Инипрол инструкция по применению цена отзывы аналоги

Дипромета — инструкция по применению

Синонимы, аналоги

Статьи

Регистрационный номер:

ЛП-006338

Торговое наименование препарата:

ДИПРОМЕТА

Международное непатентованное наименование:

бетаметазон

Лекарственная форма:

суспензия для инъекций

Состав:

1 мл (один преднаполненный шприц) содержит:

действующие вещества: бетаметазона дипропионат – 6,43 мг в пересчете на бетаметазон – 5,00 мг; бетаметазона натрия фосфат – 2,63 мг в пересчете на бетаметазон – 2,00 мг;

вспомогательные вещества: метилпарагидроксибензоат – 1,30 мг; пропилпарагидроксибензоат – 0,20 мг; бензиловый спирт – 9,00 мг; макрогол-4000 – 20,00 мг; кармеллоза натрия – 5,00 мг; натрия гидрофосфата додекагидрат – 5,04 мг; динатрия эдетат – 0,10 мг; натрия хлорид – 5,00 мг; полисорбат 80 – 0,625 мг; хлористоводородной кислоты раствор 1 М – до pH = 7,4±0,1; вода для инъекций – до 1,00 мл (1,0127 г).

Описание:

суспензия содержащая белые или почти белые частицы, легко ресуспендируемые, без формирования агломерата. Не содержит посторонних включений.

При легком встряхивании получается белая или слегка желтоватая суспензия.

Фармакотерапевтическая группа:

Глюкокортикостероид (ГКС)

Код ATX:

Н02АВ01

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Бетаметазон – синтетический ГКС, обладает высокой глюкокортикостероидной и незначительной минералокортикоидной активностью. Бетаметазон оказывает противовоспалительное, противоаллергическое и иммунодепрессивное действие, а также оказывает выраженное и разнообразное действие на различные виды обмена веществ.

Взаимодействует со специфическими цитоплазматическими рецепторами с образованием комплекса, проникающего в ядро клетки, и стимулирующего синтез матричной рибонуклеиновой кислоты, последняя индуцирует образование белков, в т.ч. липокортина, опосредующих клеточные эффекты. Липокортин угнетает фосфолипазу А2, подавляет высвобождение арахидоновой кислоты и подавляет синтез эндоперекисей, простагландинов, лейкотриенов, способствующих процессам воспаления, аллергии и др.

Белковый обмен: уменьшает количество белка в плазме крови (за счет глобулинов) с повышением коэффициента альбумин/глобулин, повышает синтез альбуминов в печени и почках, усиливает катаболизм белка в мышечной ткани.

Липидный обмен: повышает синтез высших жирных кислот и триглицеридов, перераспределяет жир (накопление жира преимущественно в области плечевого пояса, лица, живота), приводит к развитию гиперхолестеринемии.

Углеводный обмен: увеличивает всасывание углеводов из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), повышает активность глюкозо-6-фосфатазы, приводящей к повышению поступления глюкозы из печени в кровь, повышает активность фосфоенолпируваткарбоксилазы и синтез аминотрансфераз, приводящих к активации глюконеогенеза.

Водно-электролитный обмен: задерживает ионы натрия и воду в организме, стимулирует выведение ионов калия (минералокортикоидная активность), снижает всасывание кальция из ЖКТ, «вымывает» ионы кальция из костей и повышает их выведение почками.

Противовоспалительное действие связано с угнетением высвобождения эозинофилами медиаторов воспаления; индуцированием образования липокортина и уменьшением количества тучных клеток, вырабатывающих гиалуроновую кислоту; уменьшением проницаемости капилляров; стабилизацией клеточных мембран и мембран органелл (особенно лизосомальных).

Противоаллергический эффект развивается в результате подавления синтеза и секреции медиаторов аллергии, торможения высвобождения из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов гистамина и других биологически активных веществ, торможение созревания и дифференцировки Т- и В-лимфоцитов и тучных клеток, снижения чувствительности эффекторных клеток к медиаторам аллергии, угнетения антителообразования, изменения иммунного ответа организма.

Повышает чувствительность бета-адренорецепторов бронхов мелкого и среднего калибра к эндогенным катехоламинам и экзогенным симпатомиметикам, снижает вязкость секрета слизистой оболочки бронхов за счет угнетения или сокращения его продукции.

Иммунодепрессивное действие обусловлено торможением высвобождения цитокинов (интерлейкина-1, интерлейкина-2, гамма-интерферона) из лимфоцитов и макрофагов. Подавляет синтез и секрецию АКТГ и вторично – синтез эндогенных ГКС.

Угнетает секрецию тиреотропного гормона (ТТГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).

Подавляет высвобождение бета-липотропина, но не снижает содержание циркулирующего бета-эндорфина.

Тормозит соединительнотканные реакции в ходе воспалительного процесса и снижает возможность образования рубцовой ткани.

Бетаметазона натрия фосфат является легкорастворимым соединением, которое хорошо всасывается после парентерального введения в ткани и обеспечивает быстрый эффект. Бетаметазона дипропионат имеет более медленное всасывание. Комбинированием этих солей бетаметазона возможно создание лекарственного препарата как с кратковременным (но быстрым), так и длительным действием. В зависимости от способа применения (внутримышечно (в/м), внутриартикулярно, периартикулярно, внутрикожно (в/к)) достигается общий или местный эффект.

Фармакокинетика

Бетаметазона натрия фосфат хорошо растворим в воде и после внутримышечного введения быстро подвергается гидролизу и практически сразу абсорбируется из места введения, что обеспечивает быстрое начало терапевтического действия. Практически полностью выводится в течение одного дня после введения.

Бетаметазона дипропионат медленно абсорбируется из депо, метаболизируется постепенно, что обуславливает длительное действие препарата, и выводится в течение более чем 10 дней.

Бетаметазон хорошо связывается с белками плазмы (62,5%).

Метаболизируется в печени с образованием преимущественно неактивных метаболитов. Выводится преимущественно почками.

Показания к применению

Лечение у состояний и заболеваний, при которых терапия ГКС позволяет добиться необходимого клинического эффекта (необходимо учитывать, что при некоторых заболеваниях терапия ГКС является дополнительной и не заменяет стандартную терапию):

• Заболевания костно-мышечной системы и мягких тканей, в т.ч. ревматоидный артрит, остеоартроз, бурситы, анкилозирующий спондилоартрит, эпикондилит, кокцигодиния, кривошея, ганглиозная киста, фасциит.
• Аллергические заболевания, в т.ч. бронхиальная астма, сенная лихорадка (поллиноз), аллергический бронхит, сезонный или круглогодичный ринит, лекарственная аллергия, сывороточная болезнь, реакции на укусы насекомых.
• Дерматологические заболевания, в т.ч. атопический дерматит, монетовидная экзема, нейродермиты, контактный дерматит, выраженный фотодерматит, крапивница, красный плоский лишай, гнездная алопеция, дискоидная красная волчанка, псориаз, келоидные рубцы, обыкновенная пузырчатка, кистозные угри.
• Системные заболевания соединительной ткани, включая системную красную волчанку, склеродермию, дерматомиозит, узелковый периартериит.
• Гемобластозы (паллиативная терапия лейкоза и лимфом у взрослых; острый лейкоз у детей).
• Первичная или вторичная недостаточность коры надпочечников (при обязательном одновременном применении минералокортикоидов).
• Другие заболевания и патологические состояния, требующие системной терапии ГКС (адреногенитальный синдром, регионарный илеит, патологические изменения крови при необходимости применения ГКС).

Противопоказания

• гиперчувствительность к бетаметазону или любому из вспомогательных веществ препарата, или другим ГКС;
• системные микозы;
• внутривенное, подкожное, эпидуральное, интратекальное введение;
• введение непосредственно в сухожилия мышц;
• при внутрисуставном введении: нестабильный сустав, инфекционный артрит;
• введение в инфицированные полости и в межпозвоночное пространство;
• детский возраст до 3-х лет (наличие в составе бензилового спирта);
• нарушения коагуляции (в т.ч. лечение антикоагулянтами);
• период грудного вскармливания;
• одновременное введение иммуносупрессивных доз препарата с живыми и ослабленными вакцинами;
• тромбоцитопеническая пурпура (внутримышечное введение препарата);
• отек головного мозга вследствие черепно-мозговой травмы.

С осторожностью

• Паразитарные и инфекционные заболевания вирусной, грибковой или бактериальной природы (в настоящее время или недавно перенесенные, включая недавний контакт с больным) – простой герпес, опоясывающий герпес (виремическая фаза), ветряная оспа, корь; амебиаз, стронгилоидоз (установленный или подозреваемый); активный и латентный туберкулез. Применение при тяжелых инфекционных заболеваниях допустимо только на фоне специфической противомикробной терапии.
• Поствакцинальный период (период длительностью 8 недель до и 2 недели после вакцинации), лимфаденит после прививки БЦЖ.
• Иммунодефицитные состояния (в т.ч. СПИД или ВИЧ-инфицирование).
• Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагит, гастрит, острая или латентная пептическая язва, недавно созданный анастомоз кишечника, язвенный колит с угрозой перфорации или абсцедирования, дивертикулит, абсцесс или другие гнойные инфекции.
• Заболевания сердечно-сосудистой системы, в т.ч. недавно перенесенный инфаркт миокарда (у пациентов с острым и подострым инфарктом миокарда возможно распространение очага некроза, замедление формирования рубцовой ткани и вследствие этого разрыв сердечной мышцы); декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность; артериальная гипертензия, гиперлипидемия.
• Эндокринные заболевания – сахарный диабет (в т.ч. снижение толерантности к глюкозе), тиреотоксикоз, гипотиреоз, болезнь Иценко-Кушинга.
• Хроническая почечная и/или печеночная недостаточность, нефроуролитиаз, цирроз печени.
• Гипоальбуминемия и состояния, предрасполагающие к ее возникновению.
• Системный остеопороз, ожирение III-IV степени, миастения gravis, острый психоз, полиомиелит (за исключением формы бульбарного энцефалита), открыто- и закрытоугольная глаукома, заболевания глаз, вызванные Herpes simplex (из-за риска перфорации роговицы), беременность.
• У пациентов в пожилом возрасте в виду повышенной чувствительности к ГКС, особенно у женщин в постменопаузе (высокий риск остеопороза).
• При судорожном синдроме.
• Для внутрисуставного введения: общее тяжелое состояние пациента, неэффективность (или кратковременность) действия 2 предыдущих введений (с учетом индивидуальных свойств применявшихся ГКС).

Требуется соблюдение мер предосторожности у пациентов в пожилом возрасте ввиду повышенной чувствительности к ГКС, особенно у женщин в постменопаузе (высокий риск остеопороза); при судорожном синдроме.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания

Беременность

В связи с отсутствием контролируемых исследований безопасности применения бетаметазона при беременности применение препарата Дипромета во время беременности или у женщин с сохраненным репродуктивным потенциалом показано только в том случае, когда ожидаемый терапевтический эффект для матери превышает риск возможного отрицательного влияния препарата на плод.

Следует тщательно контролировать состояние пациенток с задержкой жидкости или гестозами второй половины беременности (особенно тяжелой степени – преэклампсией, эклампсией).

ГКС проникают через плацентарный барьер и могут достигать высоких концентраций в организме плода. Новорожденные, матери которых получали терапевтические дозы ГКС во время беременности, должны находиться под медицинским контролем (для раннего выявления признаков надпочечниковой недостаточности).

Применение ГКС у беременных животных может вызывать пороки внутриутробного развития плода, включая расщелину неба («волчья пасть»), задержку внутриутробного развития плода, и оказывать влияние на рост и развитие головного мозга. Отсутствуют данные об увеличении на фоне применения ГКС у человека случаев развития врожденных пороков развития, таких как расщелина неба/губы. Однако при длительном или неоднократном применении во время беременности применение ГКС может увеличивать риск задержки внутриутробного развития плода. Теоретически после пренатального применения ГКС возможно развитие гипофункции надпочечников у новорожденных, которая, как правило, спонтанно проходит после рождения и в редких случаях является клинически значимой. При применении бетаметазона во время беременности у новорожденных были зарегистрированы случаи гипертрофии миокарда и гастроэзофагеального рефлюкса.

При системном применении у беременных женщин бетаметазон может привести к транзиторному уменьшению частоты сердечных сокращений (ЧСС) и угнетению биофизической активности плода, которые широко используются для оценки состояния плода. Данные характеристики могут включать снижение числа дыхательных движений, двигательной активности плода и ЧСС у плода.

Период грудного вскармливания

При необходимости применения бетаметазона в период грудного вскармливания, учитывая важность терапии ГКС для матери и возможность развития нежелательных эффектов у ребенка, грудное вскармливание следует прекратить.

Способ применения и дозы

Внутримышечные, внутрисуставные, околосуставные, интрабурсальные, внутрикожные, внутритканевые и внутриочаговые инъекции.

Незначительные размеры кристаллов бетаметазона дипропионата позволяют применять иглы небольшого диаметра (26 калибра) для внутрикожного введения и введения непосредственно в очаг поражения.

НЕ ВВОДИТЬ ВНУТРИВЕННО! НЕ ВВОДИТЬ ПОДКОЖНО!

Строгое соблюдение правил асептики обязательно при применении препарата Дипромета.

Шприц следует встряхнуть перед применением.

Режим дозирования и способ введения устанавливают индивидуально в зависимости от показаний, тяжести заболевания и реакции пациента.

При системной терапии начальная доза препарата Дипромета в большинстве случаев составляет 1-2 мл. Введение повторяют по мере необходимости, в зависимости от состояния пациента.

Внутримышечное (в/м) введение препарата следует осуществлять глубоко в мышцу, выбирая при этом крупные мышцы и избегая попадания в другие ткани (для предотвращения атрофических изменений тканей).

Препарат вводят в/м:

• при тяжелых состояниях, требующих принятия экстренных мер, начальная доза составляет 2 мл;
• при различных дерматологических заболеваниях, как правило, достаточно введения 1 мл препарата Дипромета;
• при заболеваниях дыхательной системы. Начало действия препарата наступает в течение нескольких часов после в/м введения препарата. При бронхиальной астме, сенной лихорадке, аллергическом бронхите и аллергическом рините существенное улучшение состояния достигается после введения 1-2 мл препарата Дипромета;
• при лечении острых и хронических бурситов в/м вводится 1 мл или 2 мл препарата Дипромета. При необходимости введение препарата можно повторить.

Если удовлетворительный клинический ответ не наступает через достаточный промежуток времени, препарат Дипромета следует отменить и назначить другую терапию.

При местном введении одновременное применение местноанестезирующего препарата необходимо лишь в редких случаях. Если оно желательно, то препарат Дипромета можно смешать в шприце с 1% или 2% раствором прокаина или лидокаина, не содержащими метилпарабена, пропилпарабена, фенола и других подобных веществ. В шприц с препаратом Дипромета забирают из ампулы местный анестетик и встряхивают в течение короткого периода времени.

При острых бурситах (субдельтовидном, подлопаточном, локтевом и преднадколенниковом) введение 1-2 мл препарата в синовиальную сумку облегчает боль и восстанавливает подвижность сустава в течение нескольких часов. После купирования обострения при хронических бурситах применяют меньшие дозы препарата.

При острых тендосиновитах, тендинитах и перитендинитах одна инъекция препарата Дипромета улучшает состояние пациента; при хронических – инъекцию повторяют в зависимости от реакции пациента. Следует избегать введения препарата непосредственно в сухожилие.

Внутрисуставное введение препарата Дипромета в дозе 0,5-2 мл снимает боль, уменьшает ограничение подвижности суставов при ревматоидном артрите и остеоартрозе в течение 2-4 ч после введения. Длительность терапевтического действия значительно варьирует и может составлять 4 и более недель.

Рекомендуемые дозы препарата при введениив крупные суставы (например, коленный или тазобедренный) составляют от 1 до 2 мл; в средние (например, локтевой) – 0,5-1 мл; в мелкие (например, суставы кистей) – 0,25-0,5 мл.

При дерматологических заболеваниях: препарат Дипромета следует вводить внутрикожно непосредственно в очаг поражения. Если не вводить препарат непосредственно в пораженную ткань, то в ответ на терапию возможно развитие легкого системного эффекта препарата. Препарат Дипромета вводится внутрикожно (не подкожно) в расчете 0,2 мл/см². Общее количество препарата Дипромета, вводимого на всех участки в течение каждой недели, не должно превышать 1 мл. Для введения в очаг поражения рекомендуется применять туберкулиновый шприц с иглой калибра 26 G.

Рекомендуемые разовые дозы (при интервале между введениями 1 неделя): бурситы под омозолелостями – 0,25-0,5 мл (как правило, эффективны 2 инъекции); бурсит под пяточной шпорой – 0,5 мл; бурситы при ограничении подвижности большого пальца стопы – 0,5 мл; синовиальная киста – 0,25-0,5 мл; тендосиновит – 0,5 мл; острый подагрический артрит – 0,5-1 мл.

Для большинства инъекций подходит туберкулиновый шприц с иглой калибра 25 G.

После достижения терапевтического эффекта поддерживающую дозу препарата подбирают путем постепенного снижения дозы, вводимой через соответствующие интервалы времени. Снижение продолжают до достижения минимальной эффективной дозы.

При возникновении (или угрозе возникновения) стрессовой ситуации, не связанной с существующим заболеванием, может возникнуть необходимость в увеличении дозы препарата Дипромета.

Отмену препарата после длительной терапии проводят путем постепенного снижения дозы.

Наблюдение за состоянием пациента осуществляют по крайней мере в течение одного года по окончании длительной терапии или применения препарата Дипромета в высоких дозах.

Побочное действие

Частота развития и выраженность нежелательных реакций (HP), как при применении и других ГКС, зависят от величины применяемой дозы и длительности применения препарата. Эти реакции обычно обратимы и могут быть устранены или уменьшены при снижении дозы.

Со стороны иммунной системы: аллергические или анафилактические реакции, включая анафилактический шок, ангионевротический отек.

Со стороны нервной системы: судороги, повышение внутричерепного давления с отеком диска зрительного нерва (обычно по окончании терапии), головокружение, головная боль, неврит, нейропатия, парестезии, при интратекальном введении – арахноидит, менингит, парез/паралич, сенсорные нарушения.

Со стороны психики: эйфория, изменения настроения, депрессия (с выраженными психотическими реакциями), личностные расстройства, повышенная раздражительность, бессонница.

Нарушения со стороны органа зрения: задняя субкапсулярная катаракта, повышение внутриглазного давления, глаукома, экзофтальм; нечеткость зрения; в редких случаях – слепота (при введении препарата в области лица и головы).

Нарушения со стороны сердца: хроническая сердечная недостаточность (у предрасположенных пациентов), нарушения ритма сердца, брадикардия, тахикардия, гипертрофическая миопатия у недоношенных детей, разрыв миокарда после недавно перенесенного инфаркта миокарда.

Нарушения со стороны сосудов: снижение артериального давления, повышение артериального давления, тромбоэмболические осложнения, васкулит.

Со стороны эндокринной системы: вторичная надпочечниковая недостаточность (особенно в период стресса при заболевании, травме, хирургическом вмешательстве); синдром Иценко-Кушинга; снижение толерантности к глюкозе; «стероидный» сахарный диабет или манифестация латентного сахарного диабета; повышение потребности в инсулине или пероральных гипогликемических препаратах; при применении во время беременности – нарушение внутриутробного развития плода; задержка роста и полового развития у детей; гирсутизм; гипертрихоз; угнетение функции надпочечников и гипофиза.

Нарушения со стороны обмена веществ и питания: гипернатриемия, повышение выведения калия, увеличение выведения кальция, гипокалиемический алкалоз, задержка жидкости в тканях, отрицательный азотистый баланс (из-за катаболизма белка), липоматоз (в т.ч. медиастинальный и эпидуральный липоматоз, которые могут вызвать неврологические осложнения), повышение массы тела, повышение аппетита.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: эрозивно-язвенные поражения ЖКТ с возможной последующей перфорацией и кровотечением, панкреатит, метеоризм, икота, тошнота.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: гепатомегалия, повышение активности «печеночных» ферментов (обычно обратимое).

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: мышечная слабость, «стероидная» миопатия, потеря мышечной массы, усиление миастенических симптомов при тяжелой псевдопаралитической миастении, остеопороз, компрессионный перелом позвоночника, асептический некроз головки бедренной или плечевой кости, патологические переломы трубчатых костей, разрывы сухожилий, нестабильность суставов (при повторных внутрисуставных введениях).

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: нарушение заживления ран, атрофия и истончение кожи, петехии, экхимозы, повышенное потоотделение, дерматит, «стероидные» угри, стрии, склонность к развитию пиодермии и кандидоза, снижение реакции при проведении кожных тестов, крапивница, сыпь, истончение волос на голове, аллергический дерматит, эритема.

Нарушения со стороны половых органов и молочной железы: нарушение менструального цикла, изменение подвижности и количества сперматозоидов.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: редко – гипер- или гипопигментация, подкожная и кожная атрофия, асептические абсцессы, «прилив» крови к лицу после инъекции (или внутрисуставного введения), нейрогенная артропатия.

Передозировка

Симптомы

Острая передозировка бетаметазона не ведет к угрожающим жизни ситуациям. Введение высоких доз ГКС в течение нескольких дней не приводит к нежелательным последствиям (за исключением случаев применения очень высоких доз или при наличии у пациента сахарного диабета, глаукомы, обострения эрозивно-язвенных поражений ЖКТ или при одновременном применении сердечных гликозидов, непрямых антикоагулянтов или калийвыводящих диуретиков).

Лечение

Необходим тщательный медицинский контроль за состоянием пациента; следует поддерживать оптимальное потребление жидкости и контролировать содержание электролитов в плазме и в моче (особенно соотношение ионов натрия и калия). При необходимости следует провести соответствующую терапию.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

ГКС (включая бетаметазон) метаболизируются ферментом CYP3A4. Одновременное применение с сильными ингибиторами CYP3A4 (например, кетоконазолом, итраконазолом, кларитромицином, ритонавиром или препаратами, содержащими кобицистат) может приводить к увеличению экспозиции ГКС и, вследствие этого, к увеличению риска развития системных HP. Следует избегать совместного применения бетаметазона и сильных ингибиторов CYP3A4, если ожидаемая польза от проводимой терапии ГКС не превышает риск развития системных HP. В случае необходимости одновременного применения бетаметазона с сильными ингибиторами CYP3A4 следует проводить тщательный мониторинг состояния пациентов в отношение риска развития системных HP.

При одновременном применении фенобарбитала, рифампицина, фенитоина или эфедрина возможно ускорение метаболизма бетаметазона при снижении его терапевтической активности.

При одновременном применении бетаметазона и эстрогенов может потребоваться коррекция дозы бетаметазона (из-за риска передозировки).

При совместном применении бетаметазона и калийвыводящих диуретиков повышается вероятность развития гипокалиемии.

Одновременное применение ГКС и сердечных гликозидов повышает риск возникновения аритмии или дигиталисной интоксикации (из-за гипокалиемии). Бетаметазон может усиливать выведение калия, вызванное амфотерицином В.

При совместном применении бетаметазона и пероральных антикоагулянтов возможны изменения свертываемости крови, требующие коррекции дозы антикоагулянтов.

При комбинированном применении ГКС с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) или с этанолом (или этанолсодержащими препаратами) возможно повышение частоты развития или интенсивности эрозивно-язвенных поражений ЖКТ.

При совместном применении ГКС могут снизить концентрацию салицилатов в плазме крови.

Одновременное введение ГКС и соматропина может привести к замедлению абсорбции последнего (следует избегать введения доз бетаметазона, превышающих 0,3-0,45 мг/м поверхности тела в день).

ГКС могут влиять на азотный голубой тетразолевый тест на бактериальную инфекцию и вызывать ложноотрицательный результат.

Аминоглутетимид может вызвать усиление или ослабление подавления функции коры надпочечников, вызванного ГКС. Аминоглутетимид вызывает снижение секреции кортизола надпочечниками, с последующим повышением секреции гипофизарного адренокортикотропного гормона (АКТГ), который может нейтрализовать блокаду синтеза адренокортикальных стероидов аминоглутетимидом, приводя к усилению функции надпочечников. Следовательно, следует рекомендовать врачам ознакомиться с информацией об одновременном применении препарата Дипромета с аминоглутетимидом.

ГКС могут уменьшить эффект ингибиторов холинэстеразы, что может привести к развитию выраженной мышечной слабости у пациентов с миастенией gravis. По возможности, ингибиторы холинэстеразы должны быть отменены, по крайней мере, за 24 ч до начала терапии ГКС.

При одновременном применении ГКС и изониазида возможно снижение концентрации изониазида в плазме крови. Следует тщательно контролировать состояние пациентов, принимающих изониазид.

Одновременное применение циклоспорина и ГКС может привести к повышению концентрации циклоспорина и усилению действия ГКС. Существует высокий риск развития судорог.

При одновременном применении ГКС с антибиотиками группы макролидов возможно значительное уменьшение выведения ГКС.

При одновременном применении с колестерамином возможно увеличение выведения ГКС.

При применении бетаметазона у пациентов с сахарным диабетом может потребоваться коррекция гипогликемической терапии.

Особые указания

Сообщалось о тяжелых осложнениях со стороны нервной системы (вплоть до летального исхода) при эпидуральном и интратекальном введении ГКС (под рентгеноскопическим контролем или без него), включающих инфаркт спинного мозга, параплегию, квадриплегию, корковую слепоту и инсульт, но не ограничиваясь этим. Так как безопасность и эффективность при эпидуральном введении ГКС не установлены, этот способ введения не показан для данной группы лекарственных препаратов.

Рекомендованные способы введения указаны в разделе «Способ применения и дозы».

Необходимо избегать внутрисосудистого попадания препарата.

Из-за отсутствия данных относительно риска кальцификации введение препарата в межпозвонковое пространство противопоказано.

Редкие случаи развития анафилактоидных/анафилактических реакций (вплоть до развития анафилактического шока) были отмечены при парентеральном введении ГКС. Следует принять необходимые меры предосторожности перед введением препарата, особенно при наличии у пациента в анамнезе сведений о наличии аллергических реакций на ГКС.

Режим дозирования и способ введения устанавливают индивидуально, в зависимости от показаний, тяжести заболевания и реакции пациента.

Доза должна быть как можно меньше, а период применения как можно короче. Начальную дозу подбирают до тех пор, пока не будет достигнут необходимый терапевтический эффект. Затем постепенно снижают дозу препарата Дипромета до минимально эффективной поддерживающей дозы. При отсутствии эффекта от проводимой терапии или при его длительном применении препарат отменяют так же, постепенно снижая дозу.

При возникновении или угрозе возникновения стрессовой ситуации (не связанной с заболеванием) может возникнуть необходимость в увеличении дозы препарата Дипромета.

Наблюдение за состоянием пациента осуществляют по крайней мере в течение одного года по окончании длительной терапии или применения в высоких дозах.

Введение препарата в мягкие ткани, в очаг поражения и внутрисуставно может при выраженном местном действии одновременно привести к системному действию.

Препарат Дипромета содержит два действующих вещества – производных бетаметазона, одно из которых – бетаметазона натрия фосфат – быстро проникает в системный кровоток, в связи с чем следует учитывать его возможное системное действие.

На фоне применения препарата Дипромета возможно усиление имеющейся у пациента эмоциональной нестабильности или склонности к психозам.

При применении препарата Дипромета у пациентов с сахарным диабетом может потребоваться коррекция гипогликемической терапии.

Пациентов, получающих ГКС, не следует вакцинировать против оспы. Не следует проводить и другую иммунизацию у пациентов, получающих ГКС (особенно в высоких дозах), ввиду возможности развития неврологических осложнений и низкой ответной иммунной реакции (отсутствие образования антител). Однако проведение иммунизации возможно при проведении заместительной терапии (например, при первичной недостаточности коры надпочечников). Пациентов, получающих препарат Дипромета в дозах, подавляющих иммунитет, следует предупредить о необходимости избегать контакта с больными ветряной оспой и корью (особенно важно при применении препарата у детей).

Возможно подавление реакции при проведении кожных проб на фоне применения ГКС.

При применении препарата Дипромета следует учитывать, что ГКС могут маскировать признаки инфекционного заболевания, а также снижать сопротивляемость организма инфекциям.

Необходимо тщательно соблюдать правила асептики и антисептики при введении препарата.

Необходимо соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов с высоким риском инфицирования (на гемодиализе или с зубными протезами). Применение препарата Дипромета при активном туберкулезе возможно лишь в случаях молниеносного или диссеминированного туберкулеза в сочетании с адекватной противотуберкулезной терапией. При применении препарата Дипромета у пациентов с латентным туберкулезом или положительной реакцией на туберкулин необходимо тщательное врачебное наблюдение ввиду опасности реактивации туберкулеза. При длительном применении ГКС такие пациенты должны получать специфическую химиотерапию. При профилактическом применении рифампицина следует учитывать ускорение печеночного клиренса бетаметазона (может потребоваться коррекция его дозы).

При наличии жидкости в суставной полости следует исключить септический процесс. Заметное усиление болезненности, отечности, повышение температуры окружающих тканей и дальнейшее ограничение подвижности сустава свидетельствуют о септическом артрите. Необходимо провести исследование аспирированной суставной жидкости. При подтверждении диагноза необходимо назначить соответствующую антибактериальную терапию. Применение препарата Дипромета при септическом артрите противопоказано.

Повторные инъекции в сустав при остеоартрозе могут повысить риск разрушения сустава. Введение ГКС в ткань сухожилия постепенно приводит к разрыву сухожилия.

После успешной внутрисуставной терапии пациенту следует избегать перегрузок сустава.

Длительное применение ГКС может привести к задней субкапсулярной катаракте (особенно у детей), глаукоме с возможным поражением зрительного нерва и может способствовать развитию вторичной глазной инфекции (грибковой или вирусной). Необходимо периодически проводить офтальмологическое обследование, особенно у пациентов, получающих препарат Дипромета более 6 месяцев.

Применение средних и высоких доз ГКС может привести к повышению артериального давления, задержке натрия и жидкости в организме и повышенному выведению калия из организма (эти явления менее вероятны в случае приема синтетических ГКС, если только они не применяются в высоких дозах). В этом случае следует рассмотреть необходимость назначения калийсодержащих препаратов и диеты с ограничением поваренной соли. Все ГКС усиливают выведение кальция.

При одновременном применении препарата Дипромета и сердечных гликозидов или препаратов, влияющих на электролитный состав плазмы, требуется контроль водно-электролитного баланса.

С осторожностью применяют ацетилсалициловую кислоту в комбинации с бетаметазоном при гипопротромбинемии.

Действие ГКС усиливается у пациентов с гипотиреозом и циррозом печени.

Развитие вторичной недостаточности коры надпочечников в связи со слишком быстрой отменой ГКС возможно в течение нескольких месяцев после окончания терапии. При возникновении или угрозе возникновения стрессовой ситуации в течение этого периода терапию препаратом Дипромета следует возобновить и одновременно назначить минералокортикоид (из-за возможного нарушения секреции минералокортикоидов). Постепенная отмена ГКС позволяет уменьшить риск развития вторичной надпочечниковой недостаточности.

На фоне применения ГКС возможно изменение подвижности и числа сперматозоидов.

При длительной терапии ГКС целесообразно рассмотреть возможность перехода с парентерального на пероральное применение ГКС, с учетом оценки соотношения «польза/риск».

Необходимо соблюдать осторожность при применении ГКС у пожилых пациентов; у пациентов с язвенным колитом при угрозе перфорации, с абсцессом или другими гнойными инфекциями, дивертикулитом, с наличием недавно созданных кишечных анастомозов, активной или латентной язвенной болезнью желудка и/или кишечника, почечной или печеночной недостаточностью, артериальной гипертензией, остеопорозом, миастенией, подтвержденными или подозреваемыми паразитарными инфекциями (например, стронгилоидозом).

При системном и местном (включая интраназальное, ингаляционное и внутриглазное) применении ГКС может возникать нарушение зрения. Если у пациента отмечаются такие симптомы, как нечеткость зрения или другие нарушения зрения, то следует решить вопрос о его направлении к офтальмологу для выявления возможных причин, включающих катаракту, глаукому или редкие заболевания, например, центральную серозную хориоретинопатию (ЦСХ), которые наблюдались в ряде случаев при системном или местном применении ГКС.

Применение в педиатрии

Дети, которым проводится терапия препаратом Дипромета (особенно длительная), должны находиться под тщательным медицинским наблюдением на предмет возможного отставания в росте и развития вторичной недостаточности коры надпочечников.

Применение у спортсменов

Пациентам, участвующим в соревнованиях под контролем Всемирного антидопингового агентства (WADA), перед началом лечения препаратом следует ознакомиться с правилами WADA, поскольку применение бетаметазона может повлиять на результаты допингового контроля.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами

Данные о влиянии бетаметазона на способность к управлению транспортными средствами и механизмами отсутствуют. Однако, при появлении на фоне длительного лечения нежелательных реакций (нечеткость зрения, головокружение, бессонница) следует воздержаться от управления транспортными средствами и механизмами.

Форма выпуска

Суспензия для инъекций 7 мг/мл.

По 1,0 мл препарата в преднаполненном шприце вместимостью 2,25 мл из бесцветного стекла, оснащенном поршнем, штоком поршня и фланцем для управления.

На шприц наклеивают этикетку.

По одному шприцу помещают в контурную ячейковую упаковку из ПВХ, запечатанную немаркированной алюминиевой фольгой или фольгой из ПЭТ/ПЭ. По одному блистеру вместе с иглой (размером 0,8 х 40 мм) и инструкцией по применению помещают в пачку картонную.

Условия хранения

При температуре не выше 25 °С, в оригинальной упаковке (в пачке).
Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

2 года.
Не применять по истечении срока годности!

Условия отпуска

Отпускают по рецепту.

Владелец Регистрационного удостоверения

К.О. Ромфарм Компани С.Р.Л.,
ул. Ероилор № 1А, Отопень, 075100, уезд Ильфов, Румыния.

Производитель

Производитель и фасовщик (первичная упаковка):

К.О. Ромфарм Компани С.Р.Л.,
ул. Друмул Гэрий № 52, Отопень, 075100, уезд Ильфов, Румыния.

Упаковщик (вторичная упаковка) и выпускающий контроль:

К.О. Ромфарм Компани С.Р.Л.,
ул. Ероилор № 1А, Отопень, 075100, уезд Ильфов, Румыния.

Организация, принимающая претензии потребителей

Представитель производителя в РФ:

ООО «Ромфарма», Россия
121596, г. Москва, ул. Еорбунова, д.2, стр. 3, эт. 6, пом. II, ком. 20-20А

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

В статье представлен материал, посвященный современным методам лечения острого панкреатита. Выделены основные патогенетические направления консервативной терапии и наиболее эффективные лекарственные препараты. Определено место малоинвазивным методам лечения, включающим пункционное дренирование под эхолокационным контролем, эндоскопическую папиллосфинктеротомию, лапароскопию. Подробно рассмотрены различные варианты оперативных вмешательств, показания к их использованию и эффективности.

Treatment of acute pancreatitis: the search and decision

The article presents the material on the modern methods of treatment of acute pancreatitis. The major pathogenetic direction of conservative therapy and the most effective drugs is marked out. The place of minimally invasive treatments that include puncture drainage under the control of echolocation, endoscopic papillosphincterotomy, laparoscopy is defined. The various options for surgical interventions, indications for their use and effectiveness is examined in detail.

Пожалуй, трудно назвать другую такую проблему неотложной хирургии, столь запутанную диаметрально противоположными суждениями о патогенезе и патоморфологии заболевания, противоположными рекомендациями по лечебной тактике, неоднозначной оценкой эффективности разнообразных методов лечения, как проблема хирургического лечения острого панкреатита.

Острый панкреатит представляет собой асептическое воспаление демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреацитов и ферментативная аутоагрессия с последующей деструкцией поджелудочной железы и присоединением вторичной гнойной инфекции.

Если в начале XX века острый панкреатит описывался как казуистика, то в настоящее время по частоте заболеваний органов брюшной полости он уступает только острому аппендициту и острому холециститу. При этом наблюдается устойчивая тенденция к увеличению заболеваемости среди лиц работоспособного возраста. У 15-20% пациентов развитие острого панкреатита носит деструктивный, некротический характер. «Ранние токсемические» и «поздние септические» осложнения деструктивного панкреатита по-прежнему остаются основной причиной смерти, варьируя в пределах 20-45%. Доказано, что если некроз поджелудочной железы остается асептическим, летальность обычно не превышает 10%. Смертность при генерализованном инфицированном процессе достигает 80%.

На протяжении последнего десятилетия прослеживаются явные перемены в тактике ведения больных острым панкреатитом. Большинство больных при отсутствии у них симптомов панкреатогенного перитонита и гнойно-некротических осложнений должна лечиться консервативно. Объем консервативной терапии во многом определяется тяжестью состояния больного. Следует отметить, что показания к применению отдельных, ранее часто используемых методик начинают пересматриваться. Так, дренирование главного лимфатического протока и форсированный диурез постепенно исключаются из арсенала дезинтоксикационных методов, в то время как лапароскопическая санация брюшной полости находит все более широкое применение. В последние годы вновь стали чаще использоваться ингибиторы протеаз, однако уже в качестве не основного, а только вспомогательного средства консервативного лечения острого панкреатита. Кроме того, отмечается снижение интереса к новокаиновым блокадам в связи с наличием современных средств анальгезии. Более сдержанным стало отношение и к использованию гепарина. Однако несмотря на большое число применяемых лекарственных средств, окончательного выбора в пользу тех или иных препаратов при остром панкреатите нет. Это свидетельствует об отсутствии единой концепции в лечении данного заболевания.

Важным фактом, получившим как экспериментальное, так и клиническое подтверждение, служит управляемость патологическим процессом в поджелудочной железе до окончательного формирования панкреонекроза, то есть в первые сутки от начала приступа острого панкреатита. Поэтому консервативная терапия тяжелых форм заболевания на современном этапе должна носить черты экстренной помощи. Проводить ее следует в полном объеме и во всех патогенетических направлениях в условиях отделения реанимации или интенсивной терапии.

Консервативная терапия острого панкреатита решает следующие задачи:

1.   Купирование боли;

2.   Ликвидация внутрипротоковой гипертензии;

3.   Подавление секреторной активности поджелудочной железы и обеспечение ее функционального покоя;

4.   Стабилизация кардиогемодинамики и восстановление водно-электролитного баланса;

5.   Активная детоксикация и антибактериальная терапия;

6.   Синдромная терапия (определяется в зависимости от выявленного панкреатогенного синдрома).

Для купирования боли при отсутствии гипотонии используют внутривенное вливание глюкозо-новокаиновой смеси: 200,0-0,25% раствор новокаина + 200,0-5% раствор глюкозы.

Не утратили полностью своего значения и новокаиновые блокады, которые могут быть использованы при поступлении больных в стационар. В задачу блокад входит перерыв афферентной ноцицептивной импульсации из зоны поджелудочной железы, а также воздействие на эфферентную импульсацию с достижением ганглиоблокирующего действия, снижая тем самым спазм гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, протоков больших пищеварительных желез, сосудов спланхической зоны. Используется двухсторонняя паранефральная поясничная новокаиновая блокада по А.В.Вишневскому. Основным недостатком данного метода является вероятность повреждения иглой почки и нисходящего отдела толстого кишечника. Этот недостаток преодолевается в ходе проведения поясничной новокаин-медикаментозной блокады по Роману. Хороший болеутоляющий и спазмолитический эффект оказывает предбрюшинная новокаиновая блокада по Дуткевичу-Благовидову (блокада круглой связки печени). Эффективность блокады проявляется быстрым купированием болевого синдрома, улучшением общего состояния больного, прекращением рвоты. Меньшая доза анестетика (100-150 мл) не обеспечивает блокады поджелудочной железы, но достаточна для снятия желчной колики. Простота и безопасность блокады забрюшинного пространства через круглую связку печени, наряду с высокой эффективностью, позволяет рекомендовать ее к широкому практическому использованию.

Для снижения внутрипротоковой гипертензии традиционно используют спазмолитические средства: сублингвальный прием таблетки нитроглицерина, парентеральное введение растворов платифиллина, атропина, но-шпы, баралгина, 0,25% раствора новокаина. Однако возможности медикаментозного воздействия на сфинктерный аппарат ограничены, и добиться адекватной внутрипротоковой декомпрессии в ряде случаев бывает невозможно. Поэтому выраженный болевой синдром, сохраняющийся, несмотря на проводимое лечение в течение 12 часов, а также наличие у больного желтухи является показанием к выполнению декомпрессионных эндоскопических мероприятий с использованием фиброгастродуоденоскопии. При выявлении органической патологии на уровне БСДК (ущемленный камень, полипозные разрастания и опухолевые поражения) производится эндоскопическая папиллосфинктеротомия. В то же время, понимая важность сохранения целостности сфинктерного аппарата БСДК, более оправданным методом при отсутствии в терминальном отделе общего желчного протока механических препятствий на пути оттока панкреатического секрета считается одномоментная или пролонгированная декомпрессия путем глубокой катетеризации Вирсунгова протока и активная аспирация секрета поджелудочной железы.

Наиболее эффективно дренирование главного панкреатического протока в стадии интерстициального отека и мелкоочаговой деструкции поджелудочной железы, когда имеет место протоковая гипертензия и удается получить наибольшее количество панкреатического сока. По мере развития деструктивных изменений и гибели ацинарных клеток распространение панкреатического секрета происходит в интерстициальное пространство, что приводит к снижению внутрипротокового давления. Причем чем больше площадь поражения поджелудочной железы, тем меньше величина этого давления. Таким образом, при убедительных клинико-инструментальных данных за обширные деструктивные поражения органа, дренирование Вирсунгова протока не показано.

Исходя из представления, что отечная и деструктивные формы острого панкреатита являются сменяющими друг друга фазами единого патологического процесса, следует рассматривать эндоскопическую декомпрессионную процедуру как превентивное мероприятие, позволяющее предотвратить развитие некротических изменений в поджелудочной железе или ограничить их распространение.

Для подавления секреторной активности поджелудочной железы используются голод, локальная гипотермия, постоянная аспирация содержимого желудка либо его нейтрализация антацидными препаратами (альмагель — по 2 столовой ложки каждые 4 часа). К медикаментозным методам относится атропинизация и назначение Н₂ -блокаторов (фамотидин 20 мг — 2 раза в день внутривенно в течение 5 суток). Хотя все перечисленные рекомендации, направленные в первую очередь на снижение кислотопродуцирующей функции желудка, общеприняты, их нельзя считать безусловно аргументированными с патофизиологических позиций.

Известно, что гуморальная стимуляция секреции поджелудочной железы осуществляется при контакте кислого желудочного содержимого со слизистой двенадцатиперстной кишки, что приводит к освобождению секретина, который поступает в кровь и оказывает стимулирующее действие на секреторный аппарат поджелудочной железы. Кроме того, гуморальным раздражителем внешнесекреторной функции поджелудочной железы является холецистокинин и панкреозимин, вырабатывающиеся в дистальных отделах двенадцатиперстной кишки под воздействием щелочной пищевой кашицы. Однако секретин, освобождаемый соляной кислотой, стимулирует гидрокинетическую секрецию, что приводит к выделению бикарбонатной, а не ферментативной фракции панкреатического сока. Более того, подавление гидрокинетической секреции способно ухудшить условия оттока панкреатического сока из-за увеличения его вязкости с образованием белковых пробок. Поэтому назначение антацидных препаратов или постоянная аспирация желудочного содержимого при остром панкреатите не имеет большого значения. Наделенный наиболее яркой антисекреторной активностью атропин, отличается кратковременностью своего действия (1,5-2 часа), после чего наблюдается активизация секреции. Для стойкого ее подавления необходимо вводить препарат в суточной дозе близкой к токсической. Кроме того, атропин способен вызывать ряд побочных эффектов вплоть до развития психоза, оказывать угнетающее действие на моторную деятельность кишечника.

Использование селективного холинолитика гастроцепина для подавления секреторной активности поджелудочной железы показало, что препарат, хотя и уступает атропину по силе антисекреторного эффекта, зато намного превосходит его по продолжительности действия (около 10 часов). Кроме того, гастроцепин хорошо переносится больными, так как не оказывает существенного влияния на сердечную деятельность, слюнные железы и глаза. Препарат вводят в мышцу по 10 мг (1 ампула) 2 раза в день.

Данные по использованию Н₂-блокаторов при остром панкреатите достаточно разноречивы, поэтому их применение имеет в основном вспомогательное значение для профилактики эррозивных кровотечений.

С целью ингибирующего воздействия на панкреатическую гиперсекрецию и ферментемию как ведущих факторов патогенеза острого панкреатита в клинической практике используется синтетические аналоги природного гормона соматостатина — стиламин и сандостатин (октреотид). Являясь «головным гормоном кишечника», соматостатин оказывает комплексное регуляторное влияние на функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы. Так, соматостатин ингибирует освобождение гастрина, секретина, панкреозимина, холецистокинина и вазоактивного интестинального полипептида. В связи с чем он снижает экзокринную секрецию поджелудочной железы, соляной кислоты в желудке, моторику желудочно-кишечного тракта, блокирует всасывание воды, электролитов, нутритивных факторов в кишечнике, вызывает сужение артерий брюшной полости и уменьшает возврат крови в портальную систему.

Сравнительная характеристика лечебного эффекта на основании литературного анализа показывает, что стиламин оказывается более эффективным, чем сандостатин в лечении тяжелых форм острого панкреатита. Однако, являясь нестойким препаратом (период полувыведения 2-3 минуты), стиламин вводится только путем непрерывных внутривенных инфузий, что недостаточно удобно в клиническом применении. Сандостатин имеет больший период полувыведения (до 90 минут). Это позволяет выполнять подкожные и внутривенные введения препарата в рекомендуемой дозировке 100 мкг 3 раза в сутки в течение 5 дней.

Подавление внешнесекреторной активности поджелудочной железы достигается также применением антиферментов. Антипротеазы как основной тип антиферментов вводят в системный кровоток регионарно или местно — интраоперационно однократно в зону деструкции — или длительно, например, с помощью канюлирования круглой связки печени. Действие ингибиторов протеаз заключается в инактивации протеолитических ферментов и кининов (брадикинина и каллидина), а также уменьшение отека вследствие снижения проницаемости капилляров. В настоящее время при остром панкреатите применяются разнообразные антипротеазные препараты: контрикал, гордокс, цалол, пантрипин, ингитрил, зимофен, инипрол и т. д. Опыт применения антипротеаз показал, что угнетение протеолиза и кининогенеза наблюдается только при наличии в кровеносном русле избытка ингибиторов. Кроме этого, антипротеазы обладают сравнительно коротким периодом полувыведения из организма, который колеблется от 1 до 4 часов. Поэтому для достижения максимально высокого терапевтического эффекта, необходимо использовать «ударные» дозы препарата, который следует вводить с интервалом, не превышающим 4 часа. Контрикал вводят одномоментно «ударной» дозой 50 000 АТрЕ внутривенно с последующим капельным введением по 20 000 АТрЕ каждые 4-6 часов. Гордокс — 500 000 ЕД и 100 000 ЕД каждые 4-6 часов внутривенно.

При введении ингибиторов протеаз в кровеносное русло было установлено, что они не могут прервать начавшийся некротический процесс в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке. В то же время использование антипротеаз на ранних стадиях острого панкреатита значительно уменьшает проявление «кининового взрыва». Кроме того, подавляя трипсиновую и кининовую активность, антипротеазы не влияют на активность липазы, действие которой на развитие деструктивного процесса в железе также значительно.

Выключение повреждающего действия панкреатических липаз может решаться несколькими путями:

1. Использованием антилипазного действия тетрациклинов (морфоциклин, доксациклин);

2. Периодическим внутривенным введением жировых эмульсий (интралипид, липофундин) с гепарином. Благодаря этому в кровь попадают «мишени» для нейтрализации избытка циркулирующей липазы. Одновременно подавляется и секреторная активность поджелудочной железы. Больным с установленным (по лапароскопической картине) жировым панкреонекрозом ежедневно вводится по 500,0 мл эмульсии с 5000 ЕД гепарина на протяжении 3-4 суток. Одновременно с инфузией эмульсии внутривенно вводят препараты, устраняющие реологические нарушения (реополиглюкин, трентал). Подавлению жирового некроза в какой-то степени способствует внутривенное введение 5% раствора глюкозы с инсулином.

Свежезамороженная плазма (500-1000 мл в сутки) может с успехом использоваться как препарат, содержащий естественные ингибиторы протеолитических ферментов, которые не распадаются при быстром замораживании.

Достаточно дорогостоящая и не всегда эффективная терапия ингибиторами протеиназ побудила к поиску другого пути антиферментного воздействия. Такими препаратами оказались цитостатики, которые угнетают синтез нуклеиновых кислот, тормозя тем самым внутриклеточное образование панкреатических ферментов. Наиболее изученным и доступным в настоящее время является 5-фторурацил. Общим недостатком цитостатиков является их высокая токсичность, поэтому рекомендуется использовать короткие курсы лечения. Для 5-фторурацила оптимальной схемой внутривенного введения препарата считается:

1 сутки — 750 мг, 2 сутки — 500 мг, 3 сутки — 250 мг.

Стремление создать высокую концентрацию препарата при минимальном токсическом воздействии на организм послужило основанием для разработки региональных путей введения (внутрибрюшного, внутриаортального, внутридуктального). Было установлено, что внутриаортальная инфузия способствовала увеличению концентрации препарата в поджелудочной железе в 4 раза по сравнению с его внутривенным использованием. Еще большая концентрация препарата в ткани железы достигается введением 5-фторурацила в главный панкреатический проток, которая выполняется по следующей методике: с помощью дуоденоскопа производится катетеризация главного панкреатического протока. После аспирации 15 мл панкреатического сока в проток медленно вводится 3,5 мл 5-фторурацила (до момента подтекания раствора мимо катетера). Использование метода в нашей практике показало его эффективность. Однако трудоемкость выполнения явилась существенным препятствием на пути его широкого применения. Альтернативой в настоящее время явился внутритканевой электрофорез с 5-фторурацилом на зону расположения поджелудочной железы, который позволяет на 30% снизить среднесуточную дозу препарата. Одним из неспецифических методов торможения панкреатической секреции, используемый в клинике является искусственная гипотермия. Снижение температуры в области поджелудочной железы только до 35^оС приостанавливает активацию панкреатических ферментов, снижает протоковую гипертензию. Наряду с этим уменьшается потребность тканей железы в кислороде и возрастает их устойчивость к гипоксии. Одновременно уменьшается всасываемость эндотоксинов и активированных ферментов из брюшной полости. Важным лечебным эффектом гипотермии считается ее способность тормозить повышенную функциональную активность надпочечников, что предупреждает их истощение и развитие патологических реакций, связанных с надпочечниковой недостаточностью.

Несмотря на уникальные физиологические эффекты, искусственная гипотермия оказывает и ряд неблагоприятных воздействий даже при локальном использовании (общая холодовая реакция организма, расстройство периферического кровообращения, вероятность воспалительных заболеваний легких и плевры). Из инвазивных методов искусственной гипотермии в послеоперационном периоде наиболее часто используется введение в сальниковую сумку охлажденных изотонических растворов. Перфузия сальниковой сумки осуществляется через установленный во время лапароскопии или лапаротомии сквозной многодырчатый дренаж на протяжении двух суток. Два раза в день (утром и вечером) в течение 3 часов капельно вводится 2,5-3,0 литра изотонического раствора хлорида натрия в сочетании с 0,25% раствором новокаина взятых из холодильной камеры (температура + 4^оС).

Стабилизация кардиогемодинамики и восполнение водно-электролитного баланса осуществляется с помощью инфузионной терапии, которая остается важнейшей частью комплексных лечебных мероприятий при остром панкреатите. В качестве инфузионных сред используются изотонические полиионные растворы (хлорид натрия, Рингер-локк, Рингер-лактат, ацесоль, трисоль, хлосоль, квартасоль). Перспективным препаратом, повышающим толерантность организма к гипоксии, является Мафусол, активным компонентом которого является Фумарат натрия. Использование кровезаменителей гемодинамического действия (коллоидные растворы) позволяет устранить гиповолемический синдром. Среди применяемых препаратов наилучший эффект дают альбумин и свежезамороженная плазма, производные гидроксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол, инфукол, воливен). С целью коррекции нарушений микроциркуляции используются низко- молекулярные декстраны (реополиглюкин, реоглюман, декстран-40, неокомпенсан). Возможности инфузионной терапии во многом расширяются с использованием кровезаменителей дезинтоксикационного действия (неогемодез, полидез, поливисолин). В поливисолине поливиниловый спирт скомбинирован с глюкозой и глютамином, что облегчает не только иммобилизацию эндотоксинов в кровеносном русле, но и их биотрансформацию.

В качестве энергетического материала больным, находящимся на парентеральном питании, необходимо введение 20%-40%-ного раствора глюкозы и жировых эмульсий.

Объем инфузионной терапии зависит от выраженности плазмопотери и дегидратации организма, составляя не менее 25 мл/кг в 1 сутки. Основной путь введения растворов — внутривенный, через периферическую или центральную вену. Оптимальное кровообращение поддерживается при гематокрите 30%, снижение этого показателя ниже 25% требует переливания эритроцитарной массы. Если несмотря на проведение инфузионной терапии, сохраняется низкое АД, показано введение глюкокортикоидов и допамина. При остром панкреатите следует избегать применения сосудосуживающих препаратов. Во время проведения инфузионной терапии необходим динамический контроль ЦВД и диуреза. Тяжелая одышка и прогрессирующая гипоксия, возникшие у больного на 2-7 день заболевания, могут свидетельствовать о развитии наиболее тяжелого осложнения острого панкреатита со стороны дыхательной системы — дыхательного дистресс-синдрома взрослых. При этом следует ограничить объем инфузионной терапии, чтобы не спровоцировать развитие отека легких. Необходима рентгенография грудной клетки. При наличии реактивного плеврита произвести плевральную пункцию.

Для устранения явлений энзимной токсемии в клинической практике широко используются различные методы активной детоксикации. К наиболее отработанным мероприятиям в данном разделе могут быть отнесены:

• детоксикационная инфузионная терапия;
• форсированный диурез;
• плазмаферез.

Среди детоксикационных методов за последнее время получили распространение методики направленного изменения внутренней среды организма путем так называемой гемокоррекции. Ее осуществляют как экстракорпорально после временного забора крови, так и интракоропорально (внутрисосудистый путь) за счет: оксигенации, озонирования, обработки крови в магнитном поле, фотомодификации (лазерное, ультрафиолетовое облучение).

При остром панкреатите выявлено угнетение как клеточного, так и гуморального иммунитета. В самом начале острого панкреатита на стадии панкреатической колики может быть только временная стрессовая реакция в виде снижения клеточных факторов иммунитета. Гуморальных проявлений иммунной агрессии еще нет, антитела к ткани поджелудочной железы выявляются только у тех пациентов, которые ранее перенесли приступ острого панкреатита. На этом этапе целесообразно использовать препараты, приготовленные на основе пептидов, выделенных из тимуса, — тималина или тактивина. Обычная схема: 10-20 мг тималина внутримышечно или 50-100 мкг тактивина подкожно на ночь на протяжение 5-7 дней. Более эффективным иммунокоррегирующим действием обладают синтетические аналоги естественных гормонов тимуса — тимоген и иммунофан. Иммунофан назначают в течение 7-10 дней в 0,005% растворе по 2 мл для подкожного и внутримышечного введения. Тимоген применяют интраназально по 50-100 мг на протяжении 3-10 дней.

Препараты иммуностимуляторы и иммунокорректоры. Ронколейкин усиливает иммунорезистентность, стимулируя пролиферативную активность клеток ПМЯЛ. Вводится в разовой дозе 1000 000 ЕД через день — 4-5 вливаний.

При развитии иммунодефицита на поздних стадиях острого панкреатита следует начинать с пассивной иммунотерапии применением нормальных иммуноглобулинов человека. Выбор терапевтического препарата — гипериммунной плазмы или иммуноглобулина зависит от характера микробной ассоциации, выделенной из гнойного очага. Переливание гипериммунной плазмы без учета такого соответствия мало чем отличается от результатов переливания обычной свежезамороженной донорской плазмы, но при этом резко возрастает стоимость такой трансфузии. Оптимальным считается курс, состоящий из 3-5 иммунотрансфузий по 250-500 мл. В современных условиях развитие иммунотерапии острого панкреатита реализуется внутривенным введением препаратов иммуноглобуллинов. Из этих препаратов наиболее эффективным оказался пентаглобин Biotest, который представляет собой препарат человеческих иммуноглобуллинов, обогащенный IgM. Вводят 5 мл/кг внутривенно 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Препарат в иммунной системе выполняет ряд важных задач:

1. Усиливает фагоцитоз бактериальных антител;

2. Нейтрализует бактериальные токсины;

3. Активирует и регулирует систему комплемента.

Однако высокая стоимость препарата ограничивает его использование в повседневной практике.

Поскольку септические осложнения панкреонекроза в поздней фазе заболевания остаются основными причинами летальных исходов, их обоснованная профилактика и терапия имеют большое значение. Основная роль в этом принадлежит правильному выбору антибактериального препарата и режима его введения. Эмпирическая антибактериальная профилактика и терапия при панкреонекрозе должна основываться на назначении препаратов широкого спектра действия, охватывающего поливалентную микрофлору — возбудителя панкреатогенной инфекции. Эффективность действия антибиотиков определяется их способностью селективно проникать в ткани поджелудочной железы через гематоэнцефалический барьер.

Препаратами выбора как для профилактического, так и для лечебного применения, которые обладают хорошей проникающей способностью в ткань поджелудочной железы, являются антибиотики:

• Цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон);
• Цефалоспорины IV поколения (цефепим);
• Пиперациллин;
• Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин);
• Карбапинемы (тиенам, меронем);
• Метронидазол;

Оптимальным в комплексном лечении больных панкреонекрозом является раннее применение антибиотиков выбора: карбапенемов, фторхинолонов, цефалоспоринов III—IV поколения. Абсолютным показанием к назначению препаратов «резерва» являются тяжелые формы острого панкреатита.

Хирургическое лечение острого панкреатита.

Несмотря на стремление к консервативному разрешению деструктивного процесса в поджелудочной железе у 18% больных острым панкреатитом возникает необходимость хирургического вмешательства. Установление показаний к хирургическому лечению до сих пор остается сложной и не до конца разрешенной проблемой. Оптимальным хирургическим доступом при остром панкреатите является верхне-срединная лапаротомия с ее аппаратной коррекцией.

В зависимости от периода и фазы развития патологического процесса в поджелудочной железе все операции при остром панкреатите можно разделить на 3 группы:

Ранние оперативные вмешательства, которые выполняются в первые 5 суток от начала заболевания, то есть до развития гнойно-некротического процесса в поджелудочной железе. Такие операции не носят экстренного характера, и показания к ним возникают в следующих случаях:

А. Неэффективность консервативной терапии, когда, несмотря на ее достаточный объем и интенсивность, в течение 12-24 часов прогрессируют явления эндогенной интоксикации и панкреатогенного перитонита.

Б. Сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом.

В. Сочетание острого панкреатита с механической желтухой, которая в ближайшие 48 часов имеет нарастающий характер и не разрешается с помощью эндоскопических мероприятий.

Ранние оперативные вмешательства решают следующие задачи:

1. Ликвидируют разлитой панкреатогенный перитонит и оментобурсит.

2. Уменьшают отечно-воспалительные изменения в парапанкреатической клетчатке.

3. Проводят декомпрессию желчевыводящих путей и панкреатических протоков.

4. Адекватно дренируют брюшную полость, сальниковую сумку и малый таз.

5. При наличии показаний провести санацию желчевыводящих путей.

Установлено, что при прогрессирующем течении острого панкреатита скорость перитонеальной эксудации составляет от 10 до 30 мл /час, тогда как при абортивной форме заболевания — менее 5 мл/час. Характерно, что после эвакуации перитонеального экссудата, который является мощным источником эндотоксикоза, интенсивность его повторного накопления в брюшной полости уменьшается в 10 раз. Поэтому мероприятия, направленные на его удаление из интра- и ретроперитонеальных резервуаров в начальной стадии деструктивного процесса, следует рассматривать как превентивное лечение прогрессирующих форм острого панкреатита. Альтернативой лапаротомии в таком случае является лапароскопия.

Забрюшинное клетчаточное пространство является резервуаром для накопления токсических «отходов» и активированных ферментов, которые перекачиваются по лимфатическим сосудам в кровеносное русло. Поэтому важной задачей уменьшения степени эндотоксикоза при панкреонекрзе является их своевременное отведение наружу путем лапароскопической редукции лимфооттока (А.Д. Толстой и соавт., 2003 г.). Для этого производят рассечение пристеночной брюшины в области левого и правого боковых каналов брюшной полости с подведением дренажных трубок.

Вынужденные операции выполняются на 10-14 день и позднее от начала заболевания в фазе расплавления и секвестрации некротических очагов поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Особенностью таких операций является то, что они производятся на фоне резко выраженной эндогенной интоксикации или гнойно-гнилостной инфекции. Главный принцип оперативного вмешательства состоит в своевременной и полноценной некросеквестрэктомии, адекватном дренировании клетчаточных пространств и брюшной полости.

Отсроченные (планируемые) операции выполняются при стихании или полной ликвидации острых явлений в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке. Показаниями для их проведения являются постнекротические кисты, рубцовые стриктуры и конкременты главного панкреатического протока, а также заболевания, которые могут стать причиной рецидива острого панкреатита (желчнокаменная болезнь, хроническое нарушение дуоденальной проходимости, стриктура большого сосочка и дивертикулы двенадцатиперстной кишки.).

По своим особенностям и назначению большинство оперативных вмешательств при остром панкреатите можно отнести к дренирующим. В зависимости от метода выполнения их классифицируют следующим образом:

«Закрытые» методы дренирующих операций, когда проводится активное дренирование забрюшинной клетчатки или брюшной полости в условиях ушитой наглухо лапаротомной раны. Для этого в сальниковую сумку, брюшную полость и клетчаточные пространства вводятся одно- или двухпросветные дренажные трубки для фракционного или капельного подведения в очаг деструкции (инфекции) раствора антисептика с последующей активной аспирацией. На кафедре хирургии КГМА разработан и широко используется метод сквозного дренирования сальниковой сумки, получивший название «ринг-дренажа». Для его установления рассекается желудочно-толстокишечная связка, мобилизуется селезеночный угол и начальный отрезок нисходящего отдела толстой кишки. После низведения кишки сальниковая сумка выпрямляется, что создает оптимальные условия для ее дренирования через контраппертуру в левой поясничной области. В сальниковую сумку устанавливается многодырчатая силиконовая трубка диаметром 10 мм, один конец которой выводится на переднюю брюшную стенку через желудочно-толстокишечную связку справа от средней линии живота. Другой конец дренажа выходит слева по задней подмышечной линии. При этом контролируется нахождение всех боковых дренажных отверстий в полости сальниковой сумки. Операция завершается восстановлением целостности желудочно-толстокишечной связки и брюшины левого бокового канала, дренированием правого подпеченочного и левого поддиафрагмального пространства, а также малого таза. Такая методика обеспечивает оптимальные пути для оттока панкреатогенного экссудата, позволяет производить в послеоперационном периоде замену многодырчатого дренажа. К недостаткам следует отнести низкую эффективность метода при эвакуации густого детрита из сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки.

«Полуоткрытый» метод дренирования предполагает введение дренажных трубок в сочетании с марлево-перчаточным тампоном (дренаж Пенроза). При этом лапаротомная рана также ушивается наглухо, а комбинированную конструкцию «твердого» и «мягкого» дренажей выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых отделах живота. Вариантом полуоткрытой методики является сочетанное использование дренажа Пенроуза с «ринг-дренажом», что обеспечивает достаточно эффективную эвакуацию детрита из сальниковой сумки через широкое соустье в левой поясничной области. Для декомпрессии парапанкреатического клетчаточного пространства производится рассечение брюшины по нижнему контуру тела поджелудочной железы, мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Однако и при этой методике создать адекватный отток для гнойных некротических масс также не представляется возможным ввиду значительной глубины раневого канала. Потенциал дренирования сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки можно повысить, если проводить их санацию в режиме «программированной» ревизии, то есть каждые 48-72 часа, удаляя свободно лежащие секвестры. Именно такая поэтапная некрсеквестрэктомия является главным звеном в борьбе с интоксикацией и профилактике наиболее опасных осложнений панкреонекроза (аррозивное кровотечение, свищи желудочно-кишечного тракта, сепсис).

«Открытый» метод дренирующих операций при панкреонекрозе имеет два основных варианта технических решений, определяемых объемом и характером поражения забрюшинного пространства и брюшной полости. Этот метод включает:

1)     марсупиализацию (оментопанкреатобурсостомию)

2)      лапаростомию.

Марсупиализация в сочетании с «ринг-дренажом», широким вскрытием и дренированием гнойных полостей представляется наиболее выгодным методом хирургического лечения инфицировпанного панкреонекроза, т.к. позволяет на протяжении длительного времени проводить эффективное дренирование сальниковой сумки, осуществлять динамический визуальный контроль за течением воспалительного процесса и производить поэтапные секвестрэктомии

При скоплении экссудата в сальниковой сумке, забрюшинной клетчатке и сформированных парапанкреатических абсцессах в настоящее время все большее распространение получают малоинвазивные методы их чрескожного дренирования под контролем УЗИ. При обоснованных показаниях и соблюдении методологии такие вмешательства легко выполнимы, малотравматичны и достаточно эффективны, что подтверждается клиническими исследованиями. Для их выполнения в нашей клинике разработаны специальные минитроакары, серийно выпускаемые производственой фирмой «Медфармсервис». Накопленный нами опыт показал, что при использовании данного метода следует учитывать его реальные возможности, которые позволяют лишь частично эвакуировать тканевой детрит и секвестры, являющиеся основными источниками эндогенной интоксикации. Поэтому наличие свободно лежащих секвестров размерами более 3 см в распространенном гнойном очаге служит показанием к лапаротомии и секвестрэктомии.

Необходимо отметить, что представленные методы хирургического лечения острого панкреатита не являются конкурирующими, т.к. имеют строгие показания и призваны обеспечить наиболее адекватные условия для дренирования забрюшинной клетчатки в соответствии с установленным диагнозом

И.С. Малков

Малков Игорь Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии

Литература:

1.Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д., Алтунин А.И. Панкреонекроз. М.: 2007. 224 с.

2.Кригер А.Г., Горский В.А., Владимиров В.Г., Серегин Р.В. Лапароскопия в диагностике и лечении панкреонекроза. 6-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. 2002.

3. Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит. М.: Медицина, 1983. 240 с.

4. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе. Анналы хирургии 1999; 5: 26-29.

5. Салахутдинов В.Г., Галимов О.В., Праздников Э.Н. и соавт. Лапароскопические вмешательства при деструктивном панкреатите. Эндоскопическая хирургия 1999; 1: 6-7.

6. Толстой А.Д., Панов В.П., Краснорогов В.Б. и соавт. Парапанкреатит. Этиология, патогенез, диагностика, лечение. Спб.: Ясный Свет, 2003. 256 с.

7. Яицкий Н.А., Седов В.М., Сопия Р.А. Острый панкреатит. М.: МЕДпресс-информ, 2003. 224 с.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ВОЗМОЖНЫ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.АритмияВысокое давлениеГоворящие тонометрыДля сердца и сосудовМанжеты для тонометровНагнетатели для тонометровСердечная недостаточностьСтенокардияТаблеткиТаблеткиТаблеткиТонометры автоматическиеТонометры механическиеТонометры на запястьеТонометры на плечоТонометры полуавтоматЭлектронные тонометры

Содержание статьи

• Бисопролол: от чего
• Бисопролол побочные действия
• Бисопролол противопоказания
• Бисопролол: аналоги
• Бисопролол или Конкор в чем разница
• Бисопролол и Метопролол в чем разница