [14] показало, что при одинаковых затратах на лечение этих двух заболеваний пациенты с переломом имеют существенно более низкое качество жизни, обусловленное, в первую очередь, отсутствием оперативного лечения или плохой реабилитацией, и, как следствие – хроническим болевым синдромом и двигательными нарушениями.

С учетом прогнозируемого роста продолжительности жизни в России в ближайшие годы будет наблюдаться рост случаев патологических переломов. Так, например, к 2035 году у мужчин число случаев перелома проксимального отдела бедренной кости вырастет на 36%, у женщин – на 43% [15].

Таким образом, высокая и постоянно растущая распространенность остеопороза, значительная стоимость лечения как самого заболевания, так и его прямых осложнений – переломов, развитие болевого синдрома, деформаций и потери трудоспособности и способности к самообслуживанию, определяют важность данной проблемы для здравоохранения Российской Федерации.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Остеопороз до развития патологического перелома не имеет клинических проявлений. В отличие от остеопороза, патологический перелом в остром периоде часто имеет яркую клиническую картину. Перелом сопряжен с болью, нарушением функции, и диагностируется рентгенологически врачом-травматологом, который в зависимости от характера предшествующей травмы может заподозрить остеопороз.

Отдельного внимания заслуживают клинические проявления патологических переломов тел позвонков, которые длительно могут оставаться не диагностированными. Компрессионные переломы тел позвонков сопровождаются болью или чувством усталости в спине, снижением роста, а также в случае развития множественных компрессионных деформаций целым рядом клинических проявлений, представленных на Рисунке 1.

Рисунок 1. Клинические проявления множественных компрессионных деформаций тел позвонков

Диагностика

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза остеопороз:

1. Наличие патологических переломов крупных костей скелета (бедренной кости, тел(а) позвонков(а), множественных переломов) в анамнезе или, выявленных при обследовании, независимо от результатов рентгеноденситометрии или FRAX (при условии исключения других заболеваний скелета).

2. Наличие высокой индивидуальной 10-летней вероятности основных патологических переломов (результат оценки FRAX соответствует Российскому порогу вмешательства и/или превышает его) независимо от показателя рентгеноденситометрии.

3. Снижение МПК на 2,5 и более стандартных отклонений (SD) по Т-критерию в шейке бедренной кости и/или в целом в проксимальном отделе бедренной кости и/или в поясничных позвонках (L1-L4, L2-L4), измеренной двухэнергетической рентгеноденситометрией (DXA), у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет.

Жалобы и анамнез

До развития патологического перелома остеопороз не имеет клинических проявлений. В связи с этим, на этапе сбора жалоб и анамнеза, в первую очередь, необходимо оценить индивидуальную 10-летнюю вероятность патологического перелома с использованием алгоритма FRAX (fracture risk assessment tool).

Скрининг для выявления групп с высокой вероятностью переломов рекомендован с использованием алгоритма FRAX среди всех женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет [15, 17-24].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: Ввиду высокой распространенности остеопороза и патологических переломов в старших возрастных группах [1-3], тяжелых инвалидизирующих последствиях патологических переломов, высокими затратами на лечение перелома и последующую реабилитацию [9-13] оправдано проводить скрининг для выявления пациентов с высоким риском переломов среди всего населения старше 50 лет. Для подтверждения эффективности алгоритма FRAX в качестве инструмента скрининга было проведено рандомизированное контролируемое исследование с включением когорты 11580 женщин в постменопаузе, проживающих самостоятельно. Пациенты были рандомизированы на тех пациентов, среди кого проводился скрининг с использованием алгоритма FRAX (n=6233) и в группе высокого риска назначалась терапии и тех, кто традиционно наблюдался у своего лечащего врача (n=6250). Наблюдение за включенными когортами в течение 5 лет покзало, что активный скрининг с применением алгоритма FRAX позволяет сократить частоту переломов бедра на 28% (ОР 0,72-0,89) p=0,0002 по сравнению с традиционным наблюдением [17].

Факторы риска для основных патологических переломов и для перелома бедренной кости, включенные в алгоритм FRAX, были выявлены по результатам 12 проспективных когортных исследований во многих географических регионах с использованием первичных баз данных [6,25], что определяет высокую степень доказательности применения алгоритма. Наблюдение составило приблизительно 250 000 пациентов-лет среди 60 000 мужчин и женщин, в ходе которых было зарегистрировано более 5000 переломов [25]. Каждый включенный в алгоритм FRAX фактор риска повышает вероятность переломов независимо от МПК, но может быть совмещен с измерением МПК у индивидуального пациента [3,6,25]. Ключевые факторы риска патологических переломов, доказавшие свой независимый вклад, сведены в Приложении Г1.

В настоящее время, нет рандомизированного исследования использования инструмента скрининга у мужчин. Однако риск переломов, как и лечение остеопороза у мужчин определяется также, как и у женщин, на основании исследований, подтверждающих эффективность по суррогатному критерию. Валидизация алгоритма FRAX у мужчин осуществлялась в частности в проспективном исследовании СaMos [21]. Средняя предсказанная вероятность переломов с включением МПК у мужчин для основных патологических переломов не отличалась значимо от полученной в ходе исследования (предсказанная 5.4%, полученная 6.4% (95% ДИ 5.2-7.5%). Схожие результаты были получены в большом Канадском исследовании в провинции Манитоба [22], в Великобритании [19] и Норвегии [20]. Таким образом, алгоритм FRAX откалиброванный на основании национальных исследований переломов бедра предсказывает риск сопоставимый с частотой переломов при учете различных групп риска. При калибровании алгоритма FRAX учитываются данные перелома бедра у мужчин и женщин, а также частота летальных исходов в стране, поэтому любая страна при калибровке алгоритма включает мужчин и женщин.
В ходе опроса с использованием алгоритма FRAX наряду с другими факторами риска врач уточняет наличие перелома в анамнезе. При положительном ответе на этот вопрос необходимо уточнить локализацию перелома и характер травмы [6].

При наличии патологических переломов крупных костей скелета (бедренной кости, тел(а) позвонков(а), множественных переломов) в анамнезе рекомендовано устанавливать диагноз остеопороза и назначать лечение независимо от результатов рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости или FRAX (при условии исключения других заболеваний скелета) [2,3,6,26-37].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Патологический перелом является ключевым осложнением остеопороза, который объединяет снижение костной массы и нарушение микроархитектоники, в то время как рентгеновская денситометрия отражает только снижение МПК и является одним из факторов риска переломов. Независимо от МПК, возраста и других клинических факторов риска, рентгенологически подтвержденные переломы тел позвонков (даже если они совершенно бессимптомны), переломы бедренной кости и других крупных костей скелета являются признаком изменения структуры и снижения прочности кости, и значимым предиктором новых переломов тел позвонков и других костей скелета [3,9,26-28], поэтому наличие перелома при минимальной травме достаточно для установления диагноза «остеопороз» и назначения лечения в международных клинических рекомендациях по остеопорозу [2,3,6]. Назначение препаратов для лечения остеопороза во многих исследованиях было основано на данных о снижении МПК. Многие исследования, в том числе мета-анализы, показали, что противопереломная эффективность у лиц с предшествующими переломами не зависит от исходной МПК [29-34]. Однако необходимым условием установки диагноза «остеопороз» является исключение других метаболических заболеваний скелета [2].

Физикальное обследование

Всем пациентам (женщины в постменопаузе и мужчины старше 50 лет) рекомендуется проводить физикальное обследование, включающее измерение роста, оценку формы грудной клетки и осанки, наличия складок кожи на задней поверхности спины для выявления клинических признаков компрессионных переломов тел позвонков [1-3].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: При фиксации результатов роста необходимо уточнить максимальный рост в молодом возрасте (25 лет) и/или при последнем предыдущем измерении роста. При снижении роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4 см и более за жизнь необходимо заподозрить компрессионный(ые) перелом(ы) тела позвонка.

Наличие складок кожи на спине и боках (симптом «лишней кожи»), уменьшение расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей меньше ширины 2 пальцев являются физикальными признаками компрессионных переломов тел позвонков. Эти физикальные признаки не отличаются у мужчин и женщин

При измерении роста следует обратить внимание на невозможность полностью распрямиться, появление расстояния от стены до затылка, что является симптомом компрессионных переломов тел позвонков.

Характерная кифотическая деформация грудной клетки, относительное увеличение живота в объеме («выпячивание» передней брюшной стенки), относительное удлинение конечностей и укорочение грудной клетки представлены на рисунке 1 и являются симптомами множественных компрессионных деформаций тел позвонков.

Кроме того, при физикальном обследовании следует обращать внимание на наличие симптомов заболеваний, приводящих к вторичному остеопорозу (Табл. 1), которые достаточно специфичны для каждой патологии.

Лабораторные диагностические исследования

Исследование уровня биохимических параметров крови: исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня креатинина в крови (с подсчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ)), исследование уровня неорганического фосфора в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня глюкозы в крови рекомендуется проводить всем пациентам с впервые установленным диагнозом остеопороз, а также при неэффективности ранее назначенной терапии с целью дифференциальной диагностики с другими причинами повышенной хрупкости скелета [38-43].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Результаты лабораторного исследования позволяют установить другую причину повышенной хрупкости скелета и уточнить противопоказания к назначению той или иной терапии (например, гипокальциемия является противопоказанием к назначению БФ и деносумаба**, гиперкальциемия и повышение щелочной фосфатазы являются противопоказанием для назначения терипаратида** и т.д.). Когортные исследования показывают, что до 15-30% пациентов могут иметь другие заболевания, приводящие к остеопорозу или усугубляющие его течение [40-42]. Лабораторные исследования следует повторять при неэффективности терапии ввиду возможности развития сочетанных заболеваний или дефицита витамина D, как причины недостаточного ответа на лечение [2,43].

Общие и более специфические лабораторные методы для дифференциальной диагностики остеопороза и других метаболических заболеваний скелета сведены в Приложении А3.2. [1-3,16]. Например, выявление синдрома гиперкальциемии предполагает целый ряд обследований для уточнения причины этого состояния. Наиболее часто диагностируется гиперпаратиреоз, но синдром гиперкальциемии может наблюдаться и при тиреотоксикозе, множественной миеломе, болезни Педжета, метастатическом поражении скелета и т.д.

Общий (клинический) анализ крови рекомендуется проводить всем пациентам с впервые установленным диагнозом остеопороз, а также при неэффективности ранее назначенной терапии с целью дифференциальной диагностики с другими причинами повышенной хрупкости скелета [38-42].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: При первичном остеопорозе общий (клинический) анализ крови не имеет специфических изменений. Выявление анемии и повышенного СОЭ позволяет заподозрить другие заболевания, приводящие к снижению прочности скелета или причину вторичного остеопороза (Табл. 1 и Приложение А3.2).

Рекомендуется определение С-концевого телопептида в крови, и/или исследование уровня N-терминального пропептида проколлагена 1-го типа (P1NP) в крови (маркера резорбции при назначении антирезорбтивной терапии и костеобразования при назначении анаболической терапии, соответственно) пациентам, получающим лечение остеопороза самостоятельно, исходно и через 3 месяца от начала терапии с целью ранней оценки эффективности лечения и приверженности к терапии. Достаточно оценивать один маркер, но в одной и той же лаборатории [44-51].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Костное ремоделирование происходит в течение всей жизни человека с целью адаптации костной ткани, репарации повреждений, а также для поддержания минерального гомеостаза. Основные биохимические маркеры костного ремоделирования, которые наиболее оправдано определять в клинической практике, сведены в Таблице 2.

Таблица 2. Биохимические маркеры костного ремоделирования

Примечание: * N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа и С-концевой телопептид коллагена 1 типа считаются наиболее стабильными, с хорошей воспроизводимостью и рекомендуются для определения большинству пациентов [48-50].

До 50% случаев неэффективности терапии обусловлено недостаточной приверженностью пациентов, что включает в себя не только отказ от приема препарата, но и не соблюдение режима и правил приема таблетированных бифосфонатов (БФ) или ежедневных инъекций терипаратида**. Снижение маркеров костной резорбции у пациентов, получающих БФ, коррелировало с прибавкой МПК и в ряде случае независимо определяло снижение риска переломов [52-56]. Также повышение P1NP в ответ на терапию терипаратидом** является предиктором прироста МПК [57]. Исследование маркеров в ходе терапии позволяет отследить приверженности к лечению. Мета-анализ 171063 пациентов, которые наблюдались в течение 1-2,5 лет показал 46% снижение риска переломов у пациентов с хорошей комплаентностью по сравнению с теми, кто не в полной мере выполнял рекомендацию врача [58]. Оправдано исследовать уровень маркеров костного ремоделирования исходно и затем через 3 месяца терапии, ожидая как минимум 30% изменение [59]. Неадекватный ответ маркеров костного ремоделирования является ранним сигналом о необходимости дополнительного обучения или смены терапии. В условиях отсутствия возможности проведения рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости маркеры костного ремоделирования могут служить суррогатным критерием эффективности терапии. Ввиду биологической вариабильности оптимально исследовать маркеры костного ремоделирования в одно и тоже время на одинаковом анализаторе, используя наборы одного и того же производителя [60]. Необходимо отметить, что маркеры костного ремоделирования, в том числе костеобразования, повышаются после перелома и их повышение может сохраняться до 6 месяцев, при этом может не наблюдаться их дальнейшего повышения при терапии анаболическим агентом.

Определение С-концевого телопептида коллагена в крови и/или исследование уровня N-терминального пропептида проколлагена 1-го типа (P1NP) в крови в верхней четверти референсного интервала рекомендуется оценивать как дополнительный фактор риска для инициации терапии остеопороза у женщин в постменопаузе с остеопенией [50, 61-66].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Имеются убедительные доказательства, что высокие показатели маркеров костного ремоделирования предсказывают более быструю потерю костной ткани [61-64, 67], хотя не существует точки вмешательства для индивидуального пациента. Фармакоэкономическое исследование с применением модели Маркова показало, что лечение алендроновой кислотой** у женщин с остеопенией с уровнем маркеров костного ремоделирования в верхней четверти референтного интервала экономически эффективно [66]. Некоторые специалисты считают обоснованным использовать маркеры для мониторинга состояния пациента после отмены терапии. Хотя наблюдение пациентов после отмены алендроновой кислоты**, ризедроновой кислоты и золедроновой кислоты** не выявило зависимости между повышением маркеров ремоделирования и повышением риска переломов [68-70], мониторинг маркеров костного ремоделирования после отмены терапии дает представление о присутствии терапевтического агента в костной ткани, механизме его действия. Необходимо отметить, что ни одно из исследований отмены препарата не обладало достаточной статистической мощностью, чтобы выявить связь между повышением маркеров костного ремоделирования и риском переломов.

Не рекомендуется использовать маркеры костного ремоделирования для прогнозирования риска переломов у индивидуального пациента, а также выбора типа терапии (антирезорбтивной или анаболической) [71-73].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: На сегодняшний день, не существует отработанной точки вмешательства для одного лабораторного набора и/или одного маркера костного ремоделирования для определения риска перелома у женщин в постменопаузе, хотя известно, что уровень маркеров костного ремоделирования повышается в постменопаузе, и это отражает потерю костной массы [61-65]. По результатам исследований не было выявлено зависимости между уровнем маркеров костного ремоделирования исходно и степенью эффективности алендроновой кислоты** для предупреждения переломов или прибавки МПК [71]. Близкий результат был получен в исследовании ризедроновой кислоты [72]. Эффективность препаратов не определяется исходным уровнем маркеров. Например, при глюкокортикоидном остеопорозе (ГКО), несмотря на снижение маркеров костеобразования, лечение БФ является эффективным для предупреждения переломов; при постменопаузальном остеопорозе, особенно после перелома, уровень маркеров может быть повышен, тем не менее терипаратид** эффективен для предупреждения новых переломов. Таким образом, маркеры костного метаболизма являются только дополнительным фактором риска при принятии решения о терапии и не могут влиять на выбор терапии по механизму действия. Практическим специалистам не рекомендуется устанавливать первичный диагноз остеопороза на основании любых лабораторных исследований [2,3]. Первичный остеопороз диагностируется только на основании патологического перелома, снижения МПК или совокупности факторов риска [2,3,6]. На основании лабораторных обследований исключаются другие метаболические заболевания скелета, приводящие к симптомокомплексу повышенной хрупкости скелета и потери МПК, то есть лабораторные исследования проводятся с целью дифференциального диагноза. При нормальных результатах первых тестов, более детальное исследование, как правило, не требуется, и повторный диагностический поиск проводится в случае появления новых симптомов или неэффективности лечения.

Инструментальные диагностические исследования

Наличие единственного перелома тела позвонка повышает риск последующих переломов позвонков в 3-5 раз, а риск переломов бедренной кости и другой локализации в 2-3 раза [29]. Выявление компрессионного перелома тела позвонка является показанием к медикаментозному лечению остеопороза с целью уменьшения риска последующих переломов [74].

Рекомендовано проведение стандартной рентгенографии позвоночника грудного и поясничного отделов (Th4-L5) в боковой проекции для выявления компрессионных переломов тел позвонков у следующих категорий пациентов:

— с болевым синдромом в спине [75];

— пациентам с длительно некомпенсированным сахарным диабетом (СД) 2 типа или на инсулинотерапии [76];

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3)

— снижением роста на 4 см в течение жизни или на 2 см при регулярном медицинском контроле [77];

— принимающим глюкокортикоиды [78];

— c диагностированными переломами другой локализации [29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: Компрессионные переломы тел позвонков могут протекать без выраженного болевого синдрома. Кроме того, клинические проявления перелома неспецифичны и могут быть расценены как другая причина боли в спине. Вместе с тем, до 20% пациентов, испытавших патологический перелом тела позвонка, перенесут второй перелом уже в течение следующего года [71, 72]. Поэтому необходимо активное выявление компрессионных переломов тел позвонков с направлением на исследование пациентов, у которых вероятность наличия перелома высока. Клинические симптомы компрессионных переломов тел позвонков описаны в разделе физикального обследования. Применение глюкокортикоидов более 3-х месяцев и длительно некомпенсированный СД 2 типа являются наиболее значимыми факторами риска развития компрессионных переломов тел позвонков [37, 76, 79], поэтому пациенты с вышеуказанными состояниями должны быть активно обследованы. После проведения первого исследования, динамический контроль необходимо проводить лишь в случаях документально подтвержденного проспективного снижения роста или при возникновении/возобновлении боли в спине или изменения осанки [37, 80-83]. Повторное рентгенологическое исследование позвоночника также рекомендовано у пациентов при принятии решения об отмене медикаментозного лечения остеопороза, так как у пациентов со свежими переломами тел позвонков прекращение приема препаратов нежелательно.

Изменённые позвонки часто чередуются с малоизменёнными или неизменёнными позвонками (симптом «клавиш») или располагаются среди тел позвонков с близкими по значению линейными размерами их передних краёв (симптом «выравнивания») [1, 84]. При первичном остеопорозе никогда не наблюдается деструктивных изменений, внутрикостных уплотнений, прерывов контуров или увеличения в объёме тел позвонков, выраженных сужений межпозвонковых дисков. В отдельных случаях, при однократном обследовании нельзя точно дать оценку той или иной деформации, что требует динамического наблюдения за пациентом или более детального исследования области перелома с помощью компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) [85, 86]. В качестве альтернативы рентгенологическому исследованию исходно может быть выполнена компьютерная томография или магнитно-резонансная томография позвоночника Th4-L5.

Применение рентгенологических методов визуализации позвоночника

Оценка состояния позвонков проводится с использованием рентгенографии грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции или с применением рентгеновской морфометрии в рамках рутинной рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости [83, 87]. Для выполнения рентгенографии применяется стандартное рентгенологическое оборудование. Получение боковых рентгенограмм грудного (Th4–Th12) и поясничного (L1–L5) отделов позвоночника требует соблюдения ряда правил [84,88]:

— положение пациента на левом боку;

— обязательное выпрямление сколиотического искривления позвоночника специальными поролоновыми валиками так, чтобы линия, проведённая по остистым отросткам, шла параллельно столу;

— использование при рентгенографии грудного отдела позвоночника специального режима дыхания; снимок поясничного отдела делается при задержке дыхания;

— желательно использование рентгеновских кассет со специальными выравнивающими экранами для рентгенографии позвоночника.

Методы оценки переломов тел позвонков.

Компрессионный перелом тела позвонка – это снижение высоты тела позвонка (компрессионная деформация) в переднем, среднем или заднем отделах на 20% и более по сравнению с другими отделами этого же позвонка [83].

Классификация переломов 0, 1, 2 и 3 степени схематически показаны в Приложении А3.3.

Практическим специалистам не рекомендуется устанавливать диагноз остеопороза на основании косвенных признаков повышенной прозрачности костей скелета на стандартных рентгенограммах у пациентов без компрессионных переломов тел позвонков. В ряде случаев, в заключении рентгенолога указаны признаки остеопороза при рентгенографии различных участков скелета. Основной рентгенологический симптом остеопороза – повышение рентгенопрозрачности костной ткани неспецифичен и в значительной степени зависит от технических условий съёмки и качества проявления рентгенограмм [1]. При отсутствии характерных компрессионных деформаций тел позвонков (компрессионных переломов) установление диагноза остеопороз на основании данных рентгенографии неправомочно [1]. КТ, МРТ и сцинтиграфия скелета могут рассматриваться в качестве дополнительных методов дифференциальной диагностики [85, 89-92].

Рекомендовано устанавливать диагноз остеопороза и назначать лечение пациентам (женщинам в постменопаузе и мужчинам старше 50 лет) c высокой индивидуальной 10-летней вероятностью основных патологических переломов (результат оценки FRAX соответствует российскому порогу вмешательства (Рисунок 2) и/или превышает «высокую вероятность переломов» (Таблица 3)) независимо от показателя рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости [15, 17, 18, 93-95].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: Если в ходе оценки жалоб, анамнеза, физикального обследования и рентгенографии позвоночника патологические переломы не выявлены, решение о необходимости назначения терапии остеопороза принимается на основании 10-летней вероятности развития патологического перелома [3].

В результате расчета FRAX врач получает индивидуальную 10-летнюю вероятность перелома бедренной кости (%) и основных патологических переломов (%). Термин основные патологические переломы, в данном случае, объединяет клинически значимые переломы тел позвонков (то есть переломы, которые сопровождаются болью), переломы бедренной, плечевой и лучевой костей [3,6,16, 96].

При расчете индивидуальной 10-летней вероятности перелома, алгоритм FRAX учитывает вероятность летального исхода от других причин [6]. Вероятность патологического перелома и смертность заметно различается в разных регионах мира [97], поэтому алгоритм FRAX откалиброван для тех стран, где эпидемиология патологических переломов бедренной кости и уровень смертности известны [98-101].

Построенная на основании российских данных точка вмешательства [15], нижний порог вмешательства и верхний порог вмешательства сведены в Таблице 3.

Таблица 3. Точка вмешательства FRAX по 10-летней вероятности (в процентах) основных патологических переломов эквивалентных вероятности переломов у женщин с патологическим переломом в анамнезе без других факторов риска (ИМТ = 24 кг/м2), без данных по МПК [15]

Примечания:

¹ Точка терапевтического вмешательства – значение индивидуальной 10-летней вероятности основных патологических переломов, при котором пациенту соответствующего возраста на основании совокупности факторов риска показано начинать терапию остеопороза. (Рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости может быть проведена только для динамической оценки эффективности лечения.)

² Низкая вероятность переломов – значение индивидуальной 10-летней вероятности основных патологических переломов, при котором (и при более низких значениях) пациенту соответствующего возраста на основании совокупности факторов риска не показано проведение рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости, и пациент не нуждается в лечении остеопороза.

³Высокая вероятность переломов – значение индивидуальной 10-летней вероятности основных патологических переломов, при котором (и при более высоких значениях) пациенту соответствующего возраста на основании совокупности факторов риска не показано проведение рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости, и пациент однозначно нуждается в лечении остеопороза.

Точка вмешательства была предложена Российской ассоциацией по остеопорозу (РАОП) на основании статистических данных, полученных из травматологических клиник в городе Ярославле и городе Первоуральске [15, 102], которая затем была доработана с предложением нижней и верхней границ точки вмешательства (Рисунок 2). Необходимо отметить, что как эпидемиологические исследования, положенные в основу разработки FRAX, так и данные проспективной когорты, на которой российская точка вмешательства оценивалась [103], не обладают достаточной статистической мощностью, соответствующей таковой в Великобритании или в европейских странах с эпидемиологическими исследованиями на уровне страны [3]. В этой связи, лицам, у которых было рекомендовано исследование рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости по результатам FRAX (оранжевая зона) и был выявлен остеопороз по критериям ВОЗ (Т-критерий ≤ -2,5) должно быть рекомендовано лечение остеопороза без переоценки FRAX. Точка вмешательства одинаково определяет необходимость терапии как для женщин, так и для мужчин.

Рисунок 2. Точка вмешательства FRAX, предложенная для российской популяции по данным исследований в Ярославле и Первоуральске (ИМТ 24кг/м2) без данных по МПК.

Ограничения FRAX.

Необходимо учитывать, что FRAX не показан для использования у молодых людей и детей. Инструмент FRAX не был валидизирован у пациентов, ранее получавших или получающих на момент обращения фармакотерапию по поводу остеопороза. Однако пациенты, прекратившие прием препаратов 2 и более года назад, могут считаться нелечеными [104]. FRAX может быть рассчитан с включением МПК /Т-критерия в шейке бедренной кости, и не учитывает МПК поясничного отдела позвоночника. ВОЗ определила, что для многих вторичных причин остеопороза риск переломов был обусловлен, прежде всего, влиянием основного заболевания на МПК [25]. По этой причине при включении МПК в шейке бедра в онлайн-расчет FRAX отмеченные значения «вторичные причины остеопороза» автоматически инактивируются. Алгоритм оценки 10-летней вероятности переломов имеет ограничения, требующее клинического суждения врача. Так, при наличии у пациента множественных переломов риск последующих переломов будет занижен инструментом FRAX. Таким пациентам лечение остеопороза назначается независимо от показателя FRAX. FRAX не учитывает дозу глюкокортикоидов, количество сигарет и количество алкоголя, а также не учитывает влияние СД 2 типа на риск переломов.

Рекомендуется увеличить индивидуальную 10-летнюю вероятность основных патологических переломов (FRAX) на 15% у пациентов, принимающих глюкокортикоиды в течение 3-х месяцев и более в дозе 7,5 мг/сут и более в перерасчете на преднизолон** с целью коррекции вероятности перелома [6, 105-107].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: Перерасчет индивидуальной 10-летней вероятности переломов в зависимости от дозы глюкокортикоидов сведен в Таблице 4 [3].

Таблица 4. Средний перерасчет 10-летней вероятности перелома бедренной кости и основных патологических переломов у женщин в постменопаузе и у мужчин в зависимости от дозы глюкокортикоидов [3]

При проведении оценки индивидуальной 10-летней вероятности FRAX у лиц с сахарным диабетом 2 типа рекомендуется провести коррекцию полученного результата, добавив дополнительный риск, ассоциированный с ревматоидным артритом (поставить «да» для данного фактора риска) или ввести результаты исследования трабекулярного костного индекса (ТКИ) [108-110].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: На основании ректроспективного исследования в провинции Манитоба и позиции рабочей группы по СД международного фонда остеопороза были предложены поправки для применения FRAX: при наличии у пациентов СД 2 типа рекомендуется отметить «да» для ревматоидного артрита, а также ввести значение ТКИ, который лучше, чем МПК отражает снижение качества костной ткани при СД [108, 109]. Рассматривались и другие возможности улучшения чувствительности FRAX для выявления популяции высокого риска переломов среди пациентов с СД 2 типа, в частности уменьшение Т-критерия в шейке бедренной кости на 0,5 стандартных отклонения при введении показателя рентгеноденситометрии и увеличение возраста пациента на 10 лет. Однако было принято решение, в первую очередь, использовать введение дополнительного риска сопоставимого с ревматоидным артритом или суррогатного маркера качества кости [110].

Проведение двухэнергетической рентгеноденситометрии (DXA) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости рекомендовано лицам с индивидуальной 10-летней вероятностью основных патологических переломов (FRAX) в интервале между низкой и высокой вероятностью переломов (Табл.3 или оранжевая зона Рисунок 2) для диагностики остеопороза [111-117].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Рентгеноденситометрия проксимального отдела бедренной кости и поясничного отдела позвоночника может быть использована для следующих целей:

1. Для установки или подтверждения диагноза остеопороза, согласно рекомендациям ВОЗ 1994 года (Таблица 5);

Таблица 5. Диагностика остеопороза на основании снижения МПК согласно критериям ВОЗ [6] для женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет

*В настоящее время к тяжелому остеопорозу относится остеопороз с патологическим переломом бедра, тела позвонка или множественными переломами независимо от снижения МПК.

2. прогнозирования/расчета риска переломов в зависимости от степени снижения МПК;

3. наблюдения за динамикой состояния пациентов на фоне терапии или без лечения.

Скрининг всех женщин, находящихся в периоде постменопаузы, с использованием рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости экономически нецелесообразен, поскольку в 2-10 раз превышает стоимость лечения всех патологических переломов, поэтому единственной разумной стратегией является селективный скрининг в группах риска [81]. Ранее существовал широкий спектр показаний для проведения рентгеновской денситометрии аксиального скелета. Однако, в настоящее время, ключевые факторы риска переломов сведены в алгоритм FRAX и могут быть оценены через ресурс доступный в Интернете. Ввиду отсутствия достаточного количества денситометров в РФ рентгеноденситометрию поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости рекомендуется проводить лицам со средней индивидуальной вероятностью перелома (оранжевая зона FRAX Рисунок 2), то есть, когда назначение лечения сомнительно. Использование значений МПК в сочетании с клиническими факторами риска улучшает прогнозирование переломов бедренной кости и патологических переломов в целом как у женщин, так и у мужчин. [92] Данная последовательность применения алгоритма FRAX и проведения рентгеноденситометрии была валидизирована [25, 111, 113, 118], а стратегия терапевтического вмешательства продемонстрировала экономическую эффективность. [119, 120]

Проведение двухэнергетической рентгеноденситометрии (DXA) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости рекомендовано для оценки эффективности проводимой терапии, а также динамики состояния МПК у пациентов с ранее установленным остеопорозом и перерывом в лечении с временным интервалом не менее 12 месяцев от первого исследования [111, 121, 122].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Согласно всем проведенным исследованиям, рентгеновская денситометрия является наиболее точным методом мониторинга терапии, доказавшим связь изменений на фоне терапии со снижением риска переломов при применении зарегистрированных препаратов для лечения остеопороза, поэтому этот метод используется для динамического контроля, но не чаще 1 раза в 12 месяцев [123].

Рекомендовано устанавливать диагноз остеопороз и назначать терапию при снижении МПК на 2,5 и более стандартных отклонения по Т-критерию в шейке бедренной кости и/или в целом в проксимальном отделе бедренной кости и/или в поясничных позвонках (L1-L4, L2-L4), измеренной двухэнергетической рентгеноденситометрией (DXA) у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет [1-3,6, 104, 124-132].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Основными показателями минерализации костной ткани при обследовании методом DXA являются [123, 132-134]:

— Костный минеральный компонент (bone mineral content, BMC) — показывает количество минерализованной ткани (г) при сканировании костей, обычно определяется длиной сканирующего пути (г/cм);

— МПК (или bone mineral density, BMD) — оценивается количество минерализованной костной ткани в сканируемой площади — (г/cм2).

В современной клинической практике индивидуальная МПК сравнивается с референсной базой данных. Из-за разницы в методах измерения МПК в зависимости от различий в диагностическом оборудовании, наиболее приемлемым методом оценки МПК является использование Т- и Z- критериев [124].

— Т-критерий представляет собой стандартное отклонение выше или ниже среднего показателя от пика костной массы молодых женщин в возрасте 20–29 лет. Рекомендуемый референсный интервал получен из базы данных третьего исследования национального здоровья и питания (NHANES III). Хотя существуют отдельные нормативные базы для мужчин и женщин, рекомендуется использовать единую базу данных для лиц обоих полов (NHANES III), так как при одном и том же Т-критерии риск переломов не отличается. Т-критерий, как упоминалось выше, используется для женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет. Классификация ВОЗ по денситометрической диагностике остеопороза, предложенная в 1994 году, не пересмотрена до настоящего времени [125], последние изменения и дополнения были внесены в 2013 году [127] (Таблица 5).

— Z-критерий представляет собой стандартное отклонение выше или ниже среднего показателя МПК у здоровых мужчин и женщин аналогичного возраста.

У женщин до менопаузы, мужчин моложе 50 лет и детей диагностическая классификация по Т-критерию не может быть применима. В этих группах диагностика остеопороза не должна проводиться лишь на основании денситометрических критериев. Международное общество по клинической денситометрии (ISCD) рекомендует вместо T-критерия использовать скорректированные по этническому и расовому признаку Z-критерий, при значениях которого -2,0 и ниже следует давать определение «низкая МПК для хронологического возраста» или «ниже ожидаемых по возрасту значений», а выше -2,0 – «в пределах ожидаемых по возрасту значений» [132, 134].

Показатели денситометрии служили критерием включения в подавляющее большинство клинических исследований эффективности препаратов для лечения остеопороза, и именно в этих популяциях продемонстрирована противопереломная эффективность терапии на фоне улучшения МПК, поэтому при выявленном снижении МПК, соответствующему остеопорозу, оправдано рекомендовать существующую терапию.

Результат трабекулярного костного индекса (ТКИ), или trabecular bone score (TBS), полученный в ходе стандартной рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника, рекомендуется использовать для одномоментного включения в алгоритм FRAX у пациентов, проходящих скрининг по поводу остеопороза с целью повышения чувствительности метода выявления пациентов с повышенным риском переломов [135].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: По результатам мета-анализа, ТКИ показал независимый вклад в предсказание риска переломов и, на сегодняшний день, этот показатель введен в алгоритм FRAX для повышения чувствительности метода [109]. ТКИ – тканевой показатель, оценивающий пиксельные отклонения по шкале градаций серого на денситометрических изображениях поясничного отдела позвоночника, другими словами – непрямой показатель трабекулярной микроархитектоники [136]. Отдельной точки вмешательства в отличие от DXA для этого показателя не существует. Однако введение параметра позволяет улучшить чувствительность FRAX и учитывает недостающие данные МПК поясничного отдела позвоночника. Для женщин в постменопаузе была также разработана градация ТКИ по степени нарушения микроархитектоники: деградированная микроархитектоника ТКИ ≤ 1,23; частично деградированная микроархитектоника> 1,23, но <1,31 и нормальная микроархитектоника ≥ 1,31 [135-137]. Однако данная классификация используется в исследовательских целях и пока не может служить основанием для лечения.

Практическим специалистам не следует устанавливать диагноз остеопороза на основании данных ультразвуковой денситометрии, измерения МПК не аксиального скелета (например, МПК пяточной кости, лучевой кости и т.д.), а также использовать нестандартные, неодобренные производителем денситометров способы укладки пациентов (например, денситометрия лежа на боку) и другие локализации исследования МПК, измеренные при рентгеноденситометрии (например, треугольник Варда). Эти методы исследования не были валидизированы подобно стандартной двухэнергетической рентгенденситометрии и никогда не служили основанием для включения в исследование. Кроме того, вариабельность ультразвуковых методов исследования достаточно высока [137].

Все расчеты и градации риска переломов построены на относительных показателях: стандартных отклонениях от рефренсной базы данных молодых здоровых женщин (пика костной массы). Референсные данные были получены для определенных зон скелета с применением установленной укладки [104, 124, 133-135]. Эти нормы не являются референсными для других зон скелета и других укладок.

Иные диагностические исследования

В Таблице 6 приведены иные диагностические техники, которые точны и высоко воспроизводимы [137]. Трехмерное измерение МПК, производимое при количественной КТ, определяет количество минерализованной костной ткани на объем кости (г/см3). Вместе с тем, T-критерии, получаемые при применении этих технологий, не могут быть достоверно использованы в целях диагностической классификации, так как они не эквивалентны T-критериям, полученным при DXA.

Таблица 6. Дополнительные остеоденситометрические технологии [129]

Лечение

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Препараты для лечения остеопороза можно условно разделить на антирезорбтивную терапию (БФ, деносумаб**), преимущественно подавляющие костную резорбцию, действуя на остеокласт и анаболические (терипаратид**), которые преимущественно усиливают костеобразование [10]. Ввиду сопряженности костного обмена, как правило, при уменьшении костного разрушения снижается и костеобразование, а при увеличении костеобразования постепенно увеличивается костная резорбция. Клиническая эффективность медикаментозной терапии остеопороза оценивается по снижению количества переломов и косвенно по ряду суррогатных критериев, таких как, изменение МПК или маркеров костного ремоделирования. Основные эффекты препаратов для лечения остеопороза, разделенные по популяциям с различным риском патологического перелома сведены в Приложении А3.1.

БФ рекомендованы для предупреждения патологических переломов и повышения МПК у пациентов с постменопаузальным остеопорозом (алендроновая кислота**, ризедроновая кислота, ибандроновая кислота, золедроновая кислота**), остеопорозом у мужчин (алендроновая кислота**, ризедроновая кислота, золедроновая кислота**), глюкокортикоидным остеопорозом (ГКО) (алендроновая кислота**, ризедроновая кислота, золедроновая кислота**) [138-151].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Детальные результаты регистрационных исследований сведены в Приложении А3.1. Алендроновая кислота** снижает частоту переломов позвонков и бедренной кости в течение 3-х лет лечения у пациентов с предшествующим переломом позвонков или у пациентов с остеопорозом (Т-критерий ≤ -2,5) в области бедренной кости [138, 139]. Алендроновая кислота** также повышает МПК при остеопорозе у мужчин и ГКО у женщин и мужчин. [140, 141]. Похожие результаты и спектр показаний у ризедроновой кислоты [142-144], однако, следует отметить, что у неоригинальных препаратов, доступных в РФ, может отсутствовать показание ГКО согласно официальной инструкции. Ибандроновая кислота снижает частоту развития переломов тел позвонков в течение 3-х лет, но не влияет на снижение риска внепозвоночных переломов при первичном анализе данных исследования BONE [145]. Другие дозы ибандроновой кислоты (150 мг 1 раз в месяц и 3 мг 1 раз в 3 месяца внутривенно) подтвердили свою сходную эффективность [146, 147]. Эффективность ибандроновой кислоты для предупреждения внепозвоночных переломов была показана по данным мета-анализа [148]. Ибандроновая кислота 150 мг 1 раз в месяц исследовалась при ГКО (n = 140; Т-критерий > -2,0) [152] и у мужчин (n=132; Т критерий ≤ -2,0 в шейке бедренной кости) [153] и была эффективна для повышения МПК и снижения маркеров костного ремоделирования. Однако официально эти показания не зарегистрированы и назначение ибандроновой кислоты при ГКО и остеопорозе у мужчин не прописано в инструкции. Золедроновая кислота** снижает частоту переломов тел позвонков (со значительным снижением риска уже за 1 год лечения), переломов бедренной кости и внепозвоночных переломов в течение 3-х лет у пациентов с предшествующим переломом тела позвонка или снижением МПК в области бедренной кости, соответствующее остеопорозу [149]. Препарат продемонстрировал противопереломную эффективность для лечения остеопороза у мужчин [150], а также для повышения МПК при ГКО [151].

Золедроновую кислоту** в дозе 5 мг 1 раз в год дополнительно рекомендуется назначать после хирургического лечения по поводу патологического перелома проксимального отдела бедренной кости (минимум через две недели после операции) для предупреждения новых переломов и улучшения выживаемости пациентов [152].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Инфузии золедроновой кислоты** через минимум две недели после хирургического вмешательства по поводу перелома бедренной кости у мужчин и женщин в течение 3–х лет, продемонстрировали лучшую выживаемость и снижение риска новых переломов по сравнению с теми, кто получил плацебо [152].

Золедроновая кислота** в дозе 5 мг 1 раз в 24 месяца рекомендуется для предупреждения потери МПК у женщин в постменопаузе с остеопенией и 1 раз в 18 месяцев для предупреждения переломов в группе женщин старше 65 лет [153, 154].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарий: Золедроновая кислота** продемонстрировала эффективность для повышения МПК у женщин с остеопенией, назначенная в режиме 1 инфузии 5 мг на 2 года терапии [153]. Кроме того, в результате 6-летнего двойного слепого исследования с участием 2000 женщин старше 65 лет с остеопенией в бедренной кости (Total Hip и Neck Т-критерий от -1,0 SD до -2,5 SD) было показано снижение риска переломов тел позвонков (отношение рисков 0,63 ;95% ДИ 0,50 до 0,79; P <0,001) и внепозвоночных переломов (отношение рисков 0,66; P = 0,001) у пациенток, получавших золедроновую кислоту** 5 мг внутривенно капельно 1 раз в 18 месяцев по сравнению с приемом плацебо [154].

Деносумаб** 60 мг 1 раз в 6 месяцев рекомендован для предупреждения патологических переломов и повышения МПК у женщин с постменопаузальным остеопорозом, у мужчин с повышенным риском переломов, при глюкокортикоидном остеопорозе, а также для предупреждения потери МПК и переломов при отсутствии костных метастазов у женщин, получающих терапию ингибиторами ароматазы по поводу рака молочной железы, и у мужчин с раком предстательной железы, получающим гормон-депривационную терапию [155-164].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Эффективность деносумаба** по данным РКИ суммирована в Приложении А3.1 (снижение риска переломов тел позвонков на 68%, бедренной кости на 40% и внепозвоночных переломов на 20% по сравнению с плацебо) [155]. В ходе исследования была обнаружена дополнительная польза препарата для предупреждения падений: 175 (4,5%) в группе лечения по сравнению с 219 (5,7%) в группе плацебо p=0,02 и видимо, как следствие, уменьшение случаев ушибов 1 — в группе лечения (<1%) по сравнению с 11 (0,3%) в группе плацебо. Повышение МПК, сходное с полученным у женщин, наблюдалось у мужчин со сниженной костной массой (+8% в L1-L4 и +3,4% в шейке бедренной кости за 2 года лечения) [156,157]. Исследование по эффективности деносумаба** по сравнению с ризедроновой кислотой у лиц с ГКО включало 795 мужчин и женщин в возрасте ≥18 лет, получавших ≥7,5 мг преднизолона**. Все включенные пациенты моложе 50 лет уже имели патологический перелом в анамнезе, среди лиц старше 50 лет были пациенты со снижением МПК ≤-2,0 по Т-критерию или перелом независимо от МПК. Пациенты были рандомизированы для получения инъекций деносумаба** 60 мг 1 раз в 6 месяцев или ризедроновой кислоты 5 мг ежедневно. По результатам лечения в течение 24 месяцев деносумаб** превосходил ризедроновую кислоту в отношении увеличения МПК поясничного отдела позвоночника и МПК бедренной кости во всех измеренных зонах (за 24-месяца поясничный отдел позвоночника: деносумаб** +6,2% против ризедроновой кислоты + 1,7%, р <0,001; Total Hip: деносумаб** + 3,1% против ризедроновой кислоты 0,0%, р <0,001) [158].

Деносумаб** позволял предупредить новые переломы тел позвонков у женщин, получающих терапию по поводу гормонально-зависимого рака молочной железы без метастатического поражения скелета [159]. Кроме того, деносумаб** был эффективен для предупреждения переломов у мужчин, получающих андроген-депривационную терапию по поводу рака предстательной железы в течение 36 месяцев без метастатического поражения костей скелета (ОР 0,38 (95%ДИ 0,19-0,78) [160].

Деносумаб** 60 мг 1 раз в 6 месяцев дополнительно рекомендуется назначать пациентам с остеопорозом с большей потерей МПК в кортикальной кости (шейке бедренной кости, лучевой кости), пациентам с компрометированной функцией почек, а также пациентам, у которых лечение БФ было неэффективно или не удалось достичь желаемой прибавки МПК [165-173].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Распределение деносумаба** в костной ткани в отличие от БФ не зависит от активности костного ремоделирования в момент введения препарата, что позволяет добиться сопоставимой концентрации деносумаба** в трабекулярной и кортикальной кости и постоянного присутствия препарата в любой зоне кровоснабжения костной ткани [167, 174, 175]. Кроме того, клиренс деносумаба**, как белковой молекулы, не зависит от функции почек [174, 175]. Деносумаб** был более эффективен для прироста МПК при прямом сравнении со всеми БФ [166-168] и эффективно повышал МПК будучи назначенный как после БФ [169], так и после терипаратида** [170].

Терипаратид** в дозе 20 мкг 1 раз в сутки рекомендован для предупреждения патологических переломов и прибавки МПК у женщин в постменопаузе с компрессионными переломами тел позвонков, для лечения остеопороза у мужчин; для лечения ГКО [30, 176-179].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Клиническая эффективность терипаратида** в дозе 20 мкг 1 раз в сутки была доказана у женщин в постменопаузе с патологическими переломами тел позвонков в анамнезе независимо от исходного снижения МПК, предшествующих переломов и возраста (Приложение A3) [30, 31, 176], у мужчин со снижением МПК [177], в том числе вследствие гипогонадизма и у пациентов с ГКО [178]. Увеличение МПК и изменения костного обмена у мужчин (437 пациентов 30-85 лет средний Т-критерий в шейке бедренной кости -2,7 SD) соответствовали увеличению МПК и изменениям маркёров костного метаболизма у женщин, что позволяет предположить аналогичное влияние терипаратида** на снижение риска переломов у мужчин [177]. Наиболее серьезное исследование эффективности терипаратида** для лечения ГКО было проведено с участием 428 женщин и мужчин в возрасте от 22 до 89 лет [178]. Пациенты были рандомизированы на тех, кто принимал терипаратид** в дозе 20 мкг (n=214) и алендроновую кислоту** 70 мг (n=214). Лечение терипаратидом** в течение 18 месяцев оказалось более эффективным для предупреждения переломов тел позвонков по сравнению с алендроновой кислотой** (0,6% новых переломов позвонков в группе терипаратида** по сравнению с 6,1% в группе алендроновой кислоты** p=0,004). Лучший прирост МПК был зарегистрирован на фоне применения терипаратида** по сравнению с алендроновой кислотой** (+7,2% терипаратид** vs +3,4% алендроновая кислота** в позвонках p<0,001; +3,8% терипаратид** vs +2,4 % алендроновая кислота** p=0,005 в целом в бедренной кости) [178]. Применение терипаратида** при ГКО было пролонгировано на 3 года, что продемонстрировало хорошую эффективность и безопасность при более длительном использовании [179].

Терипаратид** в дозе 20 мкг 1 раз в сутки рекомендуется использовать в качестве первой линии терапии у пациентов с остеопорозом с двумя и более компрессионными переломами тел позвонков, а также при неэффективности предшествующей терапии [179-185].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Терипаратид** был более эффективен для предупреждения переломов тел позвонков по сравнению с ризедроновой кислотой в рандомизированном контролируемом исследовании у женщин в постменопаузе с двумя компрессионными переломами тел позвонков в анамнезе [182]. Через 24 месяца лечения новые переломы позвонков произошли у 28 (5,4%) из 680 пациентов в группе терипаратида** и у 64 (12,0%) из 680 пациентов в группе ризедроновой кислоты (соотношение риска 0 44, 95% ДИ 0,29-0,68; р <0,0001). Клинические переломы произошли у 30 (4,8%) из 680 пациентов в группе терипаратида** по сравнению с 61 (9,8%) из 680 в группе ризедроновой кислоты (отношение рисков 0,48, 95% ДИ 0,32-0,74; р = 0,0009) [183]. Терипаратид** также был более эффективен по сравнению с алендроновой кислотой** для предупреждения переломов тел позвонков у лиц с ГКО [178]. Ранее была показана лучшая эффективность терипаратида для прибавки МПК и для снижения болевого синдрома в спине по сравнению с другими БФ [183-185].

В мировой практике терипаратид** считается экономически оправданным использовать преимущественно у лиц с тяжелым остеопорозом (у пациентов с уже имеющимися переломами тел позвонков, независимо от степени снижения МПК), при неэффективности или непереносимости другой терапии остеопороза, а также лицам с высоким риском переломов и непереносимостью альтернативной терапии [2,3]. В Российской Федерации терипаратид** введен в список ЖВНЛП и ОНЛС и назначается по врачебной комиссии как дорогостоящее лечение на 24 месяца.

Не рекомендуется использовать стронция ранелат** в рутинной практике для лечения остеопороза ввиду высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и тромбоэмболии [186-189].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: В 2007, 2013-2014 гг. Европейским Медицинским Агентством в связи с появлением новой информации о нежелательных явлениях были введены ограничения на применение стронция ранелата** [186-188]. Этот препарат не рекомендован пациентам с ишемической болезнью сердца (ИБС), цереброваскулярной болезнью, патологией периферических артерий, плохо контролируемой гипертензией и должен быть отменен при развитии сердечно-сосудистой патологии, что обусловлено повышением риска нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы, в частности повышения риска инфаркта миокарда на 60% (ОР 1,6 95% ДИ 1,07-2,38)). Стронция ранелат** противопоказан у пациентов с тромбозами и тромбоэмболиями, в том числе в анамнезе, а также у пациентов с факторами риска тромбообразования: постоянной или временной иммобилизацией; не рекомендуется применение стронция ранелата** у пациентов старше 80 лет, так как в этой возрастной группе риск тромбозов и тромбоэмболий значительно возрастает.

Кроме того, редкие, но тяжелые кожные реакции гиперчувствительности, в некоторых случаях с летальным исходом, были связаны с применением стронция ранелата** [188].
Согласно официальной позиции регуляторных органов, решение о назначении стронция ранелата** может быть принято только у пациентов с тяжелым остеопорозом, когда ни один другой препарат для лечения остеопороза не подходит с учетом всех указанных выше ограничений. Если принято решение о назначении стронция ранелата** необходимо мониторировать риск развития сердечно-сосудистой патологии в течение всего времени лечения и отменять препарат в случае появления симптомов сердечно-сосудистых заболеваний, кожных реакций и вероятности развития тромбоза [186-189].

Продолжительность лечения остеопороза. Последовательная и комбинированная терапия остеопороза

Пациентам с остеопорозом без патологических переломов при достижении клинического эффекта терапии (МПК до -2,0 SD по Т-критерию в шейке бедренной кости и отсутствием новых переломов) рекомендовано на 1-2 года прекратить терапию БФ с последующим динамическим наблюдением [190-192].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Снижение МПК до -2.5 SD по Т-критерию является традиционным основанием для начала терапии остеопороза, и этот показатель сохраняется для возобновления терапии БФ или начала альтернативной терапии. Терапия может быть возобновлена при появлении нового принципиального фактора риска [190]. По последним данным в ходе систематического анализа было показано, что уже через 1-2 года после отмены БФ частота переломов начинает возрастать [193], поэтому перерыв в лечении рассматривается с большей осторожностью особенно в популяции пациентов с высоким риском переломов, у пациентов с уже имеющимися переломами в анамнезе. Если лечение остеопороза было начато в связи со снижением МПК в поясничных позвонках без снижения МПК в бедре оправданно добиваться сопоставимого Т-критерия (-2,0 SD и лучше) в поясничных позвонках.

Пациентам с переломами тел позвонков, бедренной кости или множественными переломами в анамнезе рекомендуется продолжать непрерывное длительное лечение остеопороза [46, 192-197].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: Средняя продолжительность непрерывного лечения остеопороза с целью предупреждения переломов и повышения МПК таблетированными БФ составляет 5 лет, внутривенными БФ — 3 года [190]. Максимальный период применения БФ в условиях клинических исследований составляет 10 лет (алендроновая кислота**) [46]. Средние и максимальные периоды лечения БФ были определены на основании систематического анализа доказательных данных американского общество исследований костей и минералов (American Society for Bone and Mineral Research) [190]. При применении деносумаба** [194] стойкий ежегодный прирост МПК сохраняется в течение 10 лет во всех отделах скелета, что дает преимущество перед БФ, на фоне которых прирост МПК в шейке бедренной кости наблюдается в течение первых 2-3 лет [46, 191, 192].

Пациентам с остеопорозом без переломов в анамнезе рекомендуется лечение деносумабом** до достижения МПК -2,0 SD по Т-критерию и выше в шейке бедренной кости, а также поясничных позвонках; во всех случаях отмены деносумаба** необходим перевод на терапию БФ [174, 175, 195-203].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: Стойкий ежегодный прирост МПК сохраняется в течение 10 лет применения деносумаба** [194] во всех отделах скелета, что дает преимущество перед БФ, на фоне которых прирост МПК в шейке бедренной кости наблюдается в течение первых 2-3 лет [46, 192].

При отмене деносумаба** через 1-3 года лечения маркёры костного обмена и МПК возвращаются к исходному состоянию через 12 месяцев, а при возобновлении лечения прибавка МПК и подавление маркёров костного ремоделирования восстанавливаются вновь [195, 196]. Данные о повышении риска переломов после отмены деносумаба** противоречивы. С одной стороны, при наблюдении пациентов в течение двух лет после отмены деносумаба** не наблюдалось повышения количества переломов по сравнению с группой ранее леченных плацебо [196]. C другой стороны, были описаны клинические случаи спонтанных переломов тел позвонков, гиперкальциемии после отмены деносумаба** [199, 200, 204]. Есть основания полагать, что назначения БФ после длительного применения деносумаба** позволяет нивелировать нежелательные эффекты отмены [197,198]. Было проведено несколько систематических анализов и опубликованы позиции ведущих международных обществ, признавших обратимость терапевтического эффекта деносумаба**, который в отличие от БФ не накапливается в костной ткани [197, 198]. Так как остеопороз является хроническим заболеванием, пациенты нуждаются в непрерывном лечении деносумабом** или в переводе на альтернативную терапию в случае принятия решения о необходимости прекратить лечение этим препаратом.
Таким образом, ввиду лучшей эффективности деносумаба** для прибавки МПК по сравнению с БФ у лиц с тяжелым остеопорозом, с уже имеющимися переломами оправдано длительное лечение деносумабом** до 10 лет [194], что является эффективным и безопасным. Если решение о начале терапии остеопороза было принято только на основании снижения МПК, то по достижению терапевтического эффекта (Т-критерий -2,0 SD и более) ввиду отсутствия значительного снижения риска переломов при последующем лечении возможен перевод на терапию БФ. При этом таблетированные БФ могут быть рекомендованы сразу через 6 месяцев после последней инъекции деносумаба**, а введение золедроновой кислоты** оправдано примерно через 8 месяцев после последней инъекции деносумаба** [196].

После окончания лечения терипаратидом** рекомендуется перевод на антирезорбтивную терапию деносумабом** для дальнейшего прироста МПК или БФ для сохранения терапевтического эффекта [205-207].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Максимально разрешенная продолжительность лечения остеопороза терипаратидом** составляет 24 месяца. После окончания терапии терипаратидом** обязательно назначение антирезорбтивной терапии, так как терипаратид** не накапливается в костной ткани и его эффекты обратимы [1-3]. Комбинированную терапию терипаратидом** и деносумабом** можно рассматривать при тяжелом остеопорозе и значительной потере МПК, поскольку единственным препаратом с антирезорбтивным действием, показавшим более выраженную прибавку МПК в комбинации с терипаратидом** по сравнению с терипаратидом** в монотерапии, был деносумаб** [205]. В рандомизированном исследовании назначения деносумаба** или БФ после терипаратида** было показано более выраженное повышение МПК на фоне назначения деносумаба** по сравнению с БФ** [206], поэтому для лиц с недостаточным приростом МПК оправдано дальнейшее лечение деносумабом** до достижения терапевтического эффекта и уже затем перевод пациента на БФ. Назначение терипаратида** после деносумаба** сопряжено с потерей МПК, данные по переломам неизвестны [205], поэтому при неэффективности деносумаба** будет более оправдано добавить к лечению терипаратид, а не производить замену деносумаба** на терипаратид**.

При неэффективности проводимой терапии остеопороза: развитии 2 и более патологических переломов за время лечения; потере МПК на 4% в бедренной кости и 5% в позвонках за два последовательных измерения; изменении маркеров костного обмена на фоне лечения менее, чем на 30%, в сочетании с потерей МПК рекомендуется переоценка приверженности пациента к лечению, исключение вторичных причин остеопороза и других метаболических заболеваний скелета и смена терапии остеопороза [208].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Согласно разработанному консенсусу смена терапии производится в случае неэффективности предшествующего лечения: от таблетированных к парентеральным БФ и анаболической терапии [208]. Вместе с тем, терапия остеопороза может назначаться в любой последовательности (за исключением замены деносумаба** на терипартид**) на усмотрение врача и с учетом пожеланий пациента по режиму дозирования. Как ранее было рекомендовано, у пациентов с впервые диагностированным тяжелым остеопорозом наиболее предпочтительно начинать лечение с анаболической терапии и затем переходить на антирезорбтивную [182-185].

Выбор таблетированных или парентеральных форм антирезорбтивной терапии как при первом назначении препарата, так и после анаболической терапии решается индивидуально [1-3]. Нет оснований начинать лечение остеопороза именно с таблетированных форм, но преимущественное назначение парентеральных препаратов рекомендуется пациентам с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Деносумаб** может иметь дополнительное преимущество в качестве первой линии терапии при потере МПК в кортикальной кости и снижении функции почек. В случае исключения вторичных причин остеопороза, тяжелого дефицита витамина D, низкой приверженности пациента к лечению, оправдан перевод пациента с таблетированных БФ на парентеральные и/или с антирезорбтивной терапии на анаболическую терапию терипаратидом** [208]. В редких случаях крайне низкой МПК, тяжелого течения остеопороза возможна комбинация терипаратида** и деносумаба** по решению врачебной комиссии.

Все препараты для лечения остеопороза рекомендуется назначать в сочетании с препаратами кальция и колекальциферола** [138-147, 149-152, 155-158, 176-182].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Все препараты для терапии остеопороза должны назначаться в сочетании с препаратами кальция (500-1000 мг в сутки) и колекальциферола** (минимум 800 МЕ в сутки), так как доказанная эффективность по результатам РКИ была продемонстрирована именно в такой комбинации [138-147, 149-152, 155-158, 176-182]. Имеются небольшие исследования, доказывающие, что вместо нативного витамина D (колекальциферола**) в комбинации с БФ можно использовать альфакальцидол** в дозе 1 мкг, и это позволяет добиться положительного эффекта даже при предшествующей потере до 3% МПК при терапии в сочетании с колекальциферолом** [209].

Данные по эффективности препаратов для лечения остеопороза, полученные на основании регистрационных исследований детально изложены в приложении А3.1 [143, 147, 155, 210, 211]. Показания, противопоказания и потенциальные нежелательные явления задокументированы в инструкциях к препаратам. Риски редких нежелательных явлений (атипичные переломы, остеонекроз челюсти) на фоне антирезорбтивной терапии значительно уступают потенциальной пользе на фоне лечения у пациентов с повышенным риском переломов [211].

Хирургическое лечение

Всем пациентам с патологическим переломом проксимального отдела бедренной кости рекомендуется госпитализация и хирургическое лечение у врача-травматолога-ортопеда в течение 48 часов с последующей активизацией пациента для повышения выживаемости [213-216].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Единственной возможностью для пожилого пациента вернуться к прежнему уровню активности после перелома проксимального отдела бедренной кости является его оперативное лечение [213, 214]. Выбор метода хирургического лечения изложен в клинических рекомендациях и методических рекомендациях ассоциации травматологов-ортопедов [215].

Для оказания полноценной специализированной помощи данной группе пациентов необходимо руководствоваться следующими принципами [213].

1. Все пациенты с переломом проксимального отдела бедренной кости должны быть госпитализированы в специализированное отделение не позднее 4 часов с момента поступления в стационар;

2. Все пациенты с переломом шейки бедренной кости должны быть оперированы в течение 48 часов; с чрезвертельным переломом бедренной кости – в течение 72 часов;

3. Все пациенты с переломом проксимального отдела бедренной кости должны получать соответствующий уход для профилактики образования пролежней;

4. Все пациенты с переломом бедренной кости на фоне остеопороза должны быть осмотрены врачом-терапевтом при поступлении;

5. Всем пациентам с патологическим переломом бедренной кости должна в последующем быть назначена специфическая терапия остеопороза;

6. Всем пациентам с переломом бедренной кости на фоне остеопороза должны быть рекомендованы мероприятия по профилактике падений.

Все операции у данной категории пациентов должны проводиться в срочном порядке по жизненным показаниям, что должно быть отражено в предоперационном эпикризе [213, 214].

Противопоказаниями к проведению срочного хирургического лечения (остеосинтеза перелома или артропластики) являются [216, 217]:

1. Острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения;

2. Пневмония с необходимостью перевода пациента на ИВЛ;

3. Острое хирургическое заболевание, требующее немедленного хирургического лечения;

4. СД с декомпенсацией углеводного обмена (требуется срочный перевод на инсулинотерапию или контроль инсулинотерапии медперсоналом для подготовки к хирургическому лечению);

5. Кома любой этиологии;

6. Хроническая или острая гнойная инфекция в зоне предполагаемого разреза;

7. Терминальная стадия заболевания, приведшая к невозможности передвигаться пациенту еще до перелома;

8. Выраженные когнитивные нарушения или психическое заболевание пациента, приведшее к невозможности передвигаться до наступления перелома.

Все остальные сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации могут расцениваться как противопоказания только в том случае, если их невозможно перевести в стадию субкомпенсации в течение 24-48 часов интенсивной терапии.

Отказ от операции в обязательном порядке должен быть оформлен консилиумом в составе врача-травматолога, врача-анестезиолога-реаниматолога и врача-терапевта. В случае однозначного отказа от операции пациента целесообразно перевести в соматическое отделение для лечения заболевания, по поводу которого было решение консилиума.

Организация оказания медицинской помощи

Остеопороз является системным хроническим заболеванием, поэтому, как правило, ведение таких пациентов осуществляется в амбулаторном порядке. Однако в некоторых случаях показана плановая госпитализация для проведения дифференциальной диагностики остеопороза и подбора терапии при тяжелом течении заболевания с множественными переломами, развитии новых патологических переломов на фоне проводимой терапии, а также при наличии костной патологии у пациентов молодого возраста.

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:

1) Наличие двух и более компрессионных переломов тел позвонков;

2) Наличие одного и более компрессионных переломов тел позвонков в сочетании внепозвоночными патологическими переломами в анамнезе;

3) Наличие патологического перелома у пациентов молодого возраста (менее 50 лет).

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

1) Установления типа остеопороза: первичный или вторичный;

2) Оценка состояния фосфорно-кальциевого обмена, МПК и исключение других переломов;

4) Выбор тактики лечения пациента.

Одним из осложнений остеопороза является патологический перелом бедренной кости, который требует экстренной госпитализации и хирургического лечения у врача-травматолога-ортопеда в течение 48 часов с последующей активизацией пациента.

Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию:

1) Патологический перелом бедренной кости.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

1) Проведение хирургического лечения перелома бедренной кости;

2) Активизация пациента в пределах палаты с опорой на «ходунки».

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Наибольшее влияние на течение и исход остеопороза, профилактику переломов оказывает приверженность пациента медикаментозной терапии. Лекарственные препараты для лечения остеопороза снижают риск развития переломов только при их регулярном приеме в сочетании с добавками препаратов кальция и препаратов витамина D и его аналогов. Продолжительность и последовательность терапии, преемственность между врачами хирургического и терапевтического профилей изложены в разделе «Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения».

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

После хирургического лечения перелома рекомендована ранняя активизация пациентов (желательно уже на 1-2 сутки после операции) и лечение остеопороза или другого заболевания скелета, приведшего к перелому для предупреждения новых переломов и улучшения прогноза реабилитации [213, 214, 216].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: После оперативного лечения перелома проксимального отдела бедренной кости перевод пациента из отделения ОРИТ должен осуществляться на 1-2 сутки. Оперативное пособие должно быть выполнено так, чтобы пожилой пациент смог с первых шагов нагружать оперированную ногу в полном объеме, опираясь на дополнительную опору («ходунки») [213, 214]. В послеоперационном периоде необходим тот же самый командный подход, как и в предоперационном периоде [217]. Важная роль в этой команде принадлежит специалисту по лечебной физкультуре (специалисту по физической и реабилитационной медицине), от активности которого во многом зависит успех всего предыдущего лечения. Оптимальным считается выписка пациента в реабилитационный центр на 5-7 день после операции и активизации пациента при помощи дополнительных средств опоры. При отсутствии такой возможности правильным будет выписать пожилого пациента после снятия послеоперационных швов на 12-14 день после операции. Основным критерием для выписки может считаться активизация пациента в пределах палаты с опорой на «ходунки» [217].

Обязательным в программе лечения пожилых пациентов с патологическими переломами проксимального отдела бедренной кости является профилактика повторных переломов и оценка риска падений. Профилактика повторных переломов заключается в лечении заболевания, наиболее часто остеопороза, сопровождающего патологические переломы у пожилых пациентов. Выбор препарата для лечения остеопороза после патологического перелома осуществляется индивидуально среди зарегистрированных препаратов. Назначение антирезорбтивной терапии (БФ, деносумаб**) не влияет на длительность сращения перелома [218]. В экспериментальных исследованиях отмечено, что назначение терипаратида** ведет к значительному улучшению формирования костной мозоли и положительно влияет на сращение перелома, но эти данные не были официально подтверждены у человека [218]. Все препараты назначаются в комбинации с препаратами кальция и колекальциферола**. Кроме того, необходимо уделить внимание факторам риска падений и устранить потенциально модифицируемые факторы риска падений. Факторы риска падения сведены в Таблице 7 [219].

Таблица 7. Факторы риска падений [219]

В работе с пожилым пациентом необходимо влиять на модифицируемые факторы риска, такие как коррекция сниженной остроты зрения, уменьшение потребления лекарственных препаратов, которые снижают концентрацию внимания и негативно влияют на равновесие, а также повышение безопасности домашней обстановки (устранение скользких полов, препятствий, недостаточного освещения, неудобных/отсутствующих поручней) [218].

Пациентам с болевым синдромом в спине на фоне клинического компрессионного перелома позвонка, болях, возникающих при осевой нагрузке, и при нарушении статики позвоночника рекомендовано применение ортезов для уменьшения болевого синдрома [219-225].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Ортезы улучшают качество жизни, осанку и предотвращают увеличение угла кифоза [220, 221]. Ношение ортезов или корректоров осанки рекомендуется в постоянном или прерывистом режиме с обязательным освобождением от них в ночное время [222]. При множественных переломах возможно использование торако-люмбальных ортезов [223]. По индивидуальным показаниям, возможно, ношение корсетов-гиперэкстензоров [224, 225]. Однако следует понимать, что ортезы не являются методом лечения остеопороза, и в первую очередь необходимы для уменьшения болевого синдрома и более быстрой активизации пациента. Не следует рекомендовать ортез, если это не приносит облегчения боли пациенту и увеличения двигательной активности [221, 222]. Длительное ношение корсетов может привести к мышечной дистрофии, поэтому использование корсетов дольше 8-12 недель нежелательно [223-225]. При стабильном компрессионном переломе позвонка рекомендованы легкие конструкции, в менее тяжелых случаях – более эластичные ортезы, которые минимизируют риск развития слабости мышц спины [224].

Профилактика

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Профилактика остеопороза включает мероприятия, направленные на максимальный набор пика костной массы у детей и молодых людей, поддержание костной массы и предупреждение падений у здоровых людей старшей возрастной группы и профилактику падений и переломов у лиц с диагностированным переломом в анамнезе и с остеопорозом.

Физические нагрузки

Физические упражнения с осевыми нагрузками (ходьба, бег, танцы, подвижные игры) рекомендованы для оптимального набора пика костной массы в юности и поддержания МПК у здоровых пожилых людей [226, 227].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Механическая нагрузка стимулирует анаболические процессы, характеризуемые повышением активности остеобластов и снижением костной резорбции остеокластами [228]. При наборе пика костной массы оправданы осевые нагрузки, в то время как в пожилом возрасте предпочтительно использовать охранительный режим, избегать значительных осевых нагрузок, чтобы избежать патологических переломов тел позвонков

Недостаток физической активности, а также избыточная физическая нагрузка в подростковом возрасте приводят к более низкому набору пиковой костной массы [226]. Дети и молодые люди, ведущие активный образ жизни, имеющие более высокие показатели мышечной силы, достигают более высокого пика костной массы [226, 227].

Умеренные силовые тренировки (пилатес, тай-чи, плавание и т.д.) рекомендуются для укрепления мышечного корсета, улучшения координации у пожилых пациентов с переломом в анамнезе или с диагностированным остеопорозом [229].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Исследования с участием женщин c ранним наступлением менопаузы показали, что силовые тренировки приводили к небольшим, но значимым изменениям МПК [227]. Мета-анализ 16 исследований и 699 испытуемых показал улучшение на 2% МПК в поясничном отделе позвоночника в группе, где осуществлялись силовые упражнения, по сравнению с группой без значимой физической активности [230, 231].

Таким образом, в постменопаузе благоприятное влияние упражнений на МПК значительно меньше, чем у молодых, но физические нагрузки улучшают другие важные показатели, такие как равновесие и мышечная сила, что в конечном итоге благоприятно для уменьшения риска падений и снижения риска переломов. [232-234].

Иммобилизация является важной причиной потери костной массы. При обездвиженности пациенты могут потерять больше костной массы в неделю, чем за год при обычной физической активности [235].

Пациентам с патологическими переломами тел позвонков следует избегать сгибаний туловища вперед и вбок, поднятия тяжелого веса, а также выполнения упражнений, оказывающих силовое воздействие на позвонки (например, бег, прыжки, езда на лошади). У пациентов пожилого возраста с тяжелым кифозом, дискомфортом в спине, и нестабильностью походки, план физической реабилитации должен фокусироваться на упражнениях без дополнительного отягощения, укрепления мышечного корсета спины и тренировки равновесия. Важным также может быть использование ортопедических приспособлений (ортезы, трости, ходунки), что способно уменьшить дискомфорт, предотвратить падения и переломы и повысить качество жизни [234]. Наиболее оптимальным являются занятия под контролем опытного специалиста по лечебной физкультуре.

C целью профилактики падений, улучшения координации и укрепления мышц можно включать силовые тренировки и другие упражнения с сопротивлением, такие как йога, пилатес, тай-чи, плавание. Физиотерапия, например, электромиостимуляция, также может являться важным компонентом реабилитации после перелома. [232]. Эти же мероприятия целесообразно рассматривать для лиц с установленным остеопорозом, высоким риском перелома, однако без перелома в анамнезе.

Витамин D и кальций

Витамин D важен для абсорбции кальция в кишечнике и для минерализации костной ткани. Основным источником витамина D в организме является его синтез в коже под действием ультрафиолетового облучения. Получение данного витамина из пищи в необходимом объеме затруднительно ввиду ограниченного числа продуктов, которые его содержат в значимом количестве [236, 237].

При этом исследования показывают, что особенности образа жизни с ограничением пребывания на солнце и использование активной защиты от его излучения (солнцезащитные крема), являются одной из важных причин высокой мировой распространенности дефицита витамина D у населения. Подробно вопросы, касающиеся витамина D, изложены в соответствующих клинических рекомендациях [237].

Лечение дефицита витамина D рекомендуется препаратом колекальциферола** при установленном его дефиците (Табл. и назначается курсом в лечебных дозах с последующим переводом на профилактическую терапию (Табл. 9) [237-244].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: Длительно существующие низкие уровни витамина D могут приводить к субоптимальной абсорбции кальция в кишечнике, в результате чего развивается вторичный гиперпаратиреоз с повышением мобилизации кальция из костей, снижением МПК и развитием остеопороза в ряде случаев в сочетании с остеомаляцией. Витамин D поддерживает формирование и обменные процессы в мышечной ткани, особенно на уровне быстрых мышечных волокон, что обуславливает предрасположенность к падениям лиц с дефицитом этого витамина [245-247]. Концентрация 25(ОН)D в сыворотке крови является лучшим индикатором для мониторинга статуса витамина D ввиду того, что это основная форма витамина D в циркуляции, имеет длительное время полужизни порядка 2-3 недель, отражает как поступление витамина D с пищей, приемом колекальциферола** и эргокальциферола, так и синтезированного в коже под воздействием ультрафиолетового облучения [246, 248].

Таблица 8. Интерпретация концентраций 25(OH)D, принятая Российской ассоциацией эндокринологов [245]

В связи с меньшей метаболической деградацией колекальциферола** (D3) он общепризнан препаратом выбора при коррекции низких уровней витамина D [245].

Таблица 9. Схемы лечения дефицита и недостаточности витамина D [245]

Дозы для поддержания уровня 25(ОН)D более 30 нг/мл, у лиц с ранее диагностированными низкими уровнями витамина D, как правило, выше профилактических и составляют не менее 1500-2000 МЕ колекальциферола** в сутки [245].

Пациентам рекомендуется достаточное потребление кальция с продуктами питания (Табл. 10) или прием препаратов кальция при его недостаточном содержании в пищевом рационе [245, 249-251].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: Витамин D способен активировать абсорбцию кальция в кишечнике и минерализацию скелета только при наличии адекватного поступления самого кальция. Назначение антирезорбтивной терапии может резко повысить потребность в кальции, необходимом для восстановления костной ткани, поэтому очень важно для профилактики/лечения патологии скелета наряду с предварительной коррекцией уровня витамина D обеспечить адекватное поступление кальция с пищей [250].

При проведении рентгеноденситометрии в отчете рассчитывается показатель BMC, который отражает содержание кальция в костной ткани. Недостаточное поступление кальция может способствовать нарушению минерализации. Содержание кальция в продуктах питания сведено в Приложении А3.4.

Нормы потребления кальция для различных возрастных групп сведены в Таблице 10.

Таблица 10. Возрастные нормы потребления кальция [243]

Для здорового населения нормы потребления кальция учитывают все источники: кальций с пищей и с добавками/препаратами кальция.

Кальций, обладая слабым антирезорбтивным действием, потенцирует эффект основных препаратов для лечения остеопороза, предотвращает гипокальциемию и рекомендуется при любых терапевтических режимах и схемах [251].

В некоторых странах проводится обогащение часто используемых продуктов кальцием (круп, соков, хлеба). В России подобная практика не распространена. Достаточным суточным потреблением кальция с продуктами питание считается присутствие в рационе не менее трех порций молочных продуктов в день. К одной порции можно отнести 30г сыра, 100г творога, 150г йогурта, 200 мл молока [249]. Использование пищевых добавок кальция рекомендуется в случаях, когда невозможно достичь необходимого потребления кальция с пищевыми продуктами.

В мета-анализе 17 исследований, продолжавшихся до трех лет, более 50 000 пациентов получали монотерапию препаратами кальция или в сочетании с колекальциферолом**. В результате изолированного приема кальция было отмечено снижение риска переломов разных локализаций, включая позвонки, бедренную кость и предплечье, на 12% (ОР-0,88,95%ДИ, 0,83-0,95). Добавление колекальциферола** не приводило к существенному снижению риска переломов: на фоне приема кальция риск снижался на 10%, в комбинации с колекальциферолом** – на 13%. Примечательно, что в исследованиях с хорошим комплаенсом (>80%) отмечалось наибольшее снижение риска переломов, достигающее 24% [232]. Другой объединенный анализ 68 500 пациентов, получавших только колекальциферола**, не показал снижения риска переломов. Но комбинация препаратов кальция с колекальциферолом** снижала риск переломов на 12% (p=0,025) всех переломов и переломов бедренной кости – на 26% (p=0,005) [239].

Активные метаболиты витамина D (альфакальцидол**, кальцитриол**) рекомендованы в группах пациентов с относительными или абсолютными показаниями для их назначения (Табл. 11), а также могут быть рекомендованы у пожилых пациентов с высоким риском падений как монотерапия или в комбинации с антирезорбтивной терапией для улучшения МПК [252].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Абсолютные и относительные показания для назначения активных метаболитов витамина D сведены в Таблице 12.

ТАБЛИЦА 11. Абсолютные и относительные показания для назначения активных метаболитов витамина D [252]

Активные метаболиты витамина D и их аналоги продемонстрировали большую эффективность по сравнению с колекальциферолом** для снижения риска падений, особенно у пациентов со сниженной СКФ [252]. Вместе с тем, при установленном дефиците 25(OH)D, компенсация дефицита нативного витамина D является обязательным этапом лечения и проводится, в том числе, пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности [253], и диабетической нефропатией [254]. Необходимо помнить, что активные метаболиты витамина D и их аналоги не определяются в значимых количествах при исследовании концентрации витамина D в сыворотке крови ввиду их структурных отличий от колекальциферола**, а также их быстрой деградации. Поэтому для контроля эффективности назначаемых доз активных метаболитов витамина D и их аналогов необходимо использовать концентрацию общего и/или ионизированного кальция, паратгормона в крови. Кроме того, эти препараты ввиду потенциальной возможности развития гиперкальциемии/гиперкальциурии могут назначаться только под врачебным контролем уровней кальция в крови и в ряде случаев в моче (при нормальной скорости клубочковой фильтрации). С осторожностью также следует назначать активные метаболиты витамина D и их аналоги одновременно с препаратами нативного витамина D, содержащими дозу колекальциферола** выше профилактической (более 800-1000 МЕ в сутки) [245].

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ)

МГТ одобрена для профилактики постменопаузального остеопороза, облегчения вазомоторных симптомов и вульвовагинальной атрофии, ассоциированных с менопаузой [255]. Женщины, у которых не было гистерэктомии, нуждаются в МГТ, содержащей прогестагены для протекции эндометрия.

МГТ рекомендована для профилактики остеопороза у женщин в возрасте до 60 лет с длительностью постменопаузы до 10 лет. Рекомендуется использовать наименьшие эффективные дозы МГТ: по мере увеличения возраста женщины снижать дозу препарата и проводить ежегодную оценку соотношения польза/риск в каждом конкретном случае [255-258].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: Доказательства профилактики переломов при назначении МГТ ограничены данными по пероральному применению стандартных доз конъюгированных эквинных эстрогенов (КЭЭ) и медроксипрогестерона**. В исследовании ‘The Woman’s Health Initiative (WHI)» выявили, что применение МГТ в течение пяти лет снижает риск развития переломов тел позвонков и переломов бедренной кости на 34%, а внепозвоночных переломов на 23% [255].

Хотя МГТ предотвращает переломы в любом возрасте после наступления менопаузы, важен возраст начала МГТ. В возрасте 50-60 лет, или в течение 10 лет после наступления менопаузы, преимущества МГТ с наибольшей вероятностью превосходят какой-либо риск, МГТ может рассматриваться в качестве терапии первой линии. Не следует начинать МГТ в возрасте после 60 лет. Однако отсутствуют обязательные ограничения продолжительности применения МГТ при условии, что она соответствует целям лечения [255, 257].

Имеются фактические данные о предотвращении потери МПК при пероральном (КЭЭ) и трансдермальном применении доз, которые ниже стандартных [258].

Нежелательные явления, ассоциированные с применением МГТ

Глобальное исследование МГТ (WHI) продемонстрировало повышение риска ИБС, инсульта, инвазивного рака молочной железы, ТЭЛА и тромбоза глубоких вен нижних конечностей в течение 5-ти лет лечения стандартными дозами КЭЭ и медроксипрогестерона** [256]. Однако последующий ре-анализ этих данных не подтвердил увеличения риска ИБС у женщин в возрасте до 60 лет, начавших лечение в первые 10 лет постменопаузы, в то время как повышенные риски рака молочной железы, инсульта и тромбоэмболии сохранялись, однако не были столь драматичными. Абсолютный риск инсульта, рака молочной железы у женщин моложе 60 лет был низким. В подгруппе женщин после гистерэктомии, получавших монотерапию КЭЭ в дозе 0,625 мг в сутки в возрасте до 60 лет c длительностью менопаузы до 10 лет в WHI, было отмечено снижение риска рака молочной железы (РМЖ), ИБС и общей смертности в течение 7 лет лечения [256]. Мета-анализ и данные наблюдательных исследований свидетельствуют о меньшем риске тромбоэмболии и ишемического инсульта при использовании трансдермальной МГТ [258].

Служба профилактики повторных переломов

С целью своевременного назначения терапии остеопороза и обеспечения длительного наблюдения за пациентами 50 лет и старше с патологическими переломами для снижения риска повторных переломов рекомендуется создавать Службы профилактики повторных переломов (СППП). [35, 36, 259-266]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: После возникновения низкоэнергетического перелома риск последующих увеличивается в 2-3 раза [267, 268]. Около 50% переломов проксимального отдела бедра происходит у лиц, получивших ранее перелом из-за остеопороза [268, 269]. При этом антиостеопоротическое лечение в рутинной практике назначается менее чем у 20% пациентов [264, 270]. В случае наблюдения таких пациентов в рамках СППП в проведенных исследованиях было показано снижение числа повторных переломов до 40% [35, 36, 259], а также снижение летальности [259, 260] и высокая экономическая эффективность [261, 262].

Для организации эффективно работающей СППП нужно учитывать следующие аспекты: 1) Клиническая и экономическая эффективность была показана только при наличии в штате СППП выделенного координатора-медсестры, обеспечивающего маршрутизацию пациентов с переломами [263]. 2) Необходимо организовать систему систематического и активного выявления всех пациентов 50 лет и старше с новыми низкоэнергетическими переломами. 3) Должно быть организовано обследование пациента (или направление на это обследование в другие медицинские учреждения) для оценки риска повторных переломов с целью выявления пациентов с высоким риском. Для этого рекомендуется использовать оценку 10-летнего абсолютного риска переломов FRAX и/или остеоденситометрию. Также требуется обеспечить обследование для поиска вторичных причин остеопороза и для оценки риска падений. Так как риск получения повторного перелома наибольший в первые месяцы после случившегося перелома, обследование рекомендуется проводиться в первые 3 месяца. 4) Обучение пациентов проводится для повышения приверженности к лечению и снижения риска падений. 5) После проведения оценок должны быть применяться медикаментозные и немедикаментозные мероприятия, включая меры по снижению риска падений. 6) Следует обеспечить длительное наблюдение за пациентом в СППП или направление для этого к врачам первичного звена или врачам-специалистам. 7) Данные обо всех пациентах, выявленных в СППП, должны поступать в базу данных. Для оптимизации оказания помощи необходимо обеспечить качество работы СППП, что включает в себя сбор данных и контроль.

Информация

Источники и литература

Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов
1. 1. Мельниченко Г.А., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Торопцова Н.В., Алексеева Л.И., Бирюкова Е.В., Гребенникова Т.А., Дзеранова Л.К., Древаль А.В., Загородний Н.В., Ильин А.В., Крюкова И.В., Лесняк О.М, Мамедова Е.О., Никитинская О.А., Пигарова Е.А., Родионова С.С., Скрипникова И.А., Тарбаева Н.В., Фарба Л.Я., Цориев Т.Т., Чернова Т.О., Юренева С.В., Якушевская О.В., Дедов И.И.. Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза. Проблемы Эндокринологии, 2017, Том 63, № 6, стр. 392-426
  2. Camacho PM, Petak SM, Binkley N, Clarke BL, Harris ST, Hurley DL, Kleerekoper M, Lewiecki EM, Miller PD, Narula HS, Pessah-Pollack R, Tangpricha V,Wimalawansa SJ, Watts NB: American association of clinical endocrinologists and American college of endocrinology clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis -2016. Endocr Pract. 2016 Sep 2;22(Suppl 4):1-42.
  3. Kanis JA, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY; Scientific Advisory Board of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis (ESCEO) and the Committees of Scientific Advisors and National Societies of the International Osteoporosis Foundation (IOF).European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2019 Jan;30(1):3-44. doi: 10.1007/s00198-018-4704-5
  4. Raman-Wilms L. Book Review: Guidelines for Preclinical Evaluation and Clinical Trials in Osteoporosis. Annals of Pharmacotherapy. 1999;33(12):1377-1378. doi:10.1177/106002809903301207.
  5. American Association of Orthopedic Surgeon Position Statement, 1159, December 2009
  6. Kanis JA, on behalf of the WHO Scientific Group. Assessment of osteoporosis at the primary health-care level. Technical Report. WHO Collaboraiting Centre, University of Sheffield, UK, 2008
  7. Consensus development conference: diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis. Am J Med. 1993 Jun;94(6):646-50. DOI: 10.1016/0002-9343(93)90218-e
  8. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Руководство по остеопорозу. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний; 2003.
  9. Лесняк О.М., Ершова О.Б. Аудит состояния проблемы остеопороза в странах Восточной Европы и Центральной Азии 2010. Naturaprint; 2011
  10. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я.: «Остеопороз – от редкого симптома эндокринных болезней до безмолвной эпидемии 20-21 века» Ж. Проблемы Эндокринологии, 2011, том 57, стр. 35-45
  11. Ершова О.Б., Белова К.Ю., Белов М.В., Ганерт О.А., Гладкова Е.Н., Ходырев В.Н., Лесняк О.М., Давтян В.Г., Пилюкова Р.И., Романова М.А., Синицина О.С Эпидемиология переломов проксимального отдела бедренной кости у городского населения Российской Федерации: результаты многоцентрового исследования. Форум остеопороза, 23-25 сентября, 2012; Санкт-Петербург. Материалы научно-практической конференции «Остеопороз – важнейшая мультидисциплинарная проблема здравоохранения XXI века»; 23–27.
  12. Меньшикова Л.В., Храмцова Н.А., Ершова О.Б. Ближайшие и отдаленные исходы переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого возраста и их медико-социальные последствия (по данным многоцентрового исследования). Остеопороз и остеопатии. 2002;1:8-11.
  13. Добровольская О.В., Торопцова Н.В., Лесняк О.М. Экономические аспекты осложненного остеопороза: стоимость лечения в течение первого года после перелома. Современная ревматология. 2016;. т. 10. № 3. с. 29-34.
  14. Бахтиярова С.А., Бортник С.Б., Лесняк О.М., Кузнецова Н.Л. Сравнительная оценка социальных последствий перелома проксимального отдела бедра и инфаркта миокарда у пациентов старшего возраста. Остеопороз и остеопатии. 2003; Приложение. Научная программа и тезисы Росс. Конгресса по остеопорозу, Москва, 20-22 октября 2003 г.- С.45
  15. Lesnyak O, Ershova O, Belova K et al. Epidemiology of fracture in the Russian Federation and the development of a FRAX model. Arch Osteoporos. 2012;7(1-2):67-73. doi:10.1007/s11657-012-0082-3.
  16. Cosman F, de Beur S, LeBoff M, de Beur SJ, Tanner B Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. National Osteoporosis Foundation. 1150 17th St., NW, Suite 850, Washington, DC 20036, Release Date: April 1, 2014
  17. Shepstone L, Lenaghan E, Cooper C, et al. SCOOP Study Team. Screening in the community to reduce fractures in older women (SCOOP): a randomised controlled trial. Lancet. 2018 Feb 24;391(10122):741-747. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32640-5.
  18. Turner DA, Khioe RFS, Shepstone L, et al. SCOOP Study Team. The Cost-Effectiveness of Screening in the Community to Reduce Osteoporotic Fractures in Older Women in the UK: Economic Evaluation of the SCOOP Study. J Bone Miner Res. 2018 May;33(5):845-851. doi: 10.1002/jbmr.3381.
  19. Hippisley-Cox J, Coupland C (2009) Predicting risk of osteoporotic fracture in men and women in England and Wales: prospective derivation and validation of QFractures Scores. Br Med J 339: b4229
  20. Hoff M, Meyer HE, Skurtveit S et al (2017) Validation of FRAX and the impact of self-reported falls among elderly in a general population: the HUNT study, Norway. Osteoporos Int 28:2935–2944
  21. Fraser L-A, Langsetmo L, Berger C et al (2011) Fracture prediction and calibration of a Canadian FRAX® tool: a population-based report from CaMos. Osteoporos Int 22:829–837
  22. Leslie WD, Lix LM, Johansson H et al (2010) Manitoba bone density program. Independent clinical validation of a Canadian FRAX((R)) tool: fracture prediction and model calibration. J Bone Miner Res 25:2350–2358
  23. Jiang X, Gruner M, Trémollieres F, Pluskiewicz W, Sornay-Rendu E, Adamczyk P, Schnatz PF. Diagnostic accuracy of FRAX in predicting the 10-year risk of osteoporotic fractures using the USA treatment thresholds: A systematic review and meta-analysis. Bone. 2017 Jun;99:20-25. doi: 10.1016/j.bone.2017.02.008.
  24. Marques A, Ferreira RJ, Santos E, Loza E, Carmona L, da Silva JA. The accuracy of osteoporotic fracture risk prediction tools: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis. 2015 Nov;74(11):1958-67. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207907
  25. Kanis J, Johnell O, Oden A, Johansson H, McCloskey E. FRAX™ and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporosis International. 2008;19(4):385-397. doi:10.1007/s00198-007-0543-5
  26. Lindsay R, Silverman SL, Cooper C, Hanley DA, Barton I, Broy SB, et al. Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. JAMA. 2001;285:320-323
  27. Gehlbach S, Saag KG, Adachi JD, Hooven FH, Flahive J, Boonen S, et al. Previous fractures at multiple sites increase the risk for subsequent fractures: the Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women. J Bone Miner Res. 2012;27:645-653,
  28. Edwards BJ, Bunta AD, Simonelli C, Bolander M, Fitzpatrick LA. Prior fractures are common in patients with subsequent hip fractures. Clin Orthop Relat Res. 2007;461:226-230
  29. Ross P. Pre-Existing Fractures and Bone Mass Predict Vertebral Fracture Incidence in Women. Annals of Internal Medicine. 1991;114(11):919. doi:10.7326/0003-4819-114-11-919.
  30. Gallagher J, Genant H, Crans G, Vargas S, Krege J. Teriparatide Reduces the Fracture Risk Associated with Increasing Number and Severity of Osteoporotic Fractures. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2005;90(3):1583-1587. doi:10.1210/jc.2004-082631. Marcus R, Wang O, Satterwhite J, Mitlak B. The Skeletal Response to Teriparatide Is Largely Independent of Age, Initial Bone Mineral Density, and Prevalent Vertebral Fractures in Postmenopausal Women With Osteoporosis. J Bone Miner Res. 2003;18(1):18-23. doi:10.1359/jbmr.2003.18.1.18.
  32. Kanis JA, Barton I, Johnell O. Risedronate decreases fracture risk in patients selected solely on the basis of prior vertebral fracture. Osteoporos Int 2005; 16: 475–82,
  33. Johnell O, Kanis JA, Black DM, et al. Association between baseline risk factors and vertebral fracture risk in the Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) study. J Bone Miner Res 2004; 19: 64–72,
  34. Kanis JA, Jonsson B, Oden A, McCloskey EV. A metaanalysis of the effect of strontium ranelate on the risk of vertebral and non-vertebral fracture in postmenopausal osteoporosis and the interaction with FRAX. Osteoporos Int 2011; 22: 2347–55.
  35. Kanis J.A., Johnell O., De Laet C., et al. A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone 2004; 35(2): 375-82.
  36. Klotzbuecher C.M., Ross P.D., Landsman P.B., et al. Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. J Bone Mineral Research 2000; 15(4): 721-39.
  37. Schousboe J, Ensrud K, Nyman J, Kane R, Melton L. Potential cost-effective use of spine radiographs to detect vertebral deformity and select osteopenic post-menopausal women for amino-bisphosphonate therapy. Osteoporosis International. 2005;16(12):1883-1893. doi:10.1007/s00198-005-1956-7
  38. Gallagher JC, Sai AJ. Bone: Is screening for secondary causes of osteoporosis worthwhile? Nat Rev Endocrinol. 2010;6:360-362
  39. Barzel US. Recommended testing in patients with low bone density. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88:1404- 1405
  40. Tannenbaum C, Clark J, Schwartzman K, Wallenstein S, Lapinski R, Meier D, et al. Yield of laboratory testing to identify secondary contributors to osteoporosis in otherwise healthy women. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87: 4431-4437
  41. Cerdá Gabaroi, D. et al. search for hidden secondary causes in postmenopausal women with osteoporosis. Menopause 17, 135–139 (2010)
  42. Deutschmann, H. A. et al. search for occult secondary osteoporosis: impact of identified possible risk factors on bone mineral density. J. Intern. Med. 252, 389–397 (2002)
  43. Priemel, M. et al. Bone mineralization defects and vitamin D deficiency: histomorphometric analysis of iliac crest bone biopsies and circulating 25-hydroxyvitamin D in 675 patients. J. Bone Miner. Res. 25, 305–312 (2009)
  44. Eastell R, Barton I, Hannon RA, Chines A, Garnero P, Delmas PD. Relationship of early changes in bone resorption to the reduction in fracture risk with risedronate. J Bone Miner Res. 2003;18:1051-1056
  45. Hochberg M.C., Greenspan S., Wasnich R.D. et al. Changes in bone density and turnover explain the reductions in incidence of nonvertebral fractures that occur during treatment with antiresorptive agents. J. Clin. Endocrinol. Metabol. 2002;87(4):1586–1592. doi: 10.1210/ jcem.87.4.8415
  46. Bone H.G., Hosking D., Devogelaer J.P. et al. Ten years’ experience with alendronate for osteoporosis in postmenopausal women. New Engl. J. Med. 2004;350(12):1189–99. doi: 10.1056/NEJMoa030897.
  47. Black D.M., Schwartz A.V., Ensrud K.E. et al. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): a randomized tri- al. J. Am. Med. Association. 2006;296(24):2927–38. doi: 10.1001/ jama.296.24.2927
  48. Delmas PD, Eastell R, Garnero P, Seibel MJ, Stepan J (2000) The use of biochemical markers of bone turnover in osteoporosis. Committee of Scientific Advisors of the International Osteoporosis Foundation. Osteoporos Int 11(Suppl 6):S2–1749. Vasikaran S, Eastell R, Bruyère O, Foldes AJ, Garnero P, Griesmacher A, McClung M, Morris HA, Silverman S, Trenti T, Wahl DA, Cooper C, Kanis JA (2011) Markers of bone turnover for the prediction of fracture risk and monitoring of osteoporosis treatment: a need for international reference standards. Osteoporos Int 22:391–420
  50. Johansson H, Odén A, Kanis JA, McCloskey EV, Morris HA, Cooper C, Vasikaran S (2014) A meta-analysis of reference markers of bone turnover for prediction of fracture. Calcif Tissue Int 94:560–567
  51. Bauer DC, Black DM, Bouxsein ML, Lui LY, Cauley JA, de Papp AE, Grauer A, Khosla S, McCulloch CE, Eastell R; Foundation for the National Institutes of Health (FNIH) Bone Quality Project. Treatment-Related Changes in Bone Turnover and Fracture Risk Reduction in Clinical Trials of Anti-Resorptive Drugs: A Meta-Regression. J Bone Miner Res. 2018 Apr;33(4):634-642. doi: 10.1002/jbmr.3355. Epub 2018 Jan 10.
  52. Ravn P, Hosking D, Thompson D et al. Monitoring of Alendronate Treatment and Prediction of Effect on Bone Mass by Biochemical Markers in the Early Postmenopausal Intervention Cohort Study1. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 1999;84(7):2363-2368. doi:10.1210/jcem.84.7.5847.
  53. Fink E, Cormier C, Steinmetz P, Kindermans C, Le Bouc Y, Souberbielle J. Differences in the Capacity of Several Biochemical Bone Markers to Assess High Bone Turnover in Early Menopause and Response to Alendronate Therapy. Osteoporosis International. 2000;11(4):295-303. doi:10.1007/pl00004183.
  54. Bauer D, Black D, Garnero P et al. Change in Bone Turnover and Hip, Non-Spine, and Vertebral Fracture in Alendronate-Treated Women: The Fracture Intervention Trial. J Bone Miner Res. 2004;19(8):1250-1258. doi:10.1359/jbmr.040512.
  55. Delmas P, Recker R, Chesnut C et al. Daily and intermittent oral ibandronate normalize bone turnover and provide significant reduction in vertebral fracture risk: results from the BONE study. Osteoporosis International. 2004;15(10). doi:10.1007/s00198-004-1602-9.
  56. Reginster J, Gieschke R. Clinical Utility of a Pharmacostatistical Model for Ibandronate in Postmenopausal Osteoporosis. CDM. 2006;7(7):827-836. doi:10.2174/138920006778520624.
  57. Krege J, Lane N, Harris J, Miller P. PINP as a biological response marker during teriparatide treatment for osteoporosis. Osteoporosis International. 2014;25(9):2159-2171. doi:10.1007/s00198-014-2646-0.
  58. Imaz I, Zegarra P, González-Enríquez J, Rubio B, Alcazar R, Amate J. Poor bisphosphonate adherence for treatment of osteoporosis increases fracture risk: systematic review and meta-analysis. Osteoporosis International. 2009;21(11):1943-1951. doi:10.1007/s00198-009-1134-4.
  59. Bergmann P, Body J, Boonen S et al. Evidence-based guidelines for the use of biochemical markers of bone turnover in the selection and monitoring of bisphosphonate treatment in osteoporosis: a consensus document of the Belgian Bone Club. International Journal of Clinical Practice. 2009;63(1):19-26. doi:10.1111/j.1742-1241.2008.01911.x.
  60. Burch J, Rice S, Yang H et al. Systematic review of the use of bone turnover markers for monitoring the response to osteoporosis treatment: the secondary prevention of fractures, and primary prevention of fractures in high-risk groups. Health Technology Assessment. 2014;18(11). doi:10.3310/hta18110.
  61. Dresner-Pollak R, Parker R, Poku M, Thompson J, Seibel M, Greenspan S. Biochemical Markers of Bone Turnover Reflect Femoral Bone Loss in Elderly Women. Calcified Tissue International. 1996;59(5):328-333. doi:10.1007/s002239900135.
  62. Ross PKnowlton W. Rapid Bone Loss Is Associated with Increased Levels of Biochemical Markers. J Bone Miner Res. 1998;13(2):297-302. doi:10.1359/jbmr.1998.13.2.297.
  63. Hansen MA, Overgaard K, Riis BJ et al. Role of peak bone mass and bone loss in postmenopausal osteoporosis: 12 year study. BMJ 1991; 303: 961–4

Информация

Список сокращений

БФ – бифосфонат

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГКО — глюкокортикоидный остеопороз

ГнРГ — гонадотропин-рилизинг гормон

ДИ – доверительный интервал

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ККТ — количественная компьютерная томография

КТ — компьютерная томография

КЭЭ — конъюгированные эквинные эстрогены

МГТ — менопаузальная гормональная терапия

МПК — минеральная плотность кости

МРТ — магнитно-резонансная томография

ОР – относительный риск

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ПТГ — паратиреоидный гормон

РКИ – рандомизированное клиническое исследование

СД – сахарный диабет

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СППП — служба профилактики повторных переломов

ТКИ (TBS) — трабекулярный костный индекс (trabecular bone score)

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

BMC – костный минеральный компонент

BUA — широкополосное ослабление ультразвука

CTX — С-концевой телопептид коллагена 1 типа

DXA — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

FRAX – алгоритм оценки индивидуальной 10-летней вероятности переломов

ISCD — международное общество по клинической денситометрии

P1NP – N-терминальный пропептид проколлагена 1-го типа

QUS — количественная ультразвуковая денситометрия

RANKL — рецептор лиганда ядерного фактора капа-бета

SD – стандартное отклонение

SOS — скорость ультразвука

SPEP — электрофорез белков в сыворотке крови

UPEP — электрофорез белков

WHI — The Woman’s Health Initiative (наименование исследования)

** — препарат введен в список жизненно-важных средств

Термины и определения

Вторичный остеопороз – это остеопороз, который развивается вследствие серьезной сопутствующей соматической патологии (в том числе, эндокринных заболеваний) или приема лекарственных средств [1-3].

Минимальная травма — падение с высоты собственного роста на ту же поверхность или еще меньшая травма [4, 5].

Патологический или низкотравматический (низкоэнергетический), или остеопоротический перелом — перелом, произошедший при минимальной травме, в подавляющем большинстве случаев вследствие остеопороза. Термин патологический перелом также используется для описания перелома вследствие заболевания, а не травматического воздействия, например, перелом у пациентов с метастатическим поражением скелета, перелом вследствие болезни Педжета и т.д. Перелом вследствие остеопороза можно отнести к патологическому перелому, и этот термин используется в МКБ 10 и 11 пересмотров, поэтому далее для унификации будет использоваться термин «патологический перелом» [6].

Первичный остеопороз – это остеопороз, который развивается как самостоятельное заболевание [1,2].

Тяжелый остеопороз – это остеопороз с уже имеющимся в анамнезе патологическим переломом: тела позвонка(ов), переломом бедренной кости или множественными переломами независимо от степени снижения минеральной плотности кости (МПК) по данным рентгеноденситометрии.

Остеопороз, осложненный патологическим переломом, — это остеопороз, осложненный патологическим переломом любой локализации, исключая переломы фаланг пальцев и костей черепа, которые не являются следствием остеопороза [3].

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Белая Ж.Е., д.м.н., заведующая отделением нейроэндокринологии и остеопатий ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, Москва; член общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов», член общественной организации «Российская ассоциация по остеопорозу»

Белова К.Ю. д.м.н., заведующая областным лечебно-диагностическим центром остеопороза и остеоартроза ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н. В. Соловьева»; доцент кафедры терапии имени профессора Е.Н. Дормидонтова Ярославского государственного медицинского университета, член общества пациентов с остеопорозом «Остеорус», член президиума общественной организации «Российская ассоциация по остеопорозу», член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России».

Бирюкова Е.В., д.м.н., профессор кафедры эндокринологии и диабетологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; член общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов»

Дедов И.И., д.м.н., академик РАН, президент ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, президент общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов», главный внештатный специалист-эксперт эндокринолог Министерства здравоохранения России

Дзеранова Л.К., д.м.н., главный научный сотрудник отделения нейроэндокринологии и остеопатий ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, Москва; член общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов»

Драпкина О.М., д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, президент Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний, президент Национального общества усовершенствования врачей им. С.П. Боткина, президент Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) России, президент Национальной ассоциации биобанков

Древаль АВ, д.м.н. профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой клинической эндокринологии ФУВ МОНИКИ, руководитель отделения терапевтической эндокринологии Московского областного научно-исследовательского клинического института (МОНИКИ) им.М.Ф.Владимирского, главный эндокринолог Московской области

Дубовицкая Т.А., к.м.н., старший научный сотрудник отделения нейроэндокринологии и остеопатий ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, Москва; не является членом профессиональной ассоциации

Дудинская Е.Н., к.м.н., заведующая лаборатории возрастных метаболических и эндокринных нарушений обособленного структурного подразделения — Российский геронтологический научно-клинический центр федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов», член общественной организации «Российская ассоциация по остеопорозу»

Ершова О.Б., д.м.н., профессор кафедры терапии имени профессора Е.Н. Дормидонтова Ярославского государственного медицинского университета; руководитель общества пациентов с остеопорозом «Остеорус», вице-президент общественной организации «Российская ассоциация по остеопорозу», член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России».

Загородний Н.В., д.м.н, профессор, член-корр. РАН, и.о. директора ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва; член общероссийской общественной организации «Ассоциация травматологов-ортопедов России»

Илюхина О.Б., главный внештатный эндокринолог Оренбургской области, заведующая отделением эндокринологии ГАУЗ Оренбургская областная клиническая больница №2, Оренбург; член общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов»

Kanis JA, международный консультант, профессор, директор Центра метаболических заболеваний костей Университета Шеффилд, Великобритания, профессор Католического университета Австралии (Мельбурн), почетный президент Международного фонда остеопороза (президент IOF с 2008 по 2017 год), член его научного комитета IOF, председатель рабочей группы IOF по эпидемиологии и качеству жизни.

Крюкова И.В., к.м.н., доцент кафедры эндокринологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва; не является членом профессиональной ассоциации

Лесняк О.М., д.м.н., президент Российской Ассоциации по остеопорозу, профессор кафедры семейной медицины ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург; президент общественной организации «Российская ассоциация по остеопорозу»; член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»

Мамедова Е.О., к.м.н., старший научный сотрудник отделения нейроэндокринологии и остеопатий ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, Москва; не является членом профессиональной ассоциации

Марченкова Л.А., к.м.н., ведущий научный сотрудник, заведующая отделением реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями, заведующая отделом соматической реабилитации, репродуктивного здоровья и активного долголетия ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава РФ, член президиума общественной организации «Российская ассоциация по остеопорозу», член общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов»

Мельниченко Г.А., д.м.н., академик РАН, директор Института клинической эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, председатель Московской ассоциации эндокринологов, вице-президент общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов»

Никанкина Л.В., к.м.н., и.о. заведующей Клинико-диагностической лабораторией ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, Москва; не является членом профессиональной ассоциации

Никитинская О.А., к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории остеопороза отдела метаболических заболеваний костей и суставов ФГБНУ НИИ Ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва; генеральный секретарь общественной организации «Российская ассоциация по остеопорозу»; член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»

Петряйкин А.В, к.м.н., доцент, старший научный сотрудник ГБУЗ города Москвы «Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения города Москвы», член «Российского общества рентгенологов и радиологов»

Пигарова Е.А., к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения нейроэндокринологии и остеопатий ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, Москва; член общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов»

Родионова С.С., д.м.н., профессор, руководитель научно-клинического центра остеопороза ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, Москва; член президиума общественной организации «Российская ассоциация по остеопорозу»

Рожинская Л.Я., д.м.н., профессор, главный научный сотрудник отделения нейроэндокринологии и остеопатий ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, Москва; член президиума общественной организации «Российская ассоциация по остеопорозу», член общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов»

Скрипникова И.А., д.м.н, руководитель отдела профилактики остеопороза ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва; член президиума общественной организации «Российская ассоциация по остеопорозу»

Тарбаева Н.В., к.м.н., врач-рентгенолог отдела лучевой диагностики ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, Москва; не является членом профессиональной ассоциации

Ткачева О.Н., д.м.н., профессор, директор обособленного структурного подразделения — Российский геронтологический научно клинический центр федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный внештатный гериатр Минздрава России; президент общероссийской общественной организации «Российская ассоциация геронтологов и гериатров»

Торопцова Н.В., д.м.н., заведующая лабораторией остеопороза отдела метаболических заболеваний костей и суставов ФГБНУ НИИ Ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва; член президиума общественной организации «Российская ассоциация по остеопорозу», член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»

Фарба Л.Я., врач-травматолог-ортопед ГБУЗ «Городская клиническая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы», Москва; заместитель председателя член общероссийской общественной организации «Ассоциация травматологов-ортопедов России»

Цориев Т.Т., научный сотрудник отделения нейроэндокринологии и остеопатий ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, Москва; не является членом

профессиональной ассоциации

Чернова Т.О., к.м.н., ведущий научный сотрудник отдела лучевой диагностики ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, Москва; не является членом профессиональной ассоциации

Юренева С.В., д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва; член президиума общественной организации «Российская ассоциация по остеопорозу»; член общественной организации «Российская ассоциация по менопаузе»

Якушевская О.В., к.м.н., научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва; член

общественной организации «Российская ассоциация по менопаузе»

Конфликт интересов: авторы, эксперты и рецензенты не имели конфликта интересов при разработке данных клинических рекомендаций.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пациентам с остеопорозом составлены в соответствии с требованиями о разработке клинических рекомендаций медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, часть 2 статьи 76 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №103н от 28.02.2019г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». Клинические рекомендации основаны на доказательном клиническом опыте, описывающем действия врача, по диагностике, дифференциальной диагностике, лечению, реабилитации и профилактике остеопороза у женщин в постменопаузе и у мужчин старше 50 лет.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-эндокринологи;

2. Врачи-ревматологи;

3. Врачи-травматологи-ортопеды;

4. Врачи-терапевты;

5. Врачи общей практики (семейные врачи);

6. Врачи-нефрологи;

7. Врачи-акушеры-гинекологи;

8. Врачи-неврологи;

9. Врачи других специальностей, занимающихся диагностикой и ведением пациентов с остеопорозом.

Медицинским работникам следует придерживаться данных рекомендаций в процессе принятия клинических решений. В то же время, рекомендации не заменяют личную ответственность медицинских работников при принятии клинических решений с учетом индивидуальных особенностей пациентов и их пожеланий. Настоящие рекомендации учитывают накопленный российский и международный опыт ведения пациентов с остеопорозом и базируются на клинических рекомендациях, опубликованных Российской Ассоциацией Остеопороза [1] 2010, клинических рекомендациях Американской Ассоциации клинических эндокринологов 2016 [2], Европейских клинических рекомендациях по диагностике и лечению остеопороза у женщин в менопаузе, международного фонда остеопороза IOF 2013 [3] и Клинических рекомендациях национального фонда остеопороза США, 2014 [16].

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами. Экспертов просили прокомментировать, в том числе, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения регистрировались в рекомендациях.

Проект клинических рекомендаций был представлен на обсуждение широкому кругу специалистов в рамках Bone Health Tеle Echo 27 ноября 2018 года и Всероссийского конгресса эндокринологов 25 мая 2019 года.

Таким образом, проект клинических рекомендаций обсуждался среди специалистов профессорско-преподавательского состава, организаторов здравоохранения в области эндокринологии и практических врачей, занимающихся проблемами остеопороза.

Шкалы оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации (диагностических, профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) и шкала оценки уровне убедительности рекомендаций (УРР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (диагностических, профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) представлены в Приложении А2-1, А2-2 и А2-3, соответственно.

Приложение А2-1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Приложение А2-2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Приложение А2-3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата

Приложение А3.1 Характеристика лекарственных препаратов для лечения остеопороза

Примечания: L1-L4 – поясничный отдел позвоночника, Neck – шейка бедренной кости

* – кроме случаев, оговоренных/указанных в столбце 1

1 — Историческая справка, в превоначальных регистрационных исследованиях использовались алендроновая кислота в дозе 5 -10 мг для ежедневного применения, ризендроновая кислота 5 мг для ежедневного применения, ибандроновая кислота 2,5 мг для ежедневного применения и ибандроновая кислота 20 мг внутривенно через день по 12 доз каждые 3 месяца

2 – 4,2-летнее исследование

3 – МПК скорректирована по популяции NHANES, для препаратов входит в список ЖНВЛП

4 – 20-месячное исследование

Бифосфонаты (БФ)

Механизм действия

БФ представляют собой аналоги неорганических пирофосфатов, в которых атом кислорода заменён на атом углерода, что делает молекулу более стабильной. Химическая связь P-C-P не разлагается энзиматически, вследствие чего в организме человека не образуется промежуточных метаболитов, молекула выводится неизмененной почками, поэтому важно учитывать скорость клубочковой фильтрации. При костной резорбции остеокласт захватывает БФ, наиболее вероятно, вместе с кальцием и костным матриксом [272]. Нитроген-содержащий БФ связывается с ферментом фарнезилпирофосфат-синтазой, что блокирует синтез фарнезилдифосфата, необходимого для образования гераннил-геранил-дифосфата. Вследствие этого останавливается модификация сигнальных белков важных для нормальной функции остеокласта. Таким образом, ухудшается работа остеокласта, уменьшается резорбтивная поверхность, что в дальнейшем может приводить к апоптозу [273].

Алендроновая кислота**

Показания к применению: постменопаузальный остеопороз, остеопороз у мужчин, ГКО.

Противопоказания к применению: стриктура пищевода, ахалазия, неспособность больного стоять или сидеть прямо по крайней мере 30 мин после приема препарата, гипокальциемия, повышенная чувствительность к алендроновой кислоте.

Режим назначения: Препарат выпускается в таблетках по 70 мг. Принимается перорально 1 раз в 7 дней перорально. Алендроновая кислота** должна быть принята утром натощак за 30 мин до еды, их необходимо запивать стаканом простой воды. После приема таблетки важно сохранять вертикальное положение тела в течение 30-40 минут для предупреждения гастроэзофагеального рефлюкса, нельзя принимать пищу или жидкость, кроме простой воды.

Ибандроновая кислота

Показания к применению: постменопаузальный остеопороз.

Противопоказания к применению. Для всех лекарственных форм: повышенная чувствительность к ибандроновой кислоте или другим компонентам препарата; гипокальциемия. Для раствора для в/в введения: беременность; период кормления грудью, тяжелое нарушение функции почек (креатинин сыворотки крови >200 мкмоль/л (2,3 мг/дл) или клиренс креатинина <30 мл/мин). С осторожностью (для таблеток) — тяжелое нарушение функции почек (клиренс креатинина <30 мл/ мин).

Режим назначения: Препарат выпускается в таблетках по 150 мг и растворах для инъекции 3 мг в 3 мл. Таблетированную ибандроноваю кислоту следует принимать с частотой 1 раз в месяц, утром натощак, запивая стаканом простой воды. После приема препарата необходимо сохранять вертикальное положение тела и воздержаться от приема пищи и других лекарственных препаратов в течение 60 мин. Ибандроновая кислота в форме 3 мг в 3 мл шприце вводится внутривенно в течение 15-30 секунд с частотой 1 раза в 3 месяца.

Ризедроновая кислота

Показания к применению: постменопаузальный остеопороз, остеопороз у мужчин, ГКО.

Режим назначения: Препарат выпускается в таблетках по 35 мг. Принимается перорально 1 раз в 7 дней перорально. Ризедроновая кислота должна быть принята утром натощак за 30 мин до еды, их необходимо запивать стаканом простой воды. После приема таблетки важно сохранять вертикальное положение тела в течение 30-40 минут для предупреждения гастроэзофагеального рефлюкса, нельзя принимать пищу или жидкость, кроме простой воды.

Золедроновая кислота**

Показания к применению: постменопаузальный остеопороз, остеопороз у мужчин, ГКО, профилактика постменопаузального остеопороза (у пациенток с остеопенией), профилактика новых переломов у мужчин и женщин с переломами проксимального отдела бедренной кости.

Противопоказания к применению: повышенная чувствительность к золедроновой кислоте, другим БФ и другим компонентам препарата, беременность, период лактации, детский и подростковый возраст до 18 лет, тяжелые нарушения минерального обмена, включая гипокальциемию; тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин).

Режим назначения: Препарат выпускается во флаконах 5мг/100 мл. Вводится внутривенно с помощью клапанной инфузионной системы, обеспечивающей постоянную скорость инфузии, в течение не менее 15 мин. Для лечения остеопороза частота введения – 1 раз в год, для профилактики – 1 раз в 2 года.

Нежелательные явления со стороны желудочного тракта (трудности при глотании, эзофагит и гастрит) встречаются при применении пероральных препаратов из группы БФ, внутривенные БФ не оказывают влияния на желудочно-кишечный тракт. Все БФ выводятся в неизмененном виде почками и противопоказаны пациентам с СКФ ниже 30-35 мл/мин. Для выявления пациентов группы риска необходимо контролировать уровень креатинина крови до начала лечения [274]. Для внутривенных БФ характерна гриппоподобная реакция (возможно развитие реакции и при приеме таблетированных препаратов, но реже) в ответ на введение препарата. Так, по данным клинического исследования гриппоподобная реакция (повышение температуры тела, артралгии, миалгии, слабость и т.д.) наблюдалась в 32% случаев после первого введения золедроновой кислоты**, в 7% после второй инфузии и в 2% после третьего введения. Данные симптомы, как правило, исчезают спустя 3 дня после введения БФ [274]. Прием нестероидных противовоспалительных средств (ибупрофена, парацетамола) облегчает симптомы гриппоподобной реакции.

На фоне длительного применения БФ для лечения остеопороза были зарегистрированы случаи остеонекроза челюсти. Данное осложнение более распространено при лечении онкологических заболеваний, при введении высоких доз БФ. Риск развития остеонекроза челюсти при лечении остеопороза увеличивается, если продолжительность терапии БФ составляет более пяти лет [275]. К редким осложнениям при длительном лечении БФ (более пяти лет) относятся патологические атипичные переломы бедренной кости. Часто таким переломам предшествует боль в области бедра и паха, которая может быть двусторонней. При подозрении на атипичный перелом бедренной кости необходимо выполнить рентгенографическое исследование обеих бедренных костей, при необходимости МРТ [190]. В некоторых случаях при атипичном переломе бедренной кости требуется хирургическое вмешательство, но чаще придерживаются консервативной тактики. При возникновении таких переломов необходимо прекратить лечение БФ.

Моноклональное антитело к лиганду рецептора ядерного фактора каппа-бета (RANKL) — деносумаб**.

Деносумаб** – человеческое антитело к RANKL [155, 156]. Препарат вмешивается в механизм привлечения активного остеокласта действуя по аналогии с остеопротегерином, который в естественных условиях, блокируя RANKL, препятствует его взаимодействию с рецептором ядерного фактора каппа-бета (RANK) и, таким образом, уменьшает привлечение зрелых остеокластов.

В отличие от БФ — деносумаб** уменьшает образование остеокластов, а не нарушает функцию зрелых клеток. Кроме того, будучи биологическим препаратом деносумаб** не накапливается в костной ткани и не оказывает отсроченного влияния с полным обратным развитием эффекта после отмены лечения [157].

Показания к применению:

— постменопаузальный остеопороз;

— остеопороз у мужчин;

— ГКО;

— предупреждение потери костной массы и переломов при отсутствии костных метастазов у женщин, получающих терапию ингибиторами ароматазы по поводу рака молочной железы и у мужчин с раком предстательной железы, получающим гормон-депривационную терапию [153-158].

Безопасность применения деносумаба**

По результатам трёхлетнего исследования с участием 7868 человек препарат продемонстрировал хороший профиль безопасности. Статистически значимо чаще у пациентов, получавших деносумаб**, наблюдалась экзема (118 чел. — 3% по сравнению с 65 чел. – 1,7% в группе плацебо), метеоризм (84 чел. – 2,2% по сравнению с 53 чел. 1,4% плацебо), воспаление подкожной жировой клетчатки (в том числе рожистое воспаление) 12 человек (0,3%) по сравнению 1 человеком (<0,1%) в группе плацебо [155]. Деносумаб** может способствовать развитию гипокальцемии, поэтому важно компенсировать дефицит витамина D до начала лечения и обеспечить достаточное поступление кальция.

Остеонекроз нижней челюсти на фоне терапии деносумабом** развивается крайне редко и встречается при лечении пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями с метастатическим поражением скелета (при более высоких дозах препарата). Атипичные переломы бедренной кости редко ассоциированы с применением деносумаба**.

Польза от лечения деносумабом** значимо превосходит риски редких нежелательных эффектов.

Противопоказания и ограничения терапии деносумабом**

Гипокальциемия, повышенная чувствительность к препарату. Беременность или кормление грудью.

Режим назначения деносумаба**

Для лечения остеопороза деносумаб** вводится подкожно в дозе 60 мг каждые 6 месяцев. Препарат выпускается в шприце с предварительно набранной дозой.

Терипаратид**

Терипаратид** (генноинженерный фрагмента молекулы паратгормона (1-34 ПТГ)) относится к анаболической терапии остеопороза. Под анаболическим эффектом, в данном случае, понимается преимущественное действие на остеобласт, повышение продолжительности жизни костеобразующих клеток, уменьшение их апоптоза, увеличение дифференцировки мезенхимальной стволовой клетки по направлению к остеобласту (через Wnt сигнал), и, таким образом, усиление костеобразования в каждом цикле костного ремоделирования, а также активации моделирования в отдельных участках скелета, что доказано у человека по результатам костных биопсий [276, 277].

Режим назначения

Подкожные инъекции в дозе 20 мкг 1 раз в сутки, ежедневно. Терипаратид** выпускается в стеклянном картридже, который укреплён в одноразовую ручку, рассчитанную для введения 28 доз. Хранить препарат необходимо в холодильнике, однако в течение несколько часов (до 36 часов), возможно, пребывание при комнатной температуре.

Показания к применению:

— постменопаузальный остеопороз;

— остеопороз у мужчин;

— ГКО.

Нежелательные явления

Наиболее частые нежелательные явления (менее 10% испытуемых) были головокружение и судороги в ногах [176, 278]. Умеренная транзиторная гиперкальциемия (менее 2,8ммоль/л) была зарегистрирована у 2% группы контроля после иньекции, 11% — у пациентов, получавших 20 мкг терипаратида** [176]. Увеличение уровня кальция обычно наблюдалось через 4-6 часов после инъекции и полностью нормализовалось через 24 часа.

Увеличение кальциурии отличалось недостоверно от группы контроля и не ассоциировалось с увеличением риска мочекаменной болезни. Антитела к терипаратиду** были обнаружены у 3-8% женщин, но со временем их содержание уменьшилось, и они не оказали никакого эффекта на МПК или уровень кальция.

Применение терипаратида** у пациентов с умеренным снижением скорости клубочковой фильтрации (30-49 мл/мин) приводило к увеличению мочевой кислоты в сыворотке крови, но это не сочеталось с увеличением риска подагры, артралгией или камнеобразования в почках [279].

Противопоказания и ограничения

Гиперкальциемия, первичный гиперпаратиреоз, болезнь Педжета, необъяснимое повышение щелочной фосфатазы, остеогенная саркома, незакрытые зоны роста, облучение скелета в анамнезе, беременность или кормление грудью, злокачественные новообразования костной ткани или метастатическое поражение кости, аллергическая реакция к терипаратиду или компонентам растворителя.

Стронция ранелат** 2 г в саше для приема ежедневно в ходе клинических исследований демонстрировал умеренную противопереломную эффективность (Приложение A3.1). Снижение риска переломов бедренной кости наблюдалось только в субпопуляции пациентов старше 74 лет с остеопорозом в шейке бедренной кости.

«Двойной», или слабый анаболический эффект на костную ткань при применении стронция ранелата** [212] не подтвердился в дальнейших исследованиях [280]. Уплотнение и утяжеление кости за счет содержания стронция в кристаллической решетке гидроксиапатита было предложено в качестве объяснения механизма действия препарата [280, 281].

Приложение A3.2 Возможности лабораторных методов исследования для исключения вторичных причин остеопороза и других метаболических заболеваний скелета.

Приложение А3.3 Метод оценки компрессионных деформаций тел позвонков [83, 84]

Приложение А 3.4 Содержание кальция в молочных продуктах на 100 г [249]

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

Остеопороз – это заболевание, при котором кости становятся хрупкими и могут легко ломаться. В норме кость имеет пористое строение, при остеопорозе уменьшается костная масса и нарушается структура кости

Кто болеет Остеопорозом?

Согласно данным международного общества остеопороза, каждая третья, а в странах с высокой продолжительностью жизни каждая вторая женщина старше 50 лет имеет перелом, связанный с остеопорозом. Поэтому 80% среди пациентов с остеопорозом – это женщины в постменопаузе (после прекращения менструаций).

Болеют остеопорозом и мужчины старшей возрастной группы (после 50 лет), а также пациенты любого возраста и пола, страдающие некоторыми эндокринными, ревматическими заболеваниями, тяжёлыми поражениями кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), пациенты после пересадок внутренних органов, люди с ограниченной подвижностью, вследствие любых причин, а также пациенты, длительно принимающие некоторые медикаменты (противосудорожные препараты, глюкокортикоидные гормоны, средства снижающие кислотность желудка и т.д.)

Чем опасен Остеопороз?

У пациентов с остеопорозом переломы происходят при минимальной травме (падение с высоты собственного роста, чихании, кашле, подъёме тяжестей и т.д.) или даже без травматического воздействия.

Самые опасные переломы, связанные с высокой смертностью – это переломы бедренной кости. Если такой перелом случился, необходимо хирургическое лечение.

Кроме того, остеопороз становится причиной патологических переломов рук (лучевой, плечевой костей), костей голени, таза, ключицы, рёбер при падении с высоты собственного роста.

Самые частые патологические переломы – это переломы тел позвонков. Перелом тела позвонка может сопровождаться болью в спине. Наличие одного перелома значительно увеличивают вероятность последующих переломов позвонков. Множественные переломы тел позвонков приводят к изменению осанки, снижению роста на 4-5 см и более.

Как заподозрить Остеопороз?

Некоторые называют остеопороз «безмолвной эпидемией». Пациента с остеопорозом без переломов обычно ничего не беспокоит. Вместе с тем, существуют факторы риска переломов, которые позволяют сориентироваться пациенту и врачу. Даже пациенту под силу оценить свою индивидуальную 10-летнюю вероятность основных переломов (FRAX).

Как диагностировать Остеопороз?

Для врача важно знать были ли у Вас переломы, развившиеся при минимальной травме в возрасте после 45 лет. Иногда наличие такого перелома достаточно, чтобы диагностировать остеопороз.

Для ранней диагностики остеопороза (когда переломов ещё нет) наиболее точный метод – двухэнергетческая рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости. Это безболезненный и безопасный метод для оценки минеральной плотности кости. Плотность костной ткани измеряется в поясничных позвонках, бедренной кости и иногда при необходимости в лучевой кости. Этого достаточно, чтобы сориентироваться о состоянии всего скелета. Уровень лучевой нагрузки при проведении исследования в 10 раз меньше, чем при стандартной рентгенографии лёгких. До проведения исследования желательно избегать использования контрастных препаратов. Вас попросят снять все металлические предметы с тех зон, где будут проводить исследование (нижняя треть туловища, бёдра, предплечье). Ультразвуковые приборы (исследование костной плотности по пяточной кости, фаланге пальца и т.д.) являются методом скрининга, а не постановки диагноза.

Для определения причины остеопороза, выбора оптимального препарата для лечения и динамического наблюдения врачу могут потребоваться анализы крови, мочи, а также боковая рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника, иногда компьютерная томография позвоночника или магниторезонансное исследование.

Существуют ли методы лечения остеопороза?

На сегодняшний день, медикаментозное лечение остеопороза позволяет значительно уменьшить риск переломов и повысить костную плотность. Первые результаты лечения можно увидеть через 1 год, если ориентироваться на прибавку минеральной плотности кости по данным рентгеноденситометрии. Минимальная продолжительность непрерывного лечения остеопороза в большинстве случаев составляет 3 года. Однако у некоторых пациентов непрерывное лечение продолжается до 5 и более лет. Иногда врач может прекратить лечение и затем вновь возобновить терапию. Вместе с тем, выполнение рекомендаций специалиста позволяет предупредить переломы, сохранить осанку и, таким образом, значительно улучшить качество жизни. Новые препараты обладают высокой эффективностью в сочетании с всё более редким и удобным приёмом. Появление препаратов-копий позволяет сделать лечение остеопороза всё более доступным.

Внимание! Препараты отличаются по эффективности, показаниям, противопоказаниям и их применение требует наблюдения врача.

Можно ли предупредить остеопороз?

Заботиться о здоровье костей нужно с детского возраста. Особенно важно вести здоровый образ жизни в период набора пика костной массы (до 25-30 лет). Чем больше наш «пик костной массы», тем позже снижение костной массы достигнет того «порога», за которым стоит перелом.

Для профилактики остеопороза рекомендуется:

1. Потреблять достаточное количество кальция и витамина D в течение всей жизни

Источники кальция в пище:

• 100 г нежирных молочных продуктов (молоко, кефир, йогурт, мороженное, творог) содержат 100-120 мг кальция;

• 100 г твёрдого сыра могут содержать до 1000 мг кальция;

• кальций также содержится в шпинате, брокколи, рыбных консервах с костями и продуктах, обогащённых кальцием (апельсиновый сок, каши – если указано, что продукт обогащён кальцием).

Витамин D играет важную роль для усвоения кальция и здоровья костей и мышц. У молодых людей витамин D синтезируется в коже под воздействием ультрафиолетовых лучей. Достаточно гулять 15-30 минут с открытым лицом и кистями, чтобы получить адекватный уровень витамина D. Однако, у пожилых людей возможности кожи синтезировать витамин D снижаются.

2. В течение всей жизни заниматься любительским спортом:

Физические упражнения, которые выполняются на ногах (ходьба, бег, теннис, танцы, занятия на тренажёрах) благоприятны для лучшего набора пика костной массы и улучшения качества кости у молодых людей. Эти упражнения менее эффективны у женщин в постменопаузе для увеличения костной массы. Вместе с тем, упражнения, направленные на увеличение мышечной массы и улучшение равновесия благоприятны для предупреждения падений.

Истощающие физические нагрузки, напротив, могут приводить к преждевременной потере минеральной плотности кости.

3. Избегать вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем):

Курение негативно влияет на кости. Курящие женщины имеют более низкий уровень эстрогенов, раньше вступают в климакс. Курение влечёт худшее усвоение кальция из продуктов питания. Люди, которые выкуривают пачку сигарет ежедневно обычно имеют на 5-10% меньше костной массы к 50 годам, по сравнению с некурящими.

Злоупотребление алкоголем (более 2-3 установленных единиц алкоголя ежедневно, регулярно — соответствует стандартному бокалу пива (285 мл), одной стандартной порции крепкого спиртного (30 мл), бокалу вина средних размеров (120 мл) или одной порции аперитива (60 мл)) приводит к снижению костной плотности даже у молодых мужчин и женщин. Алкоголизм увеличивает риск переломов из-за потери костной массы, недостатка питательных веществ и увеличению частоты падений.

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1. Оценка риска перелома по шкале FRAX [3]

Название на русском языке: ФРАКС – Инструмент оценки риска перелома

Оригинальное название (если есть): FRAX ®

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=rs

Тип: шкала оценки

Назначение: оценка риска перелома

Содержание: Для подсчета 10-летней вероятности перелома с использованием минеральной плотности кости ответьте на следующие вопросы.

Ключ (интерпретация): Результат оценки риска перелома в оранжевой зоне: рекомендовано проведение двухэнергетической рентгеноденситометрии (DXA) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости. При выявлении остеопороза (Т-критерий ≤ -2,5) показано назначение антиостеопоротической терапии без повторной оценки риска перелома.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник

Дата публикации 9 апреля 2019Обновлено 5 июня 2023

Определение болезни. Причины заболевания

Остеопороз — это хроническое заболевание костей скелета, которое связано с нарушением обмена веществ, проявляется прогрессирующим снижением плотности и нарушением структуры костной ткани и приводит к переломами при минимальной травме (например, при падении с высоты собственного роста).^[2]^[3]

Данное заболевание является настолько актуальным, что Всемирная Организация Здравоохранения назвала остеопороз четвёртой причиной заболеваемости и смертности от хронических неинфекционных заболеваний.^[2]

В России каждая третья женщина и каждый пятый мужчина в возрасте 50 лет и старше больны остеопорозом, что составляет 14 миллионов человек.

Переломы при остеопорозе

Остеопороз является «безмолвной эпидемией»: о своём недуге знают менее 1% больных. Всё дело в том, что он развивается медленно и безболезненно. В результате в нашей стране каждую минуту происходит семь переломов позвонков, а каждые пять минут — один перелом шейки бедра, которые связаны с остеопорозом.^[1]

Из-за чего кости становятся хрупкими

В зависимости от причин выделяют первичный и вторичный остеопороз.^[4]^[5]

Первичный остеопороз возникает в 85% случаев. Его разделяют на четыре типа.

Тип	Характеристики
Постменопаузальный	⠀• возникает у женщин с эстрогенной недостаточностью; ⠀• характеризуется фазой ускоренной утраты костной массы, ⠀⠀прежде всего из трабекулярной кости; ⠀• характерны переломы костей дистального предплечья ⠀⠀и тел звонков
Сенильный (старческий)	⠀• возникает у женщин и мужчин в связи с потерей костной массы ⠀⠀с возрастом; ⠀• появляются переломы кортикальной и трабекулярной кости; ⠀• характерны переломы костей дистального предплечья, ⠀⠀тел позвонков и шейки бедра
Ювенильный	⠀• возникает у детей или молодых людей обоих полов ⠀⠀с нормальной функцией половых желёз; ⠀• начинается в 8-14 лет; ⠀• характерна резкая боль и/или перелом после травмы
Идиопатический (возникающий самостоятельно)	⠀• причины развития неизвестны

Вторичный остеопороз встречается реже — в 15% случаев. Можно выделить девять причин его возникновения:

Генетические нарушения:
почечная гиперкальциурия — одна из важнейших вторичных причин остеопороза;
болезнь Гоше;
муковисцидоз;
несовершенный остеогенез («хрустальные кости»);
гликогеновая болезнь (накопление гликогена);
синдром Марфана;
синдром Элерса — Данлоса («гиперэластичность кожи»);
гомоцистинурия (нарушенный обмен метионина);
порфирия (серьёзное нарушение пигментного обмена).
Состояния, сопровождающиеся гипогонадизмом (нарушением функции половых желёз):
нервная анорексия и булимия;
спортивная аменорея (нарушение менструации, связанное с интенсивными тренировками);
нечувствительность к андрогенам;
гиперпролактинемия;
овариэктомия (удаление яичников);
пангипопитуитаризм (нехватка соматотропного гормона в связи с недостаточностью аденогипофиза);
преждевременная менопауза (до 40 лет);
синдром Тернера (аномалия половых хромосом);
синдром Клайнфельтера (нарушение полового созревания мальчиков, связанное с появлением лишней Х хромосомы).
Эндокринные расстройства:
болезнь Иценко — Кушинга;
сахарный диабет 1 и 2 типа;
тиреотоксикоз;
гипогонадизм;
акромегалия (увеличение количества гормона роста);
надпочечниковая недостаточность;
дефицит эстрогена;
беременность;
пролактинома (доброкачественная опухоль гипофиза).
Дефицитные состояния:
дефицит кальция, магния, белка, витамина D;
хирургическое лечение ожирения;
целиакия (непереносимость глютена);
гастрэктомия (удаление желудка);
мальабсорбция (недостаточное всасывание питательных веществ в тонком кишечнике);
мальнутриция (нехватка энергии и белков, получаемых во время приёма пищи);
парентеральное питание (внутривенное введение питательных веществ);
первичный билиарный цирроз.
Нарушения питания:
избыток витамина А;
переизбыток соли в рационе.
Хроническое воспалительные заболевания:
воспалительные патологии кишечника (болезнь Крона, язвенный колит);
анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева);
ревматоидный артрит;
системная красная волчанка.
Заболевания крови:
гемохроматоз (нарушенный обмен железа);
гемофилия (нарушение свёртываемости крови)
лейкоз (рак, поражающий кровь и костный мозг);
лимфома (рак белых кровяных клеток);
множественная миелома (опухоль, состоящая из изменённых плазматических клеток крови);
серповидноклеточная анемия (наследственная болезнь крови);
системный мастоцитоз (избыток тучных клеток);
талассемия (нарушение выработки гемоглобина);
метастатическая болезнь.
Приём лекарственных средств:
противосудорожные препараты;
антипсихотические препараты;
антиретровирусные препараты;
ингибиторы ароматазы;
химиотерапевтические препараты;
фуросемид;
преднизон (более 5 мг в день на протяжении трёх месяцев и дольше);
гепарин (длительно);
гормональная или эндокринная терапия: агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRH), аналоги лютеинизирующего рилизинг-гормона (LHRH), депомедроксипрогестерон, избыточные дозы тироксина;
литий;
антидепрессанты (СИОЗС);
антациды, содержащие алюминий («Альмагель»);
ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопрозол).
Другие состояния:
алкоголизм;
амилоидоз (внеклеточное отложение белка);
хронический метаболический ацидоз (увеличение кислотности);
хроническая сердечная недостаточность;
депрессия;
хроническая обструктивная болезнь лёгких, эмфизема (избыточное скопление воздуха в лёгких);
хроническая болезнь почек, терминальная стадия хронической почечной недостаточности;
хроническая патология печени;
ВИЧ, СПИД;
иммобилизация (неподвижность, фиксация части тела);
рассеянный склероз;
трансплантация органов;
саркоидоз;
невесомость.

warning

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы остеопороза

Заболевание на начальных этапах не сопровождается какими-либо проявлениями, поэтому чаще всего пациент с этим заболеванием обращается к врачу только после перелома при минимальной травме, который и становится первым признаком остеопороза.

Типичными местами переломов при остеопорозе являются:

позвонки — 46%;
шейка бедра — 20%;
плечо и предплечье — 15%;
остальные локализации — 19%.

Другие симптомы остеопороза проявляются, как правило, уже после множественных компрессионных переломов в телах позвонков. Они включают в себя следующие проявления:

снижение роста;
выступающий вперёд живот;
рефлюксная болезнь (боли за грудиной, изжога);
раннее насыщение при еде;
снижение веса;
ограничение движений;
боли в спине и тазобедренных суставах;
увеличение расстояния от стены до затылка, перерастяжение шеи, согбенность;
соприкосновение рёбер с тазом.

Скелет человека при остеопорозе:

Кроме того, необходимо обращать внимание на наличие симптомов заболеваний, приводящих ко вторичному остеопорозу, которые достаточно специфичны для каждого состояния.^[8]

Факторы риска

В связи с поздним появлением признаков остеопороза, важно учитывать и выявлять факторы риска заболевания.^[4]^[5] Они бывают изменяемыми и неизменяемыми.

Неизменяемые	Изменяемые
⠀• женский пол; ⠀• переломы в возрасте > 50 лет; ⠀• возраст > 65 лет; ⠀• переломы шейки бедра ⠀⠀у близких родственников; ⠀⠀(матери, отца, сестры/брата) ⠀⠀в возрасте от 50 лет; ⠀• некоторые хронические заболевания; ⠀• ранняя (в том числе и хирургическая) ⠀⠀менопауза; ⠀• приём препаратов глюкокортикоидов ⠀⠀(преднизолона) более трёх месяцев; ⠀• длительный постельный режим ⠀⠀(дольше двух месяцев)	⠀• недостаточное потребление кальция; ⠀• дефицит витамина D; ⠀• низкая физическая активность; ⠀• склонность к падениям ⠀⠀(головокружение, плохое зрение); ⠀• низкий вес — индекс массы тела ⠀⠀менее 20 кг/м2 и/или масса тела ⠀⠀менее 57 кг; ⠀• курение; ⠀• злоупотребление алкоголем

Неизменяемые

Изменяемые

⠀• женский пол;
⠀• переломы в возрасте > 50 лет;
⠀• возраст > 65 лет;
⠀• переломы шейки бедра
⠀⠀у близких родственников;
⠀⠀(матери, отца, сестры/брата)
⠀⠀в возрасте от 50 лет;
⠀• некоторые хронические заболевания;
⠀• ранняя (в том числе и хирургическая)
⠀⠀менопауза;
⠀• приём препаратов глюкокортикоидов
⠀⠀(преднизолона) более трёх месяцев;
⠀• длительный постельный режим
⠀⠀(дольше двух месяцев)

⠀• недостаточное потребление кальция;
⠀• дефицит витамина D;
⠀• низкая физическая активность;
⠀• склонность к падениям
⠀⠀(головокружение, плохое зрение);
⠀• низкий вес — индекс массы тела
⠀⠀менее 20 кг/м2 и/или масса тела
⠀⠀менее 57 кг;
⠀• курение;
⠀• злоупотребление алкоголем

Патогенез остеопороза

В течение нашей жизни кость непрерывно претерпевает изменения (ремоделирование) в ответ на микротравмы. Они происходят в различных местах скелета и включают в себя процесс рассасывания кости (резорбцию) и последующего образования костной ткани.^[6]

В организме взрослого человека существует два типа костной ткани:

плотный кортикальный — внешняя часть костных структур;
губчатый (трабекулярный) — внутренний, основной слой костных структур.

Они отличаются по своей архитектуре, но сходны по молекулярному составу: оба типа костей состоят из клеток и внеклеточного костного вещества (матрикса). Матрикс представлен минералами (в основном, солями кальция) и неминеральными компонентами (20% коллагена и 8% воды).

Механические свойства кости зависят от состава и архитектуры внеклеточного вещества. Сила кости определяется белком коллагеном (эластичность, прочность при сгибании и скручивании) и минеральными составляющими (прочность при сжатии). Чем больше концентрация кальция, тем больше устойчивость кости к сжатию.

В костной ткани содержится четыре вида клеток:

остеоциты;
остеобласты;
остеогенные клетки;
остеокласты.

Остеокласты отвечают за резорбцию кости, то есть за ее разрушение, в то время как остеобласты отвечают за формирование костной ткани. Оба эти вида клеток связаны друг с другом в процессе ремоделирования костной ткани.

Остеобласты не только образуют костную ткань и отвечают за её минерализацию, но и контролируют резорбцию костной ткани, проводимую остеокластами.

Остеоциты — это клетки, которые являются конечной формой дифференцировки остеобластов и занимаются минерализацией костной ткани после завершения ремоделирования кости.

При остеопорозе взаимосвязь между остеокластами и остеобластами нарушается, и утрачивается способность непрерывного восстановления трабекулярной кости в ответ на продолжающиеся микротравмы. В итоге остеокласты рассасывают кость в течение недель, в то время как остеобластам требуются месяцы для производства новой костной ткани. Таким образом, любое состояние, которое повышает скорость ремоделирования костей, вызывает потерю костной массы.

Пик костной массы приходится на третью декаду жизни человека. С возрастом её показатель постепенно снижается. Поэтому неспособность накопления оптимальной костной массы в молодости является основным фактором, способствующим появлению остеопороза. Вот почему у некоторых женщин в постменопаузе обнаруживается небольшое снижение плотности костной ткани, а у других — остеопороз.

Также для накопления костной массы важны питание и физическая активность в процессе роста и развития. Однако основную роль играют генетические факторы, так как именно от них зависит, какими будут возможные значения максимальной костной массы и силы у каждого конкретного человека.^[7]

Классификация и стадии развития остеопороза

Помимо классификации остеопороза по причинному фактору для сбора статистической информации используется также классификация МКБ-10 (Международная классификация болезней).^[9] Согласно ей, выделяют постменопаузальный остеопороз с патологическим переломом (M80.0) и без него (M81.0), а также остеопороз при эндокринных нарушениях (M82.1).

Постменопаузальный остеопороз различают по причинам, вызвавшим его:

остеопороз, возникший после удаления яичников (M80.1, M81.1);
остеопороз, вызванный обездвиженностью (M80.2, M81.2);
остеопороз, спровоцированный нарушением всасывания в кишечнике (M80.3) и оперативным вмешательством (M81.3);
лекарственный остеопороз (M80.4, M81.4);
идиопатический остеопороз (M80.5, M81.5);
другой остеопороз с патологическим переломом (M80.8) и без него (M81.8);
неуточнённый остеопороз с патологическим переломом (M80.9) и без (M81.9).

Помимо прочего возможно развитие остеопороза смешанного характера, к примеру, у женщины в постменопаузе на фоне длительного приёма глюкокортикоидов по поводу лечения серьёзного заболевания, которое само по себе может привести к возникновению вторичного остеопороза.

Остеопороз может быть равномерным и очаговым (его ещё называют локализованным, или пятнистым). Второй тип остеопороза чаще встречается не как самостоятельное заболевание, а как последствие иммобилизации, после травм или хирургических вмешательств.

Частота остеопоротических переломов по локализации:

позвонки – 46 %;
шейка бедренной кости – 20 %;
плечо и предплечье – 15 %;
остальные локализации – 19 %.

Степени остеопороза

Стадии изменения плотности костной ткани:

Норма — при исследовании минеральной плотности костной ткани с помощью двухэнергетической рентгеновской денситометрии (DXA) Т-критерий выше −1,0 SD.
Остеопения — это начальное снижение плотности костной ткани (T-критерий между −1,0 и −2,5 SD). Остеопения не всегда переходит в остеопороз, однако при её выявлении рекомендовано предпринять меры, направленные на снижение риска развития остеопороза и связанных с ним переломов.
Остеопороз (Т-критерий равен или ниже −2,5 SD).

В некоторых источниках встречается классификация остеопороза по поражению суставов, например остеопороз коленного или тазобедренного сустава. Врачи такую классификацию не используют, к тому же остеопороз поражает не суставы, а кости.

Осложнения остеопороза

Осложнения остеопороза связаны, прежде всего, с последствиями переломов.

Компрессионные переломы позвонков часто возникают при минимальном напряжении, например, при кашле, подъёме или сгибании. Чаще всего страдают позвонки среднего и нижнего грудного и верхнего поясничного отделов позвоночника. У многих пациентов перелом позвонка может возникать постепенно и не сопровождаться симптомами.

Переломы бедра являются наиболее травматичными, чаще всего происходят в шейке бедра и в межвертельной области. Такие переломы обычно возникают при падениях на бок. Осложнениями переломов бедра могут стать внутрибольничные инфекции и тромбоэмболия лёгочной артерии.^[10]

Все переломы могут повлечь за собой дальнейшие осложнения, включая хроническую боль от компрессионных переломов позвоночника и увеличение заболеваемости и смертности. Пациенты с множественными переломами страдают от сильных болей, которые приводят к ограничению возможностей и низкому качеству жизни. Они также подвержены риску осложнений, связанных с обездвиженностью после перелома: тромбоз глубоких вен и пролежни.

У пациентов с множественными переломами позвонков, которые приводят к тяжёлой деформации грудной клетки, развивается хроническое нарушение функции дыхания.

У пациентов с остеопорозом костей развиваются деформации позвоночника и «вдовий горб», что приводит к снижению роста на 3-5 см. В сочетании с хронической болью и снижением функциональных возможностей это может вызвать снижение самооценки и стать причиной депрессии.^[1]^[11]

Диагностика остеопороза

При диагностике необходимо обратить внимание на несколько моментов:

Остеопороз может развиваться у людей с отсутствием или немногочисленными факторами риска этого заболевания.
Важно выявлять остеопороз до появления симптомов, то есть до развития его осложнений.
Даже если перед нами женщина в постменопаузе или пожилой пациент, требуется исключить причины вторичного остеопороза.

В связи с этим скрининг населения, входящего в группы риска развития остеопороза, играет очень большую роль.

Собственно говоря, опрос пациента для выяснения его жалоб, истории заболевания и жизни, а также клинический осмотр необходимы именно для того, чтобы определить риски переломов в будущем и исключить другие заболевания, которые могли привести к остеопорозу.^[5]

В настоящее время для оценки 10-летней вероятности появления переломов при минимальной травме рекомендован инструмент FRAX. Он представлен в виде бесплатного ресурса в интернете, и любой врач может сразу же на приёме оценить риски осложнений остеопороза у своего пациента.^[12] В особенности данный скрининг рекомендуется проходить всем женщинам в постменопаузе и мужчинам старше 50 лет.^[4]

Как проверить наличие остеопороза

Обследование пациента должно включать в себя следующие методы диагностики:^[4]^[12]

Измерение роста и массы тела с расчётом индекса массы тела.
Клинический осмотр для выявления заболеваний, которые могут привести к развитию остеопороза, а также признаков компрессионных переломов позвонков.
Инструментальная диагностика:
рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника (Th4 — L5) — проводится в левой боковой проекции с целью обнаружения компрессионных переломов тел позвонков.
двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA или DEXA, предпочтительнее использование термина DXA) — низкодозовая рентгенография костей скелета для измерения минеральной плотности костной ткани. Используется как для диагностики остеопороза, так и для контроля лечения.
Лабораторная диагностика — рекомендуется всем пациентам с остеопорозом, которые установлен впервые, а также в случае неэффективного лечения, проводимого ранее.
Консультации различных специалистов.^[5]

Как проверить, есть ли остеопороз с помощью денситометрии

Методика двухэнергетической рентгеновской денситометрии сочетает высокую чувствительность, специфичность и точность со сверхмалой дозой облучения.

Проведение денситометрии показано:

женщинам старше 65 лет;
женщинам до 65 лет при наступлении менопаузы;
женщинам, имеющим факторы риска — остеопороз в семейном анамнезе, низкий индекс массы тела, употребление табака и/или приём препаратов с высоким риском потери костной ткани (например, глюкокортикоидов);
пациенты, у которых по данным предыдущих исследований зарегистрирована пониженная плотность костной ткани или случайно обнаружены бессимптомные компрессионные переломы позвоночника;
пациенты с риском вторичного остеопороза ^[18].

Направление на денситометрию выписывает лечащий врач. Процедура безболезненная и занимает 15-20 минут. Для получения чёткого изображения пациент во время исследования должен сохранять неподвижность.

Лабораторная диагностика предполагает различные исследования. К базовым относятся:

клинический анализ крови;
биохимический анализ крови — общий белок, мочевина, креатинин, подсчет СКФ, печёночные пробы (билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП, щелочная фосфатаза), кальций, фосфор, магний;
ТТГ (тиреотропный гормон);
25-гидроксивитамин D .

Дополнительные исследования направлены на выявление вторичного остеопороза. Они проводятся при наличии характерных симптомов и у отдельных групп пациентов по назначению врача и включают в себя определение следующих показателей:

кальций суточной мочи ;
паратиреоидный гормон;
тестостерон и гонадотропины;
свободный кортизол в моче;
СРБ, ревматоидный фактор;
электрофорез белков в сыворотке крови;
биопсия костного мозга;
антитела к тканевой трансглутаминазе;
гомоцистеин;
пролактин;
гистамин в моче и т. д.

Биохимические маркеры костного обмена определяют исходно и спустя три месяца от начала лечения. Для этого достаточно оценить один из двух маркеров, но только одним и тем же лабораторным набором:

маркеры костеобразования (костноспецифическая щелочная фосфатаза, остеокальцин, N-концевой проколлаген 1 типа);
маркеры костной резорбции (пиридин и дезоксипиридинолин, C- и N-концевые телопептиды коллагена 1 типа).

Пациент с подозрением на остеопороз, а также с установленным диагнозом и получающий лечение находится под наблюдением врача терапевта и должен быть консультирован ревматологом и/или эндокринологом. Эти специалисты помогут провести необходимые лабораторные и инструментальные исследования, чтобы исключить причины вторичного остеопороза.

Пациенты с неконтролируемой болью, которые не отвечают на стандартную терапию, должны быть консультированы специалистом по лечению боли. В случае вопроса о необходимости коррекции после переломов может понадобиться консультация хирурга или ортопеда.

Таким образом, диагноз остеопороза ставится только на основании низкотравматического перелома, снижения минеральной плотности костной ткани или совокупности факторов риска (инструмент FRAX), а лабораторные исследования служат для исключения других заболеваний скелета, приводящих к вторичному остеопорозу.

Лечение остеопороза

Цели лечения:^[4]^[12]

предотвращение или снижение количества переломов;
повышение плотности костной ткани;
улучшение показателей маркеров костного ремоделирования.

В первую очередь для профилактики переломов при остеопорозе требуется соблюдать меры коррекции образа жизни:^[12]^[13]

увеличение массы и выполнение упражнений для укрепления мышц и улучшения равновесия;
обеспечение оптимального потребления кальция и витамина D в качестве дополнения к активной терапии.

Медикаментозное лечение

Лекарственная терапия остеопороза назначается женщинам в постменопаузе и мужчинам в старше 50 лет в следующих случаях:^[4]

перелом бедра или позвонка;
результаты обследования DXA — Т-критерий равен или меньше –2,5 SD для шейки бедра или позвонков после исключения причин вторичного остеопороза;
низкая костная масса (T-критерий между –1,0 и –2,5 SD для шейки бедра или позвоночника) и 10-летняя вероятность по шкале FRAX 3% или более для перелома бедра или 20% и более для крупного остеопоротического перелома).

Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза предусматривают применение:^[4]

антирезорбтивных препаратов — направлены на подавление костной резорбции, действуя на остеокласты (бисфосфонаты, деносумаб);
анаболических препаратов — направлены на усиление костеобразования (терипаратид).

БИСФОСФОНАТЫ

Эти препараты нарушают работу остеокластов, препятствуя разрушению кости. Накапливаясь в костной ткани, они оказывают отсроченное влияние с сохранением эффекта в течение месяцев после отмены лечения.

Нежелательные явления. При применении бисфосфонатов внутрь возможны неблагоприятные явления со стороны ЖКТ — трудности при глотании, эзофагит и гастрит. При внутривенном введении бисфосфонатов может возникнуть гриппоподобная реакция — повышение температуры тела, боли в суставах и мышцах, слабость и т. д. Выраженность таких симптомов значительно уменьшается после повторных внутривенных введений, а их полное исчезновение наступает через 2-3 дня. Облегчить течение гриппоподобной реакции можно с помощью нестероидных противовоспалительных средств. В редких случаях на фоне длительного применения бисфосфонатов (более пяти лет) возникали случаи остеонекроза челюсти.

Противопоказания и ограничения:

гипокальциемия;
тяжёлые нарушения функции почек (клиренс креатинина менее 35 мл/мин);
нарушение минерального обмена (дефицит витамина D, остеомаляция, гипофосфатазия, гипофосфатемия);
грудное вскармливание;
дети и подростки до 18 лет.

Приём бисфосфонатов внутрь противопоказан при заболеваниях пищевода, нарушающих его проходимость, неспособности человека находиться в вертикальном положении в течение 30 минут. Эти препараты с осторожностью используются при заболеваниях ЖКТ в фазе обострения.

Применение. Все препараты бисфосфонатов в форме таблеток (алендронат, ризендронат, ибандронат) принимаются утром натощак за 30 минут до еды. Таблетка запивается стаканом воды, после чего необходимо находиться в вертикальном положении около 30-40 минут, не принимая пищу или жидкость, кроме воды.

Препараты для внутривенного введения применяют раз в три месяца (ибандронат) или раз в год (золедронат).

ДЕНОСУМАБ

Этот препарат разработан для блокирования процесса привлечения активных остеокластов. В отличие от бисфосфонатов, деносумаб снижает выработку остеокластов, но при этом функция зрелых клеток не нарушается. Препарат не накапливается в костной ткани, его действие прекращается после лечения. Он безопасен при нарушении функции почек.

Деносумаб выпускается в виде шприц-ручки, вводится подкожно раз в шесть месяцев.

Возможные нежелательные явления:

кожные реакции;
вздутие;
гипокальциемия.

Противопоказания:

гипокальциемия;
повышенная чувствительность к препарату;
беременность или лактация.

ТЕРИПАРАТИД

Данный препарат оказывает преимущественное действие на остеобласты, повышая продолжительность их жизни. Таким образом он усиливает костеобразование и активирует моделирование в отдельных участках скелета. Рекомендован для использования пациентами с тяжёлой формой остеопороза и при неэффективности лечения другими препаратами.

Терипаратид применяется подкожно по 20 мг один раз в сутки ежедневно, хранится в холодильнике.

Нежелательные явления: головокружение, судороги в ногах.

Противопоказания:

гиперкальциемия;
гиперпаратиреоз;
остеогенная саркома;
незакрытые зоны роста;
облучение скелета в анамнезе;
беременность или лактация;
злокачественное образование костной ткани или метастазы в кости;
аллергическая реакция к препарату.

КАЛЬЦИЙ И ВИТАМИН D

Все препараты, направленные на борьбу с остеопорозом, принимать в сочетании с препаратами кальция (500-1000 мг/сут) и витамина D (800-1000 МЕ/сут), так как эффективность такой комбинации подтверждена клинически.

Кроме того, проводится лечение потенциально устранимых причин вторичного остеопороза в случае их обнаружения.

АНАЛЬГЕТИКИ

Еще одна цель лечения пациентов с остеопоротическим переломом — контроль боли, которая бывает весьма выраженной при компрессионных переломах позвонков и серьёзно нарушает качество жизни. В таком случае назначаются обезболивающие препараты, которые принимаются внутрь в виде таблеток или капсул по мере необходимости или на регулярной основе. Также для обезболивания применяют физиотерапию и чрескожную электронейростимуляцию.^[5]

Иные способы лечения

Хороший эффект в лечении остеопороза даёт механическая поддержка позвоночника и, в некоторых случаях, ортезы для грудного отдела позвоночника (ортопедические корсеты). Они выполняют опорную функцию, снимая часть осевой нагрузки с грудного и поясничного отделов позвоночника, и ограничивают движения в позвоночнике. Рекомендуется надевать ортез, если пациент намеревается ходить или стоять более часа, но при этом важно ограничивать время ношения, поскольку длительная иммобилизация способствует деминерализации костей.

Хирургическое лечение применяется при переломе шейки бедра, а также при выраженных деформациях грудной клетки, возникших на фоне множественных компрессионных переломов позвонков.

В период реабилитации после переломов рекомендованы занятия со специалистом по лечебной физкультуре (ЛФК), дыхательная гимнастика, упражнения на укрепление грудных и межрёберных мышц.^[12]

Прогноз. Профилактика

При своевременном обнаружении и лечении остеопороза прогноз благоприятный. В то же время остеопоротические переломы сопровождаются ограничением трудоспособности (от временного до постоянного). Поэтому при оценке прогноза необходимо учитывать имеющиеся статистические данные,^[1] чтобы акцентировать внимание населения, органов управления и медицинских работников на мерах профилактики:

Смертность от остеопоротических переломов в первый год составляет 45-52%.
При этом в первые три месяца после перелома погибает каждый третий пациент.
Из выживших 33% остаются прикованными к постели, 42% — ограниченно активными, и только 15% выходят из дома.
К прежнему уровню активности, который был до перелома, возвращается лишь 9% пациентов.

В связи с этим, при остеопорозе с высоким риском переломов рекомендуется ограничить длительные нагрузки на опорно-двигательный аппарат для уменьшения риска компрессионных переломов позвонков, а также ограничить виды деятельности, которые могут привести к падениям, чтобы уменьшить риск переломов дистального предплечья и бедра. При появлении трещин в бедренных костях или позвоночнике требуется госпитализация и операция.

Можно ли вылечить остеопороз

Остеопороз — это хроническое заболевание костей скелета, поэтому вылечить его полностью нельзя. Однако меры профилактики могут замедлить снижение плотности костной ткани.

Профилактика остеопороза

Первичная профилактика остеопороза начинается в детстве. Для создания необходимой пиковой костной массы и прочности костей необходимо употреблять достаточное количество кальция и витамина D^[14] и регулярно быть физически активным.^[15]

В среднем возрасте профилактика остеопороза заключается в поддержании костной массы, а в старшем возрасте она направлена ещё и на предупреждение падений и раннее выявление и лечение остеопороза с целью профилактики переломов.

Пять шагов к профилактике остеопороза:

Принимайте рекомендованное количество кальция и витамина D каждый день.
Поддерживайте физическую активность, улучшайте мышечную силу и равновесие.
Избегайте курения и употребления алкоголя.
Обратитесь к врачу, чтобы определить свой уровень риска.
Определите плотность костной ткани.

Суточная потребность в кальции и витамине D₃ ^[14]^[16]

Возрастные группы	Потребность в кальции	Потребность в витамине D3
Подростки с 12 лет	1200-1500 мг	200-400 МЕ
Беременные и кормящие женщины	1200-1500 мг	200-400 МЕ
Женщины 25-50 лет	1000 мг	200-400 МЕ
Женщины после менопаузы (старше 50 лет)	1000-1500 мг	800 МЕ
Пожилые люди	1500 мг	800-2000 МЕ

Содержание кальция в 100 г продуктов^[14]

Молочные продукты: молоко 3% — 100 мг молоко 1 % — 120 мг творог — 95 мг плавленый сыр — 300 мг твёрдый сыр — 600 мг сметана — 100 мг козий сыр — 300 мг йогурт — 120 мг	Фрукты и орехи: апельсины — 51 мг сушёные яблоки — 45 мг инжир — 57 мг курага — 170 мг изюм — 56 мг миндаль — 254 мг арахис — 70 мг кунжут — 1150 мг
Овощи зеленые: семена подсолнечника — 100 мг салат — 83 мг капуста — 60 мг сельдерей — 240 мг лук — 60 мг фасоль — 40 мг оливки — 77 мг	Рыба, мясо и хлеб: вяленая рыба с костями — 3000 мг сардина с костями — 350 мг рыба отварная — 20-30 мг говядина — 10-30 мг ржаной хлеб— 60 мг пшеничный хлеб — 30 мг

Источники витамина D^[14]

Источник	Содержание витамина D в 100 г
Лосось дикий	700-800 МЕ D3
Лосось искусственно выращенный	100-250 МЕ D2 или D3
Лосось консервированный	300-600 МЕ D3
Консервированные сардины	300 МЕ D3
Рыбий жир из трески (одна чайная ложка)	400-1000 МЕ D3
Яичный желток	20 МЕ D2 или D3

Вторичная профилактика — это комплекс мер, которые применяются, когда заболевание уже установлено. Они направлены на борьбу с его осложнениями, т. е. на предотвращение переломов, и включают в себя:

Обучение — это важный шаг в контроле своего заболевания.
Физическая активность — помогает улучшить координацию, мышечную силу, увеличить плотность костной ткани.
Диета и правила питания — разнообразие рациона, достаточное употребление белка, обогащение питания кальцием и витамином D.
Отказ от вредных привычек — избегать курения и употребления алкоголя.
Меры для достижения сохранности пациента — контроль зрения, обеспечение безопасности дома (хорошая освещённость, незагромождённость проходов, использование нескользких ковриков, наличие поручней в ванной, расположение нужных вещей в пределах досягаемости) для предотвращения падения.^[17]

Источник

Остеопороз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Остеопороз – это метаболическое заболевание костей, характеризующееся снижением их плотности в результате уменьшения количества костного вещества или недостаточного его обызвествления.

В кости появляются «дыры», из-за чего она становится хрупкой и склонной к повреждению даже при незначительном механическом воздействии

Остеопороз – очень распространенное заболевание. В России им страдают около 14 млн человек, причем у женщин остеопороз встречается чаще, чем у мужчин. Опасность остеопороза состоит в том, что заболевание не имеет характерных симптомов, которые указывали бы на начало процесса, но зная определенные факторы риска и соблюдая профилактические меры, можно предотвратить его или облегчить течение.

Причины появления остеопороза

В костях постоянно происходят два противоположных процесса – формирование и разрушение (костная резорбция) костной ткани.

Для эффективного образования новой костной ткани требуется строительный материал, в синтезе которого принимают участие многие органы и системы организма: через желудочно-кишечный тракт в организм поступают белки, углеводы, жиры (основной строительный материал и источник энергии), минеральные вещества, такие как кальций и фосфор, которые придают костям плотность. Эндокринная система участвует в регуляции обмена веществ и интенсивности процессов образования и разрушения костной ткани. В почках образуются активные витамины, которые помогают в строительстве костей. Благодаря мышцам ускоряется рост костей.

При нарушениях работы хотя бы одного звена этой сложной системы происходит нарушение баланса образования костной ткани и ее разрушения.

К развитию остеопороза могут привести многие заболевания.

Все факторы риска развития остеопороза принято разделять на модифицируемые (которые можно контролировать) и немодифицируемые (те, повлиять на которые нельзя).

К модифицируемым факторам риска относятся:

табакокурение;
недостаточное потребление кальция;
дефицит витамина D;
злоупотребление алкоголем;
прием глюкокортикостероидов более трех месяцев;
низкая физическая активность;
длительная иммобилизация (неподвижность).

К немодифицируемым факторам риска остеопороза относят:

возраст старше 65 лет;
женский пол;
европеоидную расу;
предшествующие переломы;
низкую минеральную плотность костей;
склонность к падениям (из-за нарушений зрения, сна, немощности, низкой физической активности или приема препаратов, вызывающих головокружение);
наследственность (семейный анамнез остеопороза);
гипогонадизм у мужчин и женщин (снижение выработки половых гормонов);
снижение функции почек;
недостаточную массу тела.

Для пациентов, у которых есть один или несколько факторов риска развития остеопороза, проводят специально разработанный скрининг, благодаря которому можно диагностировать заболевание на раннем этапе.

Классификация остеопороза

Существует множество классификаций остеопороза. В настоящее время используют классификацию, основанную на причине развития остеопороза.

Выделяют группу первичного остеопороза, который подразделяется на:

Постменопаузальный остеопороз (I тип).
Сенильный (старческий) остеопороз (II тип).
Ювенильный остеопороз (встречается у детей).
Идиопатический остеопороз (причина которого не может быть установлена).

Вторичный остеопороз развивается на фоне одного из заболеваний:

эндокринной системы – болезнь или синдром Иценко–Кушинга (усиленная выработка гормонов надпочечников), тиреотоксикоз (гиперфункция щитовидной железы), гипогонадизм, гиперпаратиреоз (увеличенная выработка гормонов паращитовидных желез), инсулинозависимый сахарный диабет, полигландулярная (когда в процесс вовлечены несколько желез внутренней секреции) эндокринная недостаточность;
ревматических – системная красная волчанка, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит;
органов желудочно-кишечного тракта – хронические заболевания печени и поджелудочной железы, синдром мальабсорбции (снижение способности всасывания в кишечнике), состояние после резекции (удаления части) желудка и кишечника;
почек – хроническая почечная недостаточность, почечный канальцевый ацидоз;
крови – лейкозы и лимфомы, миеломная болезнь (заболевания, при которых увеличивается количество тех или иных клеток крови, в том числе злокачественные опухоли крови), гемофилия (наследственная патология, характеризующаяся нарушением работы свертывающей системы крови), системный мастоцитоз (увеличение количества тучных клеток – одного из типа белых клеток крови);
генетических нарушений (синдром Марфана, несовершенный остеогенез);
вторичный остеопороз, развившийся на фоне других состояний, например, алкоголизма, нарушения питания, длительной иммобилизации, хронических обструктивных заболеваний легких, трансплантации органов, овариэктомии (удаления яичников);
вторичный остеопороз, развившийся на фоне приема лекарственных средств.

Симптомы остеопороза

Для остеопороза не характерны явные клинические проявления до момента травмы.

Таким образом, можно сказать, что остеопороз проявляется своим осложнением, то есть переломом костей в ответ даже на незначительное внешнее воздействие.

После перелома появляются типичные симптомы: боль, отек, покраснение и нарушение функции той части тела, где случился перелом.

В некоторых случаях переломы могут происходить незаметно для человека – например, компрессионные переломы позвонков, возникающие под воздействием тяжести собственного тела, когда позвонки, пораженные остеопорозом, не справляются с нагрузкой и «сплющиваются».

Компрессионный перелом позвоночника

Заподозрить перелом позвонков при остеопорозе можно, если:

острая боль, иррадиирущая по типу корешковой боли в грудную клетку, брюшную полость или бедро, резко ограничивающая движения, усиливающаяся при минимальных движениях;
боль в спине появилась после падения с высоты собственного роста или после подъема тяжелых предметов, которая не проходит после приема нестероидных противовоспалительных препаратов;
уменьшился рост;
чувство усталости в спине после вынужденного пребывания в одном положении или ходьбы;
«ощущение тяжести» между лопатками.

Диагностика остеопороза

Физикальное обследование включает:

измерение роста пациента (уменьшение роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4 см и более по сравнению с возрастом в 25 лет отражает снижение высоты позвонков при компрессии);
измерение расстояния между затылком и стеной при измерении роста (если это расстояние составляет более 5см, то можно говорить о грудном кифозе);
измерение расстояния между нижними ребрами и крылом подвздошной кости (если это расстояние составляет ширину 2-х пальцев и менее, то можно говорить об укорочении позвоночного столба из-за компрессий позвонков).

Диагностика остеопороза включает расчет индекса массы тела.

В ходе лабораторной и инструментальной диагностики исследуют причину остеопороза: носит ли заболевание первичный характер или вызвано метаболическими расстройствами.

Кроме того, проводится поиск осложнений остеопороза. Врач назначает комплекс исследований, который может включать:

клинический анализ крови (определение уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов с подсчетом лейкоцитарной формулы);

биохимический анализ крови (уровень глюкозы крови, креатинина, мочевины, печеночных ферментов – АЛТ, АСТ, уровень билирубина, белка крови, кальция общего и ионизированного, фосфора, щелочной фосфатазы);

Глюкоза (в крови) (Glucose)

A09.05.023 (Номенклатура МЗ РФ, Приказ №804н)

Материал для исследования

Сыворотка или плазма крови. Если нет возможности центрифугировать пробу через 30 мину�…

Креатинин (в крови) (Creatinine)

A09.05.020 (Номенклатура МЗ РФ, Приказ №804н)

Синонимы: Анализ крови на креатинин; Сывороточный креатинин; Креатинин сыворотки, оценка СКФ. Сreat; Сre; Blood Creatinine; Serum Creatinine; …

Мочевина (в крови) (Urea)

A09.05.017 (Номенклатура МЗ РФ, Приказ №804н)

Синонимы: Диамид угольной кислоты; Карбамид; Мочевина в крови; Азот мочевины.
Urea nitrogen; Urea; Blood Urea Nitrogen (BUN); Urea; Plasma Urea.

Крат�…

Билирубин общий (Bilirubin total)

A09.05.021 (Номенклатура МЗ РФ, Приказ №804н)

Синонимы: Общий билирубин крови; Общий билирубин сыворотки.
Totalbilirubin; TBIL.

Краткая характеристика определяемого веществ…

Общий белок (в крови) (Protein total)

A09.05.010 (Номенклатура МЗ РФ, Приказ №804н)

Синонимы: Общий белок сыворотки крови; Общий сывороточный белок.
Total Protein; Serum Тotal Protein; Total Serum Protein; TProt; ТР.

Краткая характ…

Кальций общий (Ca, Calcium total)

A09.05.032 (Номенклатура МЗ РФ, Приказ №804н)

Общий кальций – это основной компонент костной ткани и важнейший биогенный элемент, обладающий важными структурными,…

гормональное исследование крови: тироксин (Т4), трийодтиронин (Т3), тиреотропный гормон (ТТГ);

для выявления аутоиммунной патологии — исследование содержания в крови антител: антинуклеарных антител, антител класса IgG к двуспиральной ДНК, антинейтрофильных цитоплазматических антител, АНЦА IgG;

Антинуклеарные антитела, IgG, скрининг, ИФА (Антиядерные антитела, Аntinuclear antibodies, ANAs, EIA)

Синонимы: Антинуклеарные антитела, Антинуклеарный фактор; АНФ.

Antinuclear Antibody; ANA; Antinuclear factor; ANF.

Краткое описание теста «Антинуклеарные антитела, IgG, скрининг, И…

денситометрию предплечья;

Денситометрия предплечья

Денситометрия – важнейшее исследование, позволяющее вовремя выявить остеопороз как причину повышенной ломкости костей.

денситометрию поясничного отдела позвоночника в комплексе с шейкой бедра (в т.ч. для пациентов с эндопротезами тазобедренных суставов);

денситометрию одного тазобедренного сустава (левого или правого);

денситометрию поясничного отдела позвоночника;

КТ костей и суставов.

К каким врачам обращаться

При остеопорозе следует обратиться к врачу-терапевту, который назначит необходимые обследования и направит к узким специалистам. В зависимости от причины появления остеопороза и наличия осложнений может потребоваться консультация хирурга, ортопеда, эндокринолога, гематолога, гастроэнтеролога.

Лечение остеопороза

По результатам исследований врач подберет индивидуальный план лечения. Применяют как консервативные, так и хирургические методы.

Все препараты, используемые для медикаментозной терапии, можно разделить на вещества, подавляющие костную резорбцию, и анаболические препараты, которые усиливают синтез костной ткани. Дополнительно в схему терапии часто входит комбинация препаратов кальция и витамина D.

Хирургическое лечение применяют при осложнениях остеопороза – различных переломах костей.

Важным этапом лечения является реабилитация.

Оперативное лечение осуществляют таким образом, чтобы сократить период восстановления после травмы, чтобы пациент мог как можно скорее вернуться к активной жизни.

Для ранней активации используют различные приспособления, например, дополнительную опору в виде ходунков. Активное участие в реабилитации и профилактике дальнейшего прогрессирования остеопороза принимает специалист по лечебной физкультуре (ЛФК).

В дополнение к основному лечению остеопороза проводят терапию заболеваний, которые привели к развитию данного состояния.

Осложнения

Основными осложнениями остеопороза являются переломы различной локализации, которые становятся причиной временной нетрудоспособности и могут привести к инвалидизации.

Самыми тяжелыми считаются переломы бедра у пожилых людей, которые, как правило, возникают при падении.

Профилактика остеопороза

Поддержание нормальной массы тела. Недостаточный вес является фактором риска развития остеопороза, поскольку при недостатке жировой ткани замедляется выработка жирорастворимых витаминов и уменьшается количество гормонов, которые влияют на рост костей.
Сбалансированное питание помогает снабжать организм всеми необходимыми веществами для построения новой костной ткани взамен старой.
Регулярные физические нагрузки способствуют нормализации кровообращения и развитию костной ткани, а также тренировке равновесия.
Отказ от приема алкоголя и табакокурения.
Основной профилактикой осложнений остеопороза является предупреждение падений, особенно у пожилых людей. Для этого необходимо регулярно проверять зрение, заниматься лечебной и общеукрепляющей гимнастикой, тренировать равновесие.

Источники:

Клинические рекомендации «Остеопороз». Разраб.: Российская ассоциация эндокринологов, Российская ассоциация по остеопорозу, Ассоциация ревматологов России, Ассоциация травматологов-ортопедов России, Ассоциация гинекологов-эндокринологов России, Российская ассоциация геронтологов и гериатров. – 2021.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза // Проблемы эндокринологии. 2017.

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

Информация проверена экспертом

Лишова Екатерина Александровна

Высшее медицинское образование, опыт работы — 19 лет

Поделитесь этой статьей сейчас

Рекомендации

501

22 Сентября
149

07 Сентября
133

04 Сентября

Определение болезни

Слово «остеопороз» имеет греческое происхождение — в переводе с этого языка osteon означает «кость», а poros — «рыхлый» или «пористый». Такое название хорошо отражает картину заболевания. Кости при остеопорозе становятся пористыми, как губка, и легко ломаются. Чаще всего травмируются запястья, позвоночник в поясничном и грудном отделе, шейка бедра.

Слева — здоровая кость, справа — кость человека, страдающего остеопорозом

Остеопороз распространён на всех континентах. По данным ВОЗ, он занимает четвёртое место в мире среди неинфекционных заболеваний, уступая только сердечно-сосудистым патологиям, раку и сахарному диабету.

Опасность болезни в том, что на ранних стадиях она не имеет каких-либо характерных симптомов. Часто остеопороз обнаруживают постфактум — например, после перелома позвоночника или шейки бедра.

Механизм развития остеопороза

Костная ткань состоит из костного вещества — матрикса — и трёх видов клеток.

Разновидности клеток костной ткани:

остеобласты — это клетки, из которых развивается костная ткань. Они синтезируют матрикс;
остеоциты — зрелые клетки костей, формируются из остеобластов;
остеокласты — клетки, которые растворяют костную ткань, чтобы она естественным образом обновилась.

Типы клеток костной ткани

Примерно до 30 лет у человека активность остеобластов очень высокая — костная масса постоянно увеличивается. В течение следующих 10 лет она остаётся на пиковом уровне. Затем количество остеобластов начинает сокращаться. Костная масса при этом снижается примерно на 0,4% в год. Но у женщин в период менопаузы этот процесс происходит в 10 раз быстрее.

Так продолжается несколько лет, затем потеря костной массы в норме замедляется. Но если процесс не останавливается или если разрушение костной ткани происходит активнее, чем создание новой, то развивается остеопороз.

Переломы при остеопорозе

Остеопороз может затронуть весь скелет, но чаще всего он поражает кости бедра, позвонки и предплечья. При этом даже небольшое механическое воздействие на кость приводит к перелому. Это может быть незначительный ушиб, падение с высоты собственного роста и даже тряска при езде на транспорте.

Остеопороз — основная причина переломов шейки бедра у женщин старше 65 лет

Опаснее всего переломы шейки бедра. После травмы пациенту долго приходится соблюдать постельный режим. Вынужденное обездвиживание может привести к осложнениям — пролежням, пневмонии, тромбозам, дыхательной недостаточности, нарушениям в работе сердца.

Виды и причины остеопороза

В зависимости от причин, остеопороз бывает первичный и вторичный.

Примерно у 85% пациентов, которые обратились к врачу, обнаруживают первичный остеопороз. Это самостоятельное заболевание, никак не связанное с нарушением работы других органов и систем.

Есть четыре типа первичного остеопороза.

Сенильный, или, как его ещё называют, старческий, остеопороз — встречается у пожилых людей в возрасте 60–65 лет. Естественное старение организма приводит к снижению костной массы. Как следствие, повышается риск переломов, в том числе позвоночника и шейки бедра.

Постменопаузальный остеопороз — частая проблема среди женщин 50–55 лет. Из-за дефицита женского полового гормона эстрогена прочность костей быстро снижается.

Постменопаузальный остеопороз — разрушение костной ткани, вызванное дефицитом гормона эстрогена

Ювенильный остеопороз появляется у детей и подростков 8–14 лет. Причины болезни пока до конца не изучены, но исследователи обнаружили взаимосвязь между этим типом остеопороза и нарушением обмена кальция и фосфора в организме (врождённым или приобретённым).

Диагноз «идиопатический остеопороз» обычно ставят женщинам 20–50 лет и мужчинам 25–60 лет, у которых исключена версия вторичного остеопороза. Причины заболевания неясны, но специалисты выявили факторы риска развития болезни: у мужчин это чаще всего курение и употребление спиртных напитков, а у женщин — патологическое протекание беременности.

Вторичный остеопороз встречается реже. Исследователи выделяют несколько основных причин его возникновения.

Основные причины развития вторичного остеопороза:

почечная гиперкальциурия — состояние, при котором кальций слишком активно вымывается из организма и выходит с мочой;
хронические воспалительные заболевания: болезнь Крона, язвенный колит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка;
заболевания крови: гемофилия, лейкоз, лимфома, множественная миелома, серповидно-клеточная анемия;
муковисцидоз — наследственное заболевание, поражающее весь организм (при этом сильнее всего страдают органы дыхания и поджелудочная железа);
сахарный диабет;
болезнь и синдром Иценко — Кушинга;
тиреотоксикоз — избыточная выработка гормонов щитовидной железы;
пролактинома — доброкачественная опухоль гипофиза;
расстройства пищевого поведения: булимия, нервная анорексия;
депрессия;
несовершенный остеогенез, или болезнь хрустального человека, — редкое генетическое заболевание, при котором кости становятся очень хрупкими;
спортивная аменорея — нарушение менструального цикла у женщин, вызванное изнурительными тренировками;
преждевременная менопауза;
овариэктомия — удаление яичников;
дефицит эстрогенов;
дефицит кальция, магния, белка, витамина D;
нарушения питания: избыток в рационе соли, продуктов, содержащих витамин A;
приём некоторых лекарственных препаратов — глюкокортикостероидов, противосудорожных, антипсихотических, противовирусных, антидепрессантов;
алкоголизм;
ВИЧ, СПИД.

Избыток соли в рационе может привести к потере костной массы и, как следствие, к остеопорозу

Факторы риска развития остеопороза

Все факторы риска, которые могут привести к остеопорозу, можно условно разделить на две группы — управляемые (зависят от образа жизни и привычек человека) и неуправляемые.

Управляемые факторы риска развития остеопороза:

дефицит кальция в рационе;
дефицит витамина D;
курение;
злоупотребление спиртными напитками;
малоподвижный образ жизни;
слишком низкий вес;
низкая физическая активность;
частые падения и травмы.

Неуправляемые факторы риска развития остеопороза:

возраст старше 65 лет;
женский пол;
ранняя менопауза у женщин;
остеопороз у ближайших родственников;
низкая плотность костной ткани;
длительная иммобилизация из-за болезни — постельный режим в течение 2 месяцев и более.

Некоторые неуправляемые факторы можно назвать условно управляемыми: например, при ранней менопаузе назначение заместительной гормональной терапии позволяет снизить риск развития остеопороза.

Стадии развития остеопороза

В зависимости от тяжести заболевания выделяют несколько стадий остеопороза.

Определение остеопороза в зависимости от минеральной плотности костей (МПК):

остеопения: умеренное снижение МПК;
остеопороз: значительное снижение МПК, высокий риск переломов;
тяжёлый остеопороз: серьёзное разрушение костной ткани, крайне высокий риск переломов.

Симптомы остеопороза

Опасность остеопороза в том, что на ранних стадиях болезнь не проявляет себя симптомами или их легко списать на усталость, нервное перенапряжение. Поначалу человека беспокоят незначительные боли в костях, «ломит ноги на погоду». По ночам бывают судороги в икроножных мышцах.

На этом этапе остеопороз или остеопения — случайная находка во время других обследований.

Чаще остеопороз обнаруживается уже постфактум — после перелома плечевой кости, позвоночника, шейки бедра. Причём, чтобы получить такую серьёзную травму, достаточно даже небольшого воздействия на кость — лёгкого удара, давления или падения с небольшой высоты.

На поздних стадиях остеопороза симптомы становятся ярче. Человека беспокоят тупые боли в области позвоночника — так дают о себе знать деформированные позвонки. Меняется осанка, может появиться горб.

Веское основание заподозрить остеопороз — снижение роста на 4 см в течение жизни или на 2 см при регулярном медицинском контроле.

Осложнения остеопороза

К осложнениям остеопороза относят переломы костей, и самый серьёзный среди них — перелом шейки бедра. После этой травмы человек может быть надолго прикован к постели, а в некоторых случаях и вовсе теряет способность ходить. Без должного лечения и ухода возможен летальный исход.

Из-за длительной иммобилизации у пациента могут появиться пролежни, развивается пневмония, страдает сердце, сосуды

Диагностика остеопороза

Диагностикой и лечением остеопороза занимаются эндокринологи, ревматологи. Если он осложнился переломом, то подключаются травматологи, ортопеды. На приёме специалист опрашивает и осматривает пациента, а затем назначает ему лабораторные и инструментальные исследования.

Лабораторная диагностика

Общий и биохимический анализы крови помогают оценить общее состояние здоровья пациента, выявить инфекции, воспалительные процессы, нарушения в работе внутренних органов.

Определение уровня кальция, фосфора, щелочной фосфатазы в крови помогает исключить или подтвердить остеопороз.

При подозрении на остеопороз врач может назначить пациенту анализы на остеокальцин и бета-CrossLaps — маркеры разрушения костной ткани.

Также может быть полезен анализ суточной мочи — его результаты помогают понять, сколько кальция и фосфора ежедневно теряет организм.

При подозрении на остеопороз могут назначить генетическое исследование, которое позволяет выявить мутации в генах, ответственных за обмен кальция и гормональный профиль, а также в генах, участвующих в усвоении кальция из молочных продуктов.

Инструментальные обследования

Денситометрия — чувствительный метод, который позволяет обнаружить даже незначительное (на 1–2%) снижение костной массы.

Аппараты для денситометрии — денситометры — определяют плотность кости в зависимости от того, как она реагирует на световое, ультразвуковое или рентгеновское излучение.

Денситометрия — оценка минеральной плотности костей

Рентгенография грудного и поясничного отдела позвоночника, костей таза также применяется для диагностики остеопороза. Однако это менее точное исследование — изменения на рентгене обычно видны, только если потеря костной массы очень существенная, до 30–40%.

Количественная компьютерная томография (ККТ) даёт наиболее полную информацию о массе костной ткани. Существенный минус этого метода — высокая лучевая нагрузка, поэтому в качестве скрининга его обычно не применяют.

В редких случаях выполняют биопсию костной ткани. Такую процедуру чаще проводят детям и молодым людям, чтобы дифференцировать — отличить — остеопороз от злокачественных заболеваний скелета или метастазов в кости.

Лечение остеопороза

Лечение остеопороза зависит от стадии болезни, возраста пациента и общего состояния его здоровья. Пожилым людям обычно назначают лекарственные препараты, которые тормозят процесс разрушения костной ткани и стимулируют образование новых остеоцитов — клеток костей. Если пациента беспокоят сильные боли в костях, прописывают анальгетики.

При переломе шейки бедра может быть показана операция, направленная на восстановление функциональности сустава.

Консервативная терапия

Для лечения остеопороза врач может назначить бисфосфонаты — они снижают активность остеокластов (клеток, которые разрушают костную ткань). Как правило, через год после начала такой терапии риск переломов существенно снижается.

Женщинам в период менопаузы может быть показана гормональная терапия. Такие лекарственные препараты обычно назначают пациенткам до 60 лет. Выбирают наименьшую дозировку и ежегодно оценивают эффективность лечения, а также соотносят пользу и риски терапии в каждом конкретном случае.

Деносумаб — вещество, действие которого направлено на сохранение костной массы. В отличие от бисфосфонатов, он снижает выработку остеокластов, не повреждая при этом зрелые клетки костей.

При остеопорозе могут назначить препараты на основе терипаратида. Это вещество продлевает жизнь остеобластам — клеткам, ответственным за создание новой костной ткани. Его обычно рекомендуют пациентам с тяжёлой стадией остеопороза или если другие лекарства оказались неэффективными.

Для усиления эффекта лекарств, а также для профилактики остеопороза врач может порекомендовать принимать препараты кальция и витамина D.

Эти микроэлементы позволяют предотвратить или по крайней мере замедлить развитие остеопороза и стабилизировать минерализацию костной ткани.

Рекомендуемая суточная доза кальция: 1 000 мг для людей младше 50 лет, 1 200 мг для людей старше 50 лет.

Рекомендуемая суточная доза витамина D: 600 МЕ в день для людей в возрасте от 50 до 70 лет, 800 МЕ — для людей старше 70 лет.

Физиотерапия

Одновременно с приёмом лекарственных препаратов пациенту могут назначить физиотерапию — она позволит уменьшить боль в костях, замедлить разрушение костной ткани и быстрее восстановиться после переломов.

Основные физиотерапевтические методы при остеопорозе:

лекарственный электрофорез — воздействие электрическим током одновременно с введением под кожу препаратов кальция, фосфора;
магнитотерапия — воздействие постоянными или импульсными магнитами;
УФ-излучение — дозированное облучение ультрафиолетовым светом;
лазеротерапия — воздействие световыми лучами с фиксированной длиной волны.

Хирургическое лечение

Основное показание для операции — перелом шейки бедра. Своевременное хирургическое вмешательство может помочь сохранить функциональность сустава и снизить риск осложнений.

Остеосинтез шейки бедра — это восстановление правильного положения костных отломков и их фиксация до тех пор, пока шейка бедренной кости не срастётся окончательно.

Остеосинтез шейки бедра выполняют с применением спиц, специальных гвоздей, изогнутых пластин

Эндопротезирование тазобедренного сустава — замена сустава на вживляемый протез. Такая операция позволяет сохранить мобильность, обслуживать себя в быту и даже работать. Имплант обычно служит 10–15 лет, затем его необходимо заменить.

Прогноз и профилактика

Прогноз остеопороза во многом зависит от того, на какой стадии было обнаружено заболевание и начато лечение. При этом надо понимать, что если пациент долгое время игнорировал симптомы и не обращался к врачу, то у него существенно повышается риск осложнений, таких как перелом шейки бедра.

Основные способы профилактики остеопороза и переломов:

следить за рационом, уровнем витаминов и микроэлементов;
включать в рацион продукты, богатые кальцием и витамином D. Суточная норма витамина D содержится в 1 литре молока;
очень важно избегать падений: использовать нескользящие коврики; спускаясь по лестнице — держаться за поручни; носить устойчивую обувь на низком каблуке; обеспечить хорошее освещение дома; убрать половики, протянутые провода;
отказаться от курения и употребления спиртных напитков;
больше двигаться — ходить пешком, плавать, заниматься пилатесом и другими умеренными силовыми тренировками;
если трудно передвигаться — использовать трость или другую опору, которая поможет не упасть;
регулярно проходить профилактические обследования.

Источники

Мельниченко Г. А., Белая Ж. Е., Рожинская Л. Я. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза // Проблемы эндокринологии. 2017. № 63(6). С. 392–426.
Остеопороз : клинические рекомендации / Российская ассоциация эндокринологов, Российская ассоциация по остеопорозу, Ассоциация ревматологов России, Ассоциация травматологов-ортопедов России, Ассоциация гинекологов-эндокринологов России, Российская ассоциация геронтологов и гериатров. 2021.

Источник

Остеопороз – системное заболевание скелета. Патология характеризуется снижением массы кости в единице объёма и нарушением структуры костной ткани, что приводит к увеличению хрупкости костей и высокому риску переломов.

Костная масса определяет 75-80% прочности кости, которая зависит от структуры, минерализации, состояния органического матрикса, микроповреждений, сбалансированности процессов рассасывании старой кости и образования новой. На третьем десятилетии жизни человека начинается потеря костной массы. Если вовремя не диагностировать это состояние и не помочь организму справиться с ним, может развиться остеопороз.

Как свидетельствуют результаты статистических исследований, женщины болеют остеопорозом намного чаще мужчин. Какой врач лечит остеопороз у женщин, каковы его симптомы и признаки, как проводить диагностику и лечение остеопороза у женщин, можно узнать, позвонив по телефону контакт-центра Юсуповской больницы. Во время консультации можно не только уяснить для себя все непонятные моменты, но и ознакомиться с планом обследования или лечения.

Причины у женщин

Остеопороз – заболевание, развивающееся под воздействием многих факторов риска. Различают первичный и вторичный остеопороз. Первичный остеопороз развивается с возрастом. Причинами его считают:

Отягощенный семейный анамнез;
Зрелый возраст;
Низкорослость;
Раннюю менопаузу и позднее начало менструации;
Нестабильность менструального цикла;
Бесплодие;
Грудное вскармливание дольше полутора лет;
Наличие переломов костей в анамнезе;
Приём гормональных лекарственных средств;
Низкая физическая активность;
Патология эндокринной системы (тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет 1 типа);
Чрезмерное употребление алкоголя и курение.

Вторичный остеопороз способны вызвать следующие заболевания:

Болезнь и синдром Иценко-Кушинга;
Тиреотоксикоз;
Ревматоидный артрит;
Сахарный диабет первого типа;
Состояния после резекции желудка,
Хроническая почечная недостаточность;
Хронические заболевания печени.

Высокий риск развития остеопороза у лиц, принимающих лекарственные средства, побочным эффектом которых является снижение массы тела (иммуносупрессоры, глюкокортикостероиды, антиконвульсанты, антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, содержащие алюминий антациды). Курение, злоупотребление алкоголем, кофеином, избыточная или недостаточная физическая нагрузка относятся к факторам, способным вызвать остеопороз. Вероятность заболеть остеопорозом выше у людей, которые употребляют в пищу недостаточное количество кальция, витамина Д, много мяса или не переносят молочные продукты. Общепризнанными факторами, повышающими риск развития остеопороза, являются наличие остеопороза у родителей, сестёр и братьев, ранняя менопауза, малоподвижный образ жизни.

Остеопороз у мужчин

Основной причиной остеопороза у мужчин является пожилой возраст и генетические факторы. У 30–60% пациентов развитие заболевания связано с вторичными факторами риска:

Приёмом глюкокортикоидов, антикольвунсантов;
Низким уровнем половых гормонов;
Курением и приёмом алкоголя.

С приёмом кортикостероидных гормонов связан каждый 1 из 6 случаев остеопороза у мужчин. Антиконвульсанты усиливают процесс обмена в печени витамина D и 25–гидроксивитамина D. Это приводит к снижению всасывания кальция в кишечнике. Мужские половые гормоны необходимы для достижения пиковой костной массы и поддержания костной массы в течение жизни. Уровень тестостерона снижается у мужчин молодого возраста, страдающих гипогонадизмом, и у всех пожилых мужчин.

Симптомы остеопороза у мужчин

Ранняя диагностика остеопороза у мужчин осложнена отсутствием клинических проявлений заболевания. В отличие от женщин, у которых нарушение структуры костной ткани нередко выявляют в процессе планового денситометрического обследования, у мужчин наличие остеопороза становится очевидным только после развития переломов бедра или позвоночника. Ревматологи Юсуповской больницы проводят комплексное обследование мужчин на предмет выявления остеопороза при наличии следующих показаний:

Возраст старше 70 лет;
Наличие переломов, причиной которых не является травма;
Выявление рентгенологических признаков понижения плотности костной ткани при рентгенологическом исследовании;
Гиперпаратиреоз;
Гипогонадизм;
Длительный приём глюкокортикоидов;
Наличие других очевидных факторов, которые приводят к нарушению костного обмена.

Такой подход чрезвычайно важный для снижения риска развития осложнений остеопороза у мужчин. Для диагностики остеопороза у мужчин используют метод биэнергетической рентгеновской денситометрии.

Факторы риска развития заболевания у женщин и мужчин

К генетическим факторам риска развития остеопороза относится этническая принадлежность, пожилой возраст, семейная предрасположенность, низкая масса тела, хрупкое телосложение, большая осевая длина шейки бедра, женский пол, низкий пик костной массы.

Остеопороз развивается под воздействием провоцирующих факторов. Их наличие повышает риск возникновения деструктивной патологии костей. Женщины чаще подвержены остеопорозу, чем мужчины. Это связано с изменениями гормонального фона, которые происходят в климактерический период. К основным предрасполагающим факторам развития остеопороза у женщин относятся:

Гормональный дисбаланс. При наступлении климакса у женщин резко падает уровень эстрогена;
Дефицит витамина Д. Кальций лучше усваивается при достаточном количестве витамина Д. На фоне его дефицита кости истончаются, происходят структурные изменения опорно-двигательного аппарата;
Употребление большого количества мяса. Чрезмерное поступление белка негативно сказывается на состоянии организма;
Недостаток веса. Женщины чаще мужчин стараются ограничивать себя в еде. Длительные и бесконтрольные диеты приводят к недостатку в организме полезных элементов, витаминов и минералов.

Предрасполагающие факторы к развитию остеопороза у мужчин не отличаются от таковых у женщин. Отличием считается тот факт, что мужчины не подвержены резким колебаниям гормонов на протяжении всей жизни. Поэтому у представителей сильного пола остеопороз диагностируется реже.

Признаки остеопороза

Остеопороз — опасное заболевание, так как его начальные стадии могут проходить бессимптомно. Тем не менее, врачи выделяют следующие симптомы, наличие которых свидетельствует о возможном остеопорозе:

Повышенная утомляемость и слабость без видимых причин;
Судорожный синдром;
Повышение количества зубного налета;
Нарушение осанки;
Ломкость ногтей, волос;
Сухость кожи.

Данные симптомы не специфические, поэтому пациенты поздно обращаются за медицинской помощью.

Признаки остеопороза у женщин в течение достаточно долгого времени остаются не замеченными ни пациенткой, ни ее родственниками. Практически единственный симптом остеопороза у женщин, который обращает на себя внимание, – болевой. Пациентки предъявляют жалобы на боли в области позвоночника, в частности его грудном и поясничном отделах. Как следствие возникает ограничение объема движений данных суставов. Прогрессирование заболевания приводит к изменению осанки, а рост пациентки постепенно уменьшается. Но данные симптомы остеопороза практически все пациентки связывают со старостью, тяжелым физическим трудом или недостатком физической активности, поэтому к специалисту не обращаются.

Причиной обращения к врачу служат, как правило, переломы. Наиболее излюбленное место перелома при остеохондрозе это:

Шейка бедренной кости;
Тела позвонков;
Лучевая кость.

Практически половина случаев перелома шейки бедра приводит к инвалидизации, а каждый четвертый перелом становится летальным.

Степени тяжести

В течении остеопороза выделяют несколько степеней. Они характеризуют степень тяжести заболевания:

Степень 1. Начальная стадия, на которой могут отсутствовать клинические симптомы. Обнаружить изменение костей можно в ходе случайной диагностики по поводу другого заболевания. В некоторых случаях возможно наличие ломкости волос и ногтей, сухости кожных покровов.
Степень 2. Деструктивные изменения носят единичный характер. Изменения выявляются в одной части скелета. Чаще всего это грудной отдел позвоночника или нижние конечности. Клинически 2 стадия остеопороза выражается в болевом синдроме, локализующемся в области поражения. Возможно наличие судорог, учащенного сердцебиения.
Степень 3. В костях обнаруживаются серьезные изменения. Кости становятся сплющенными, при поражении позвоночника наблюдается снижение высоты позвонков. В связи с этим уменьшается рост больного. Пациенты жалуются на выраженный болевой синдром, на спине формируется горб.
Степень 4. Наиболее тяжелая стадия остеопороза. Рентгенологически выражается в выраженных структурных изменениях костей. Рост пациента может уменьшаться до 10 см. Переломы возникают на фоне незначительных травм.

Диффузный остеопороз

Диффузный остеопороз – заболевание костей, которое является следствием дисбаланса между образованием и разрушением костной ткани. Эту патологию выявляют преимущественно у лиц пожилого возраста, но заболевание встречается и у молодых людей. Особенностью диффузного остеопороза является образование патологических очагов во многих костях.

Причины и механизмы развития диффузного остеопороза

Постклимактерический остеопороз развивается у женщин после 60 лет. Заболевание связано с низкой выработкой женских половых гормонов после наступления менопаузы. Старение человеческого организма сопровождается нарушением структуры костной ткани. В пожилом возрасте снижается плотность костной ткани, в различных костях возникают патологические очаги, развивается старческий остеопороз. У пациентов, которые длительное время принимают глюкокортикоиды, нарушается структура костной ткани. В этом случае развивается глюкокортикоидный остеопороз.

Причиной вторичного диффузного остеопороза могут быть следующие заболевания:

Сахарный диабет;
Хроническая болезнь почек с развитием почечной недостаточности;
Первичный гиперпаратиреоз (доброкачественное новообразование паращитовидной железы;
Хроническая обструктивная болезнь лёгких.

Диффузный остеопороз развивается при наличии длительного дефицита кальция и витамина D в организме человека. Это случается тогда, когда кальций и витамина Д мало содержится пище. Заболевание возникает у пациентов, страдающих заболеваниями органов пищеварения, которые сопровождаются нарушением всасывания полезных веществ. К факторам риска, которые повышают вероятность развития диффузного остеопороза, относится женский пол, генетическая предрасположенность к заболеванию, возраст, малая подвижность, недостаточная или избыточная масса тела, хрупкое телосложение.

Симптомы диффузного остеопороза

Диффузный остеопороз протекает скрытно, без выраженных признаков заболевания. Очень часто первым симптомом заболевания является перелом, который возник при незначительной нагрузке. Врачи начинают проводить обследование и выясняют, что причиной нарушения целостности кости является остеопороз.

Существуют симптомы, которые позволяют заподозрить болезнь на более ранней стадии, до появления переломов. Часто пациентов беспокоит изменение осанки, уменьшение роста, появление сутулости, ускоренное разрушение зубов. Один из основных признаков, которые позволяют заподозрить развитие остеопороза, является боль в костях. Вначале она появляется при перемене погоды, затем присутствует постоянно.

Осложнения диффузного остеопороза

Наиболее опасным осложнением остеопороза являются переломы. При диффузном характере заболевания они могут возникать в позвонках, шейке бедра, плече. Остеопороз позвоночника приводит к развитию компрессионных переломов даже при воздействии незначительной нагрузки (приземлении после прыжка или при падении с высоты собственного роста). Переломом позвоночника или шейки бедра приводит к неподвижности пациента, развитию пролежней, застойной пневмонии, инфекционным осложнениям, тромбозам. Снизить летальность от переломов шейки бедра способно раннее оперативное лечение, но его невозможно провести у многих пожилых пациентов в связи с наличием тяжёлых сопутствующих заболеваний. При остеопорозе позвоночника операции не выполняют вообще. Поэтому единственно эффективным методом лечения диффузного остеопороза является ранняя диагностика и комбинированная консервативная терапия. Только так можно избежать развития переломов.

При наличии симптомов диффузного остеопороза ревматологи Юсуповской больницы назначают рентгенологическое исследование. Традиционная рентгенография не способна оценить степень развития остеопороза, да и провести исследование всех костей, чтобы выявить диффузный характер заболевания, сложно.

Диагностика диффузного остеопороза проводится с помощью денситометрии. Различают следующие виды обследования костей на остеопороз:

Двухэнергетическую рентгеновскую компьютерную денситометрию;
Компьютерно-томографическую денситометрию;
Ультразвуковую денситометрию.

При рентгеновской денситометрии проводят рентгенографию костей в стандартных точках (шейке бедренной кости, поясничном отделе позвоночника, лучевой кости). После получения рентгеновского изображения специальная компьютерная программа вычисляет плотность костной ткани в интересующей врача зоне и сравнивает его с показателями, которые характерны для здорового человека такого же возраста или для здорового человека в возрасте 40 лет.

Профилактика диффузного остеопороза

Профилактика нарушения плотности костной ткани направлена на устранение факторов риска остеопороза. Чтобы обеспечить достаточное поступление кальция и витамина D с пищей следует питаться продуктами, богатыми кальцием. Следует снизить потребление алкоголя, напитков и продуктов, которые содержат кофеин.

Длительный приём препаратов витамина D и кальция с профилактической целью позволяет снизить риск развития остеопороза. Прием умеренных доз кальция с витамином D в течение 3-4 лет позволяет улучшить плотность костной ткани и не приводит к развитию побочных эффектов. Достаточно принимать 500 мг кальция карбоната с 200 МЕ витамина D дважды в день. Для профилактики остеопороза врачи назначают кальцемин адванс также по 1 таблетке дважды в сутки или кальций Д3 Никомед по 1 таблетке 2 раза в сутки. Витамин D и препараты кальция безопасны даже при наличии мочекаменной болезни. Вопрос о проведении профилактической терапии ревматологи решают после консультации эндокринолога.

Диагностика остеопороза у женщин

Диагностика остеопороза у женщин основывается на сборе жалоб, анамнеза жизни и болезни, результатов осмотра специалиста и дополнительных методов исследования. Общие анализы крови и мочи не специфичны. Биохимический анализ крови необходим для определения кальция, фосфора в крови.

Благодаря развитию современной медицины существует несколько способов диагностировать остеопороз на любых стадиях развития. Золотой стандарт выявления заболевания – денситометрия. Исследование позволяет определить плотность костной ткани. Существует несколько методов диагностики:

Рентгеновская. Проводится в стандартных точках (шейка бедра, лучевая кость, поясничный отдел позвоночника). По выявляемой плотности тканей определяется степень остеопороза. Диагноз выставляется при показателях от -2,5;
Компьютерно-томографическая. Считается более информативным методом по сравнению с рентгеновской денситометрией. Недостатком данного способа считается лучевая нагрузка на организм;
Ультразвуковая. В основе метода лежит определение скорости прохождения волны по костной ткани. Остеопороз сопровождается разрыхлением костей. Это затрудняет прохождение УЗ волн. Чем ниже скорость, тем меньше плотность костей. Ультразвуковая денситометрия не оказывает негативного воздействия на организм. Процедура разрешена в период беременности.

Компьютерная томография и рентгенологические методы исследования информативны уже на поздних стадиях, когда масса костей снизилась на более чем тридцать процентов.

С помощью лабораторных методов исследования определяют следующие показатели:

Половые гормоны (для женщин);
Количество свободного тестостерона (для мужчин);
Витамин Д;
Кальций ионизированный;
Паратгормон.

Как определить остеопороз

Диагностировать остеопороз порой бывает сложно, поскольку в большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно и пациенты не обращаются за медицинской помощью. Наиболее постоянный симптом остеопороза – боли в крестцовом и поясничном отделах позвоночника, в области тазобедренных суставов. Пациенты иногда предъявляют жалобы на боли в области голеностопных суставов, костях таза, рёбра. Болевой синдром. усиливается при перемене погоды и атмосферного давления, физической нагрузке.

В дальнейшем боли становятся постоянными в связи с перенапряжением связок позвоночника и мышц спины. В период возникновения перелома рёбер или позвонков острая боль локализуется в месте перелома. При наличии этих симптомов врачи Юсуповской больницы проводят обследование на остеопороз с помощью денситометрии.

Клиническая картина остеопороза характеризуется следующими особенностями:

Чувством тяжести в межлопаточной области, общей мышечной слабостью;
Снижением роста;
Болезненностью при пальпации и поколачивании позвоночника, напряжением длинных мышц спины;
Изменением осанки пациента (появлением сутулости, «позы просителя», усилением поясничного лордоза);
Уменьшением расстояния между нижними рёбрами и гребнем подвздошной кости и появлением мелких кожных складок по бокам живота.

Наиболее демонстративный симптом остеопороза – перелом костей. При остеопорозе в постменопаузе преимущественно происходит потеря губчатой костной массы. Чрезвычайно характерны переломы тел позвонков. Диагноз перелома тела позвонка травматологи устанавливают на основании появления острой боли в соответствующем отделе позвоночника, которые резко усиливаются при движениях и постукивании по позвоночнику, и данных рентгенографии позвоночника в двух проекциях.

Анализы при остеопорозе у женщин и мужчин

С целью оценки метаболизма костной ткани ревматологи Юсуповской больницы применяют лабораторные методы диагностики. Целью лабораторной диагностики является исключение заболеваний, проявлением которых может быть остеопения (остеомаляции, болезни Педжета, костных метастазов, миеломной болезни), установление причин вторичного остеопороза и метаболическая характеристика заболевания. Последняя важна для постановки диагноза и выбора метода адекватной терапии, оценки ее эффективности.

Как называется анализ на остеопороз? Для оценки интенсивности костного обмена используют специальные биохимические маркеры, которые разделяют на 3 группы. К маркерам формирования костной ткани относится остеокальцин, кальцитонин и костный фермент щелочной фосфатазы – остаза.

Остеокальцин является основным неколлагеновым белком костного матрикса, который продуцируют остеобласты. Выработка остеокальцина зависит от витаминов К и D. Это до некоторой степени снижает чувствительность и специфичность определения остеокальцина как маркера метаболизма костной ткани.

Маркеры резорбции костной ткани

Для оценки эффективности лечения остеопороза используют маркеры резорбции (повторного всасывания). Их снижение под влиянием терапии начинается уже через 2–3 недели и достигает нормы через 3–6 месяцев. Вeta-CrossLaps (С-концевые телопептиды), образуются при деградации коллагена первого типа, который составляет более 90 % органического матрикса кости. Его измерение позволяет оценить темпы деградации относительно «старой» костной ткани. При патологическом увеличении обратного всасывания при остеопорозе и в пожилом возрасте коллаген первого типа деградирует в большом объеме. Это приводит к увеличению уровня его фрагментов в крови.

В настоящее время существуют данные о влиянии полиморфизма генов на минеральную плотность костной ткани. Аллельный полиморфизм сети генов костного ремоделирования изучают для выявления генотипов предрасположенности к остеопорозу. Широко распространёнными ферментами являются кислые фосфатазы. Их уровень анализируют с целью определение степени обратного всасывания кости, мониторинга антирезорбтивной терапии.

Лечение остеопороза у женщин и мужчин

Основными задачами лечения остеопороза являются:

Купирование болевого синдрома;
Подавление разрушения костной ткани;
Прекращение или замедление потери массы кости;
Нормализация процессов восстановления костной ткани;
Улучшение качества жизни пациента.

Ревматологи для лечения пациентов, страдающих остеопорозом, применяют препараты, которые за счёт увеличения костной массы и улучшения качества кости уменьшают риск возникновения переломов. Монопрепараты содержат только соли кальция. В состав комбинированных лекарственных средств кроме солей кальция входят витамин С или витамин Д и минералы: цинк, бор, магний. Существуют поливитамины с солями кальция, однако их не рассматривают в качестве препаратов для лечения и профилактики остеопороза по причине низкой концентрации основных ингредиентов.

Некоторым пациентам параллельно с минерализующей терапией назначают гормон кальцитонин. Он стимулирует поступление кальция из крови. Его действие осуществляется при участии парагормона и активированной формы витамина D2. Препарат, снижая повышенное содержание кальция в сыворотке крови, подавляет активность остеокластов и стимулирует образование и активность остеобластов, угнетает рассасывание участка кости. Он усиливает выделение кальция, натрия, фосфора с мочой за счёт снижения их обратного всасывания в почечных канальцах. При приёме кальцитонина концентрация кальция в сыворотке не опускается ниже значений нормы. Применяют кальцитонин подкожно, внутримышечно, внутривенно и интраназально.

Для лечения остеопороза у женщин, вступивших в менопаузу (старше 45-50 лет) применяют женские половые гормоны – эстрогены. Если лечение эстрогенами начинают в период менопаузы, оно снижает риск перелома шейки бедра до 50%. Современные эстрогеновые препараты оказывают двоякое действие. С одной стороны, они воздействуют на рецепторы клеток костной ткани, приводя к норме процессы образования и разрушения кости. С другой стороны, эти лекарственные средства не оказывают стимулирующего действия на половую систему женщины. Эстрогены назначают в таблетках и в виде пластыря (Vivelle, Estraderm, Alora).

Многие женщины, которые принимают эстрогены, отмечают побочные эффекты препаратов: болезненность молочных желез, влагалищные кровотечения, увеличение массы тела. Побочные эффекты эстрогенов эндокринологи Юсуповской больницы снижают за счёт правильной дозировки и комбинации с другими препаратами. Эстрогены противопоказаны женщинам, у которых оперативным путём удалена матка. Если пациентки не могут или не хотят принимать эстрогены, им назначают селективные модуляторы рецепторов эстрогена (ралоксифен, тамоксифен). Препарат не стимулирует молочные железы или матку, что снижает риск профиля гормональной терапии. Тамоксифен обычно используется для лечения некоторых видов рака молочной железы. Препарат также тормозит распад костей и сохраняет костную массу. Противопоказанием к назначению эстрогенов является наличие рака молочной железы у родственников пациентки.

К препаратам первой линии в лечении остеопороза у мужчин, постменопаузального, глюкокортико-индуцированного остеопороза являются современные аминобисфосфонаты. В клинической практике используют несколько бисфосфонатов (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедроновую кислоту) с различными путями и режимами введения. Постменопаузальный остеопороз возникает вследствие ускоренной потерей костной массы у женщин после прекращения менструаций, в результате дефицита эстрогенов. Бифосфонаты в большей мере оказывают влияние именно на процесс обратного всасывания костной ткани.

У пациентов с остеопорозом, независимо от возраста, снижается всасывание кальция в кишечнике, что приводит к отрицательному кальциевому балансу. Дефицит витамина Д без выраженных клинических проявлений широко распространён не только у пожилых пациентов, но также примерно у половины людей моложе шестидесяти лет. Адекватное потребление витамина Д и кальция способствует не только к быстрому увеличению минеральной плотности костной массы, но и снижению частоты переломов бедренной кости и позвонков.

Всем людям старше шестидесяти лет следует потреблять в сутки 1200 мг алиментарного кальция и 800 МЕ витамина Д. Ревматологи рекомендуют лицам этой возрастной группы в сутки дополнительный приём препаратов кальция и витамина Д. Доза лекарственных средств зависит от особенностей питания, врачи Юсуповской больницы подбирают её индивидуально каждому пациенту. Для оптимального лечения всех форм остеопороза другими антиостеопоротическими препаратами назначают оптимальные дозы витамина Д и кальция в качестве базовой терапии.

Лечение остеопороза бисфосфонатами (алендронатом, ризедронатом) приводит к зависимому от дозы препаратов увеличению минеральной костной плотности и снижает риск переломов на 50% у пациентов с первичным и глюкокортикоидным остеопорозом. Бисфосфонаты прочно связываются с костным минералом, подавляют резорбцию костной ткани и длительно задерживаются в костной ткани.

Гормональная заместительная терапия – эффективный метод профилактики и лечения постменопаузального остеопороза. Глюкокортикоиды назначают при наличии следующих показаний:

Наступление ранней менопаузы и в пременопаузе;
Постменопауза 10-12 лет;
Первичный и вторичный гипогонадизм у женщин (за исключением активной гиперпролактинемии);
Состояние после удаления яичников.

Глюкокортикоиды останавливают процесс потери костной массы, предотвращают развитие новых переломов, устраняют вегетативные и урогенитальные осложнения климакса. При отсутствии противопоказаний и тщательном динамическом контроле глюкокортикоиды пациентки принимают в течение 5-7 лет.

Эффективные лекарственные средства лечения остеопороза – селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен). Они снижают риск переломов позвоночника. Препараты преимущественно влияют на костную ткань, не оказывают нежелательного действия на эндометрий (внутренний слой матки) и молочные железы.

Кальцитонины тормозят рассасывание кости за счёт первичного угнетения активности остеокластов и уменьшения их количества. Кальцитонин обладает выраженным обезболивающим действием, которое реализуют опиоидные системы головного мозга. Ревматологи назначают кальцитонины лосося (кальсинар, миакальцик).

Определенное вспомогательное значение для нормализации кальциевого равновесия и улучшения костного обмена имеет оссеин-гидроксиапатитный комплекс (остеогенон). Минеральная составляющая препарата стимулирует образование кости органическим компонентом и подавляет активные остеокласты. Это восстанавливает равновесие между образованием и разрушением костной ткани. В качестве симптоматической терапии для уменьшения болевого синдрома наряду с патогенетическими средствами (кальцитонином) используют анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты и миорелаксанты.

Врачи рекомендуют пациентам с остеопорозом пользоваться ортезами (корсетами). Их следует носить при боли в спине и компрессионных переломах тел позвонков. Ношение корсетов рекомендуется в постоянном или прерывистом режиме. От них следует освобождаться в период ночного отдыха.

Реабилитологи Юсуповской больницы в составе комплексной терапии остеопороза используют лечебную физкультуру и массаж. Каждому пациенту составляют индивидуальный комплекс гимнастических упражнений. Занятия проводит старший инструктор ЛФК. После лечения в клинике реабилитации пациенты выполняют их самостоятельно дома.

Осложнения

Согласно статистическим данным, остеопороз занимает одно из лидирующих мест среди причин инвалидности и смертности. Основными осложнениями патологии считаются переломы:

шейки бедра;
лучевых костей;
позвонков.

Перелом костей вынуждает пациентов длительно соблюдать постельный режим. В результате возрастает риск образования пролежней и пневмонии. Тяжелые стадии остеопороза приводят к внешним физическим дефектам, которые способствуют нарушению самообслуживания. Поэтому важно вовремя диагностировать патологию и проводить корректное лечение. В случае выявления остеопороза необходимо строго следовать рекомендациям врача.

Профилактика остеопороза

Лечение остеопороза – это довольно трудный и длительный процесс. Он требует терпения и силы воли от пациента. По этой причине ревматологи Юсуповской больницы всем женщинам, которые перешагнули сорокалетний возраст, рекомендуют начать профилактику остеопороза. Многие сразу, как появляется подозрение на остеопороз, начинают налегать на творог и молочные продукты, принимать препараты кальция, чтобы предотвратить дальнейшее разрушение костей. Принимать комплексные витаминно-минеральные комплексы, которые содержат кальций, при остеопорозе бесполезно. Костная ткань состоит не только из кальция, а из 12 минералов, белка, жира и коллагена.

Кальций оказывает некоторую роль в профилактике остеопороза, но, употребляя большое количество продуктов, богатых кальцием, предотвратить развитие заболевания невозможно. Для профилактики остеопороза врачи назначают 1200 мг кальция в сутки в сочетании с 400-800 Ед витамина Д. В костях присутствует структурный белок – коллаген. Его с возрастом организм вырабатывает значительно меньше. Кости остаются крепкими и гибкими до тех пор, пока в них достаточно коллагена.

Самым важным фактором профилактики остеопороза является правильное питание. Рацион питания должен быть сбалансированным. В него обязательно следует включать мясо, фрукты, овощи, зелень, все виды орехов, цельнозерновые, бобовые и кисломолочные продуктов. Одним из основных методов профилактики остеопороза является физическая активность. Вслед за повышением мышечной активности улучшается кровоток, кости скелета получают достаточное количество питательных веществ. Реабилитологи Юсуповской больницы разрабатывают каждому пациенту индивидуальный комплекс лечебной гимнастики.

Врачи рекомендуют отказаться от курения и спиртных напитков, употребления продуктов, содержащих кофеин. У людей, которые ведут здоровый образ жизни и регулярно занимаются спортом, костно-мышечная система крепкая. Их до глубокой старости не беспокоят болезненные ощущения в мышцах и суставах.

Лечебная физкультура, гимнастика

ЛФК является обязательным элементом реабилитации пациентов, у которых диагностирован остеопороз. Регулярное выполнение упражнений позволяет снизить риск развития переломов. Развитая мышечная ткань стимулирует укрепление костной. Это предохраняет ее от повышенной ломкости. В результате ЛФК помогает не только укрепить кости, но и повысить их плотность.

Женщинам старше 50 лет рекомендуется регулярно выполнять упражнения как с лечебной, так и профилактической целью. Степень нагрузки определяется индивидуально. Учитывается возраст пациента, степень тяжести остеопороза, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний.

Питание, диета

Лечение и профилактика остеопороза не обходится без соблюдения диетического питания. Для этого необходимо употреблять достаточное количество продуктов, богатых витамином Д и кальцием. К ним относятся:

сыр;
молочные продукты;
рыба;
орехи;
яйца;
зелень;
капуста.

Из ежедневного рациона следует исключить жирные, острые, копченые блюда. Диета в совокупности с активным образом жизни укрепит здоровье и снизит риск обострения патологии.

Симптомы и лечение остеопороза тазобедренного сустава

Остеопороз тазобедренного сустава преимущественно протекает бессимптомно. Врачи устанавливают первичный диагноз во время обследования пациента с переломом шейки бедра. Пациенты, которые подвергаются операции эндопротезирования тазобедренного сустава после перелома шейки бедра, сталкиваются с проблемой нестабильности эндопротеза.

Стрессовое ремоделирование – это реакция костной ткани на имплант. Она проявляется усилением разрушения и образования костной ткани, что рассматривается как процесс адаптации к новым условиям. Изменение интенсивности ремоделирования способствует увеличению массы кости для создания тесного контакта с имплантом, с другой стороны, становится причиной развития асептической нестабильности и ограничивает жизнеспособность импланта.

Пациентов пожилого возраста с переломами шейки бедра, у которых установлен диагноз остеопороз по данным рентгенологического исследования или денситометрии, относят в группу высокого риска нестабильности эндопротезов. В Юсуповской больнице им проводят лечебные мероприятия для предупреждения прогрессирования остеопороза.

При наличии признаков остеопороза звоните по телефону контакт-центра Юсуповской больницы и записывайтесь на приём к ревматологу. Адекватная терапия при снижении минеральной плотности кости является действенным методом профилактики остеопороза, переломов кости и инвалидности.

Источник

Общая информация

Краткое описание

Классификация

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностика

Лечение

Медицинская реабилитация

Профилактика

Информация

Источники и литература

Информация

Прикреплённые файлы

Внимание!

Определение болезни. Причины заболевания

Переломы при остеопорозе

Из-за чего кости становятся хрупкими

Симптомы остеопороза

Факторы риска

Патогенез остеопороза

Классификация и стадии развития остеопороза

Степени остеопороза

Осложнения остеопороза

Диагностика остеопороза

Как проверить наличие остеопороза

Как проверить, есть ли остеопороз с помощью денситометрии

Лечение остеопороза

Медикаментозное лечение

БИСФОСФОНАТЫ

ДЕНОСУМАБ

ТЕРИПАРАТИД

КАЛЬЦИЙ И ВИТАМИН D

АНАЛЬГЕТИКИ

Иные способы лечения

Прогноз. Профилактика

Можно ли вылечить остеопороз

Профилактика остеопороза

Похожие статьи

Определение болезни

Механизм развития остеопороза

Переломы при остеопорозе

Виды и причины остеопороза

Факторы риска развития остеопороза

Стадии развития остеопороза

Симптомы остеопороза

Осложнения остеопороза

Диагностика остеопороза

Лабораторная диагностика

Инструментальные обследования

Лечение остеопороза

Консервативная терапия

Физиотерапия

Хирургическое лечение

Прогноз и профилактика

Источники

Причины у женщин

Остеопороз у мужчин

Симптомы остеопороза у мужчин

Факторы риска развития заболевания у женщин и мужчин

Признаки остеопороза

Степени тяжести

Диффузный остеопороз

Причины и механизмы развития диффузного остеопороза

Симптомы диффузного остеопороза

Осложнения диффузного остеопороза

Профилактика диффузного остеопороза

Диагностика остеопороза у женщин

Как определить остеопороз

Анализы при остеопорозе у женщин и мужчин

Маркеры резорбции костной ткани

Лечение остеопороза у женщин и мужчин

Осложнения

Профилактика остеопороза

Лечебная физкультура, гимнастика

Питание, диета

Симптомы и лечение остеопороза тазобедренного сустава

А вот и еще интересные новости по теме: