Глухая инструкция в нейропсихологии что такое

Глава 5
Акустическое неречевое восприятие

В этой главе мы рассмотрим методы исследования разных видов акустического неречевого гнозиса: восприятия ритмических структур разной сложности (так называемый гнозис ритмов), бытовых и природных шумов, музыкальных мелодий, звуковысотных отношений, определенных характеристик человеческого голоса (Лурия, 1962; Хомская, 1987).

Методы исследования речевого гнозиса мы подробно осветим далее – в главе, посвященной диагностике речевых функций, а здесь поговорим лишь о неречевых аспектах слухового восприятия речи.

Из обсуждения методов исследования произвольных движений стало понятно, что многие моторные пробы носят комплексный характер. Например, с помощью пробы «кулак – ребро – ладонь» можно получить информацию о состоянии динамического, регуляторного и даже пространственного факторов. А есть ли такие комплексные пробы в методах исследования акустического гнозиса?

Да. Это проба на слухомоторные координации (моторное воспроизведение воспринимаемого на слух ритмического комплекса), которая оценивает одновременно гностические и моторные компоненты деятельности. Мы расскажем о ней подробнее чуть позже.

Какими методами исследуется акустический неречевой гнозис?

Давайте начнем с методов исследования гнозиса ритмов. Обычно это исследование состоит из трех этапов, иногда (при необходимости) к ним присоединяется четвертый. На первом этапе испытуемому предъявляются так называемые простые ритмы; нейропсихолог просит его оценить, сколько ударов включает каждая ритмическая структура. Эти ритмические структуры различаются по объему (они могут включать от двух до пяти ударов) и темпу предъявления (их можно предъявлять быстро или медленно). Порядок предъявления структур разного объема должен быть случайным.

Неужели такое легкое задание может выполняться с ошибками?

Да. Известно, что нарушения восприятия ритмов характерны для больных с поражениями височных отделов коры или подкорковых структур (например, некоторых ядер таламуса) (Хомская, 1987; Корсакова, Московичюте, 1985, 2003). Нарушения восприятия именно простых ритмов, по нашим наблюдениям, характерны для правосторонней латерализации патологического процесса. Такие больные, как правило, ошибаются в оценке предъявляемых в быстром темпе простых ритмических структур, причем ошибаются в сторону переоценки их объема.

Если больной допускает ошибки даже в легких заданиях, нужно ли давать ему следующие, более сложные, задания?

Конечно, нужно, и дальше вы поймете, почему это необходимо.

А надо ли при предъявлении ритмов исключать зрительный контроль со стороны испытуемого?

Желательно. Можно попросить его закрыть глаза или стучать так, чтобы он не видел вашу руку. Однако исключение зрительного контроля не является строго обязательным. По нашим многолетним наблюдениям, такой контроль крайне редко (и в незначительной степени) способствует компенсации нарушений акустического гнозиса.

Расскажите, пожалуйста, о втором и третьем этапах задания.

На втором этапе предъявляются так называемые серийные ритмы, каждый из которых состоит из нескольких одинаковых по объему групп ударов. Например, нейропсихолог может простучать несколько раз по два или по три удара. Темп и последовательность предъявления этих ритмических структур могут варьировать. Испытуемый должен определить, сколько ударов в каждой последовательности одинаковых групп.

На третьем этапе от испытуемого требуется моторное воспроизведение уже описанных серийных ритмических структур. Кроме них, он должен воспроизводить так называемые акцентированные ритмические структуры (или узоры, как их иногда называют). Мы помним, что такое воспроизведение еще называют слухомоторными координациями. В акцентированных ритмах сочетаются группы ударов различной силы или предъявляемых с различными интервалами. Например, нейропсихолог может несколько раз стучать три удара медленно, два быстро или два удара сильно, три слабо.

На этих этапах ошибки также возникают при поражениях правого полушария?

Нет! Они скорее характерны для левополушарных больных. Таким образом, оказывается, что в реализации гнозиса ритмов участвуют оба полушария мозга, но по-разному.

А какие ошибки возникают на втором и третьем этапах?

Весьма разнообразные. Больные могут ошибаться в оценке объема ритмических групп (в сторону недооценки или переоценки) или воспринимать одинаковые группы ударов как разные по объему. Например, нейропсихолог стучит четыре раза по два удара, а испытуемый говорит, что слышал «два удара, еще два, еще один и три». При воспроизведении акцентированных ритмических узоров может наблюдаться хаотическое чередование ударов, полный распад их мелодической организации (Корсакова, Московичюте, 2003).

Воспроизведение ритмических структур по образцу включает не только гностическую составляющую, но и моторную. Как понять, почему больной не может справиться с заданием: вследствие моторных или гностических затруднений?

Вы сможете ответить на этот вопрос, только сопоставив выполнение больным разных этапов задания. Так, если больной оценивает ритмические узоры правильно, а воспроизводит их с ошибками, – это моторные трудности. Кстати, для дифференциации гностических и моторных затруднений в спорных случаях проводится четвертый этап задания, о котором мы упоминали выше. Это выполнение ритмических структур по речевой инструкции, например: «Постучите три раза»; «Постучите четыре раза по два»; «Постучите несколько раз такой ритмический узор: два раза медленно, три раза быстро». Если больной ошибается при воспроизведении ритмических узоров по образцу, но верно выполняет их по речевой инструкции, – это свидетельствует о дефиците гностической составляющей деятельности. Если ошибки возникают в обоих случаях, – это четко указывает на наличие дефицита моторной составляющей, который может быть подтвержден при анализе результатов проб праксиса.

А бывает так, что больной правильно воспроизводит ритмические узоры по акустическому образцу, но ошибается при их выполнении по инструкции?

Иногда такие ошибки встречаются. На наш взгляд, они могут свидетельствовать о колебаниях внимания или об истощаемости «в пределах функции», если воспроизведение ритмов по речевой инструкции происходило в конце выполнения задания.

И последний вопрос по этой методике. Нужно ли строго придерживаться описанной последовательности этапов ее выполнения?

Нам эта последовательность представляется оптимальной, но отклонения от описанного алгоритма в принципе возможны. Нужно только помнить, что три основных этапа должны обязательно присутствовать.

А восприятие бытовых и природных шумов тоже нарушается при поражениях и правого, и левого полушарий? Есть ли объективные методы его исследования, или можно ограничиться анализом жалоб больного?

Сначала ответим на первый вопрос. В отличие от гнозиса ритмов восприятие бытовых и природных шумов (и вообще всех неречевых звуков) обеспечивается преимущественно височными отделами правого полушария. Что касается второго вопроса, то при изучении этого вида восприятия одинаково важно учитывать и жалобы больного, и данные объективного исследования. Его можно провести с помощью следующего методического приема: больного просят узнавать записанные на диктофон различные природные и бытовые шумы. При дисфункции височных областей правого полушария существенно возрастает частота неузнаваний или так называемых ложных узнаваний (больной либо не узнает предъявляемые на слух звуковые стимулы, либо ошибается в определении предметной или ситуативной отнесенности звуков) (Хомская, 1987).

Кажется, подобный прием использовался и в патопсихологической диагностике?

Вы правы, такой прием был использован С. Я. Рубинштейн, изучавшей нарушения слухового восприятия при различных психических заболеваниях (Рубинштейн, 1976). Однако в ее патопсихологическом эксперименте ставились иные задачи, связанные прежде всего с анализом протекания процесса восприятия, его мотивационного обеспечения и т. п. Поэтому узнавание происходило в особых условиях: слуховые стимулы предъявлялись очень тихо, чтобы вынудить больного напряженно прислушиваться, могли различаться по длительности. При проведении нейропсихологического обследования больных с локальными поражениями мозга вполне достаточно предъявлять звуки обычной громкости.

Можно ли при исследовании восприятия бытовых и природных шумов вырабатывать условные реакции?

Да, но при этом вы не сумеете оценить гностический компонент звука, то есть то предметное и смысловое содержание, которое стоит за ним. Даже если ваш испытуемый сможет запомнить ряд звуков и выполнить при предъявлении каждого из них определенную моторную реакцию, это не гарантирует правильного понимания им предметных, смысловых и других характеристик звуковых стимулов.

А изучение узнавания мелодий строится по тому же принципу?

Да, принцип общий, но в конкретных методических приемах, используемых для анализа восприятия музыкальных мелодий, есть некоторые отличия. Вот методический прием, который используется для изучения узнавания и природных, бытовых звуков, и мелодий. Испытуемый прослушивает одну запись, а затем ему предлагается прослушать две записи (среди которых одну он слышит повторно, а другую – впервые). Он должен узнать ту запись, которую слышал накануне. А вот пример методики, направленной на исследование исключительно музыкального гнозиса: психолог самостоятельно напевает без слов какую-нибудь известную мелодию и просит испытуемого назвать то музыкальное произведение, фрагмент которого он сейчас слышал. Мелодия должна звучать на протяжении 10–15 секунд.

Получается, что в нарушениях музыкального гнозиса достаточно значима роль мнестического дефицита?

Да, это так. В данном случае симптомы нарушений восприятия и памяти могут существовать в едином синдроме. В нейропсихологических работах описаны больные (в прошлом музыканты) с поражениями правой височной области, у которых наблюдалось не только нарушение музыкального гнозиса (амузия), но и распад упроченных в прошлом опыте навыков чтения нот, нарушения понимания других музыкальных знаков, – словом, утрата разнообразных музыкальных знаний (Хомская, 1987). Поэтому, если перед вами окажется больной, получивший в прошлом музыкальное образование, у которого вы предполагаете наличие амузии, не поленитесь задать ему несколько вопросов, касающихся упомянутых аспектов его прошлых знаний.

Вы говорили о том, что в нейропсихологическом обследовании оценивается и возможность восприятия звуковысотных соотношений. Зачем? Ведь нейропсихолог обследует больных, а не определяет уровень развития музыкального слуха.

Восприятие звуковысотных отношений заключается в том, что больному предлагается оценить высоту двух пропеваемых звуков путем словесной оценки «выше-ниже». Более простым вариантом пробы является ситуация, в которой нейропсихолог пропевает две пары тонов, а больной определяет, одинаковые были пары или разные. А. Р. Лурия описывал специальный вариант этой пробы, в котором на определенную пару тонов пациент должен поднять руку, а на другую – воздержаться от движения. Таким образом, у любого человека с сохранным акустическим восприятием можно выработать моторные реакции на определенные звуковые стимулы.

Если больной не справляется с заданием на звуковысотные отношения, это говорит о нарушениях работы височных отделов мозга?

Да. Как иногда говорят нейропсихологи, это может свидетельствовать о «заинтересованности в патологическом процессе височных отделов». Однако, если нарушения восприятия ритмов (аритмии) могут наблюдаться при патологии как правых, так и левых височных отделов, то остальные трудности неречевого акустического гнозиса (например, амузии) – это симптомы правосторонней локализации патологического процесса (Балонов, Деглин, 1976).

В начале беседы вы обещали рассказать о неречевых аспектах акустического речевого гнозиса. Что это такое? Как они исследуются?

В данном случае речь идет о восприятии интонационных, мелодических, эмоциональных и других индивидуальных особенностей голоса. Наше слуховое восприятие устроено так, что мы легко можем понимать интонацию говорящего с нами человека (уловить в его голосе иронию, одобрение, недовольство, восхищение), можем почувствовать, в каком настроении находится наш собеседник (печален он или весел). Услышав голос, мы довольно точно сумеем определить возраст человека, его пол. Однако при поражениях височных отделов правого полушария все описанные способности частично или полностью утрачиваются; больные теряют возможность воспринимать и распознавать интонационно-мелодическую («просодическую») окраску речи окружающих людей. Кстати, такой дефект с высокой степенью вероятности приводит к возникновению вторичных нарушений понимания обращенной речи, поскольку речевые интонации несут важную смысловую нагрузку. Выявить описанные выше нарушения можно, предъявляя больному для слухового узнавания набор речевых высказываний определенного объема, произносимых разными людьми или одним и тем же человеком, но с разными интонациями. Отмечено также, что при поражениях корковых отделов правой височной области и (или) подлежащих подкорковых структур изменяется интонационная окраска собственной речи больных: она становится монотонной, маломодулированной, теряет богатство эмоциональной окраски. Иногда такие больные говорят очень тихо, их голос как бы «затухает» к концу высказывания. Отсюда совет – внимательно прислушиваться к тому, как говорит больной, какова интонационно-мелодическая и эмоциональная окраска его речи.

Рекомендуемая литература

Балонов Л. Я., Деглин В. Л. Слух и речь доминантного и недоминантного полушария. – Л.: Наука, 1976.

Корсакова Н. К., Московичюте Л. И. Подкорковые структуры мозга и психические процессы. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1985. С. 42–43.

Корсакова Н. К., Московичюте Л. И. Клиническая нейропсихология. – М.: Академия, 2003. С. 32–35.

Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1962. С. 89–91, 289–295.

Рубинштейн С. Я. Патология слухового восприятия. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1976.

Хомская Е. Д. Нейропсихология. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1987. С. 106–116.

Глава 6
Зрительное восприятие

В этой главе мы обсудим диагностику состояния зрительного восприятия. В нейропсихологии зрительное восприятие исследуется как сложная, обусловленная многими детерминантами психическая деятельность. Поэтому методики должны быть чувствительны к состоянию тех слагаемых, которые участвуют в различных видах зрительного восприятия, четко выявлять возможные феномены нарушений зрительно-гностической деятельности, не только демонстрировать наличие определенных симптомов, но и давать возможность оценить степень их выраженности. При выполнении методик испытуемым предлагается решать различные по характеру и сложности гностические задачи, работать с различными вариантами стимульного материала.

Помимо зрительных агнозий, существуют и элементарные сенсорные расстройства в зрительной сфере. Можно ли применять методики исследования зрительного восприятия, если у больного имеются такие расстройства?

Да, в большинстве случаев это возможно, за исключением полной слепоты.

Позволяют ли методики, направленные на исследование зрительного восприятия, выявить первичные и вторичные симптомы?

Да. Например, при билатеральном поражении затылочных отделов мозга будут наблюдаться первичные нарушения зрительного предметного гнозиса, выражающиеся в трудностях опознания предметов, распаде представлений об их функциональных свойствах, назначении. При поражениях лобных отделов мозга также могут отмечаться ошибки в опознании предметных изображений, но они носят принципиально иной характер. Парагнозии «по сходству», наблюдаемые у лобных больных, являются следствием импульсивности, дефицита познавательной активности, критичности и контроля. Больные не доводят процесс опознания до логического конца, не проверяют возможные перцептивные гипотезы; поэтому первая случайно возникшая версия относительно смысла изображения принимается ими за истину. Такие нарушения квалифицируются как вторичные и формируют картину псевдоагнозии (Хомская, 1987).

Какие методические приемы используются для исследования зрительного предметного восприятия?

Это опознание различных предметных изображений (Лурия, 1962; Кок, 1967; Схема нейропсихологического исследования, 1973).

Скажите, пожалуйста, почему для опознания предлагаются именно изображения предметов, а не сами предметы?

Есть как минимум три причины. Во-первых, невозможно создать идентичные наборы предметов для всех нейропсихологов, более того, такие наборы были бы очень громоздкими. Во-вторых, если испытуемому предлагается для опознания реальный предмет, нужно сразу же исключить возможность тактильного восприятия, с помощью которого испытуемый может попытаться компенсировать гностические затруднения в зрительной модальности. В-третьих, опознание изображений предметов можно затруднить, в то время как для реальных предметов решение такой задачи представляется проблематичным.

Кем были созданы методики исследования зрительного предметного восприятия?

Большинство проб (в частности, реалистические изображения предметов, а также контурные перечеркнутые изображения) были специально нарисованы художником по заказу А. Р. Лурии. Эти рисунки можно найти в первом издании его монографии «Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга» (1962), а также в издании «Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы» (2010). Рисунки наложенных изображений были заимствованы А. Р. Лурией из работ немецкого невролога К. Поппельрейтера, они до сих пор называются «фигурами Поппельрейтера».

Можно ли ранжировать методики исследования зрительного предметного восприятия по степени сложности?

Да. Опознание реалистических предметных изображений является самым простым заданием. Опознание контурных перечеркнутых, «зашумленных» и наложенных изображений – это более сложные виды гностической деятельности. Здесь к процессу опознания присоединяются особые гностические операции по выделению фигуры из фона. Наиболее сложной методикой является та, в которой испытуемый должен по отдельному фрагменту догадаться о целом предмете, сообразить, какому предмету принадлежит тот или иной фрагмент (Рис. 1).

Рис. 1. Фрагменты предметов[2]2

  Здесь и далее примеры материалов приводятся по изданию «Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы». – М.: Генезис, 2010.

[Закрыть]

В чем смысл предъявления реалистических изображений? Ведь узнать их очень просто.

Да, для здоровых испытуемых молодого и среднего возраста это задание не представляет особого труда. Отдельные ошибки при его выполнении можно увидеть, только исследуя испытуемых пожилого и старческого возраста. Они иногда опознают фуражку как тарелку или миску. Не встречается затруднений в данном задании и у больных с незначительными мозговыми дисфункциями. Что касается больных с локальными поражениями затылочных отделов мозга, то у них это задание вызывает серьезные затруднения.

Какие предметные изображения использованы в данных методиках?

В них использованы изображения распространенных, широко используемых бытовых предметов, растений, животных и т. д. Эти предметы в большинстве случаев не являются тем не менее функционально близкими. Следует отметить, что некоторые предметы специально подобраны таким образом, чтобы спровоцировать появление ошибок опознания. Это достигается за счет сходства изображений по форме. Например, на разных листах нейропсихологического альбома, где размещены реалистические предметные изображения, можно увидеть часы и телефон, яблоко и помидор, змею и ремень, гриб и настольную лампу (Рис. 2).

Но некоторые изображенные предметы не очень современны, а другие вообще отсутствуют в обиходе уже несколько десятилетий. Например, сейчас практически не пользуются чернильницами. Телефон, чемодан, настольная лампа тоже весьма старомодны. Неужели нельзя вместо этих предметов подобрать другие, более знакомые современному человеку, или в той или иной степени «осовременить» предлагаемые для опознания изображения?

Мы уже сталкивались с таким вопросом и поэтому имели возможность продумать, как следует относиться к подобным ситуациям. Мы не случайно употребили слово «ситуация» во множественном числе. Дело в том, что аналогичные вопросы могут возникать и по поводу ряда других заданий (восприятия лиц, мыслительных проб и т. п.).

Рис. 2. Примеры реалистических изображений предметов

Во-первых, не забывайте о том, что вы знакомитесь с диагностическими методиками. А это значит, что при их создании очень тщательно и обдуманно подбирались стимулы, которые могут провоцировать появление разнообразных патологических симптомов. Если вы хотите заменить изображение чернильницы каким-то другим, новый стимул должен отвечать этому требованию и пройти предварительную экспериментально-статистическую проверку.

Во-вторых, в любой методике (а не только в заданиях, направленных на исследование восприятия), важен прежде всего процесс ее выполнения. Даже если предлагаемый для опознания и осмысления стимульный материал не вполне знаком испытуемому, это создает для нейропсихолога особую и достаточно информативную ситуацию анализа деятельности в сенсибилизированных (то есть усложненных) условиях. Именно в этих случаях можно увидеть развернутый процесс выполнения, включающий особо активную ориентировку в задании, выдвижение дополнительных (промежуточных) гипотез, усиление произвольного контроля за протеканием деятельности, осознанное обращение к собственному прошлому опыту или к помощи психолога. Такой анализ позволяет достаточно точно оценить степень сформированности и/или сохранности исследуемого психического процесса. Если речь идет об испытуемых детского и подросткового возраста, то работа с не очень знакомыми стимулами (например, предметными изображениями, пословицами, лицами) предоставляет прекрасную возможность судить о потенциале когнитивного функционирования детей, о «зоне ближайшего развития» его операциональных и регуляторных компонентов.

В-третьих, «знакомость» или «незнакомость» конкретных стимулов является достаточно важной характеристикой качества преморбидного развития личности испытуемого, его образовательного уровня. Естественно, что в этом аспекте будут обязательно проявляться весьма значительные индивидуальные различия, обусловленные возрастными, социокультурными и другими факторами. Например, некоторые здоровые испытуемые узнают далеко не все портреты, предлагаемые в заданиях на лицевой гнозис. Но этот факт не означает, что редко узнаваемые портреты нужно исключить из стимульного материала и заменить их другими. Заметим, что многие нейропсихологические методики предполагают определенное варьирование стимульного материала по степени сложности.

Какие психические функции, кроме предметного гнозиса, можно исследовать с помощью этого стимульного материала?

Кроме зрительного предметного гнозиса, эти методики позволяют оценить состояние номинативной функции речи, а также некоторых аспектов оптико-пространственного восприятия. Первое становится возможным, поскольку испытуемый при выполнении проб зрительного предметного гнозиса должен называть предметы, которые узнает. Иногда в задании на опознание реалистических предметных изображений испытуемого просят называть не только сами предметы, но и их детали. Исследование особенностей оптико-пространственного восприятия становится возможным благодаря тому, что в инструкциях к пробам зрительного предметного гнозиса ни в коем случае не указывается, в какой последовательности должно проходить узнавание. Более того, даже если испытуемый задает вопрос: «Откуда начинать?», психолог должен ответить: «Как вам удобно». Такая «глухая» инструкция позволяет отчетливо проявиться симптомам левостороннего «невнимания» или игнорирования, фрагментарной или хаотической стратегии сканирования пространства, которые часто возникают при дисфункциях правого полушария мозга. Наконец, выполнение методик зрительного предметного гнозиса позволяет судить о состоянии не только операциональных, но также динамических и регуляторных составляющих данного вида психической деятельности.

Будут ли влиять на состояние зрительного предметного гнозиса нарушения движений глаз?

Конечно. Глазодвигательные нарушения могут являться одной из причин хаотического сканирования зрительного поля, унилатерального «невнимания» или игнорирования, недостаточной активности зрительного восприятия (Лурия, 1962; Хомская, 1987).

Еще несколько вопросов о методиках исследования зрительного предметного восприятия. Одинакова ли степень перцептивной сложности различных контурных перечеркнутых изображений?

Не совсем. Нейропсихологи, знакомые с этим стимульным материалом, считают отдельные пробы сложнее остальных. Это относится, например, к рисунку расчески. Заметим, однако, что судить о причинах таких различий в настоящее время сложно. Можно лишь высказать два предположения: 1) более сложная проба была намеренно включена в стимульный материал с целью сенсибилизации задания; 2) в период создания методики задача уравнивания отдельных проб по степени сложности просто не ставилась.

Теперь о фигурах Поппельрейтера. Есть ли какие-нибудь данные о том, как должно выглядеть оптимальное выполнение этого задания?

Понятно, что это выполнение без ошибок и достаточно быстрое. Отметим лишь два нюанса: 1) считается, что при оптимальном выполнении испытуемый должен начинать опознание группы фигур с самой большой фигуры; 2) испытуемый не должен переходить к опознанию фигур другой группы, если опознание предыдущей не завершено (Рис. 3).

Рис. 3. Фигуры Поппельрейтера

Расскажите о мозговом субстрате зрительного предметного гнозиса. Есть ли разница в характере ошибок восприятия предметных изображений (парагнозий) при поражениях правого и левого полушарий мозга?

По литературным данным, для появления выраженной зрительной предметной агнозии необходимо двустороннее поражение затылочных зон мозга (Хомская, 1987). Из этого следует, что при одностороннем поражении дефект может быть мало заметен вследствие компенсации за счет активности сохранного полушария. Однако есть и указания на то, что при унилатеральных поражениях левого полушария все-таки встречаются гностические трудности в усложненных вариантах проб, часто сочетающиеся с определенными речевыми симптомами, например, с трудностями называния (Кок, 1967; Трауготт, 1986). При поражениях правого полушария появление таких речевых симптомов маловероятно, но с достаточно высокой частотой могут возникать парагнозии вследствие фрагментарности или избыточно обобщенного восприятия образа (Кок, 1967). Отчетливые различия между больными с право– и левосторонним поражением затылочных областей были установлены Я. А. Меерсоном при тахистоскопическом исследовании процесса опознания знакомых изображений (Меерсон, 1982). В то время как больные с левосторонним очагом приближались к опознанию повторно предъявляемого изображения путем суммирования постепенно узнаваемых деталей, больные с повреждением правого полушария стремились отнести увиденное к определенному классу, причем эта обобщенная оценка могла оказаться неправильной вследствие неточного опознания или игнорирования деталей. По заключению автора, при поражении правого полушария «преобладает стратегия, основанная на утрированно-обобщенной оценке отдельных признаков зрительной ситуации…» (Меерсон, 1982, с. 26). В исследованиях Я. А. Меерсона также было показано более выраженное снижение помехоустойчивости зрительного восприятия при правосторонних поражениях мозга. В этих случаях сильнее, чем при поражении симметричных зон левого полушария, нарушается выделение сигнала из шума и больше страдает способность к парному сравнению раздражителя при условии включения какой-либо помехи в интервал между предъявлением сравниваемых раздражителей. Таким образом, эти данные позволяют говорить о нарушениях при правосторонних поражениях помехоустойчивости как зрительного восприятия, так и узнавания стимулов соответствующей модальности (Меерсон, 1982).

Правда ли, что методик изучения зрительно-пространственного восприятия очень много? Какие аспекты зрительно-пространственного восприятия можно изучать с их помощью?

Действительно, методик исследования оптико-пространственного восприятия достаточно много (Лурия, 1962; Хомская, 1987; Корчажинская, Попова, 1977; Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы, 2010; и др.). Они направлены на изучение различных пространственных представлений (метрических, координатных, проекционных, структурно-топологических) и пространственных операций (например, мысленного вращения двухмерных или трехмерных объектов, пространственных перешифровок, конструирования целостного изображения из отдельных деталей). Заметим, что многие нейропсихологические диагностические методики позволяют выявить дефицит не одного, а нескольких аспектов зрительно-пространственного восприятия.

Приведите, пожалуйста, пример такой методики.

Хорошим примером является определение времени по часам с «немым» циферблатом, на котором отсутствуют цифры и деления (Рис. 4). При мозговых поражениях в этой пробе могут встречаться различные ошибки: дисметрические (перепутывание часовой и минутной стрелок или неточное определение времени с погрешностью +5 минут, +1 час), координатные («зеркальное» прочтение показаний стрелок), фрагментарные (когда больной не замечает левой половины циферблата или с трудом синтезирует показания стрелок, пытаясь определить время по одной из них), мнестические (это случаи забывания правил определения времени по часам) и т. д.

Рис. 4. Обычные и «немые» часы

Поговорим подробнее об этой пробе. Сколько субтестов она включает?

Эта проба состоит из 10 субтестов. На соответствующем листе нейропсихологического альбома помещены изображения одних обычных часов и девяти «немых» (Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы, 2010).

Определение времени по «немым» часам – довольно сложная задача, не лучше ли начинать с определения времени по обычным часам? И второй вопрос – обязательно ли выполнять все субтесты с «немыми» часами?

Отвечаем на первый вопрос. Как правило, задание действительно начинается с определения времени по обычным часам, а затем испытуемый переходит к работе с «немыми» часами. Заметим, что при грубых нарушениях зрительно-пространственного восприятия ошибки могут возникать уже на первом этапе деятельности. Однако в ряде случаев вполне допустимо сразу же закрыть изображение обычных часов, чтобы испытуемый работал только с «немыми». Это, конечно, усложняет задание, но вместе с тем позволяет улавливать более тонкие симптомы оптико-пространственного дефицита. Если испытуемому явно трудно работать с «немыми» часами, можно открыть циферблат обычных часов. Что касается второго вопроса, то универсальных предписаний в этом отношении не существует. Иногда достаточно выполнения 4–5 субтестов. Если позволяет время, можно попросить испытуемого выполнить все субтесты.

Мы начнем нашу беседу с обсуждения целей, принципов, этапов и методов нейропсихологической диагностики. Эти знания необходимы как студентам, так и начинающим специалистам. Кроме того, в настоящее время некоторые нейропсихологические методики успешно применяются в контексте патопсихологических и психосоматических исследований, а потому такого рода знания полезны не только нейропсихологам. Надеемся, что наша беседа углубит и расширит представления о мозговой организации психических функций и их нарушениях при различной мозговой патологии, почерпнутые из курса нейропсихологии.

Что такое нейропсихологическая диагностика? Каковы ее цели?

Нейропсихологическая диагностика — это исследование психических процессов с помощью набора специальных проб с целью квалификации и количественной характеристики нарушений (состояния) высших психических функций (ВПФ) и установления связи выявленных дефектов/особенностей с патологией или функциональным состоянием определенных отделов мозга либо с индивидуальными особенностями морфо-функционального состояния мозга в целом.

С помощью нейропсихологической диагностики можно определить:

— целостный синдром нарушений ВПФ, обусловленный поломкой (или особым состоянием) одного или нескольких мозговых факторов;

— особенности энергетических, операциональных и регуляторных составляющих психических процессов, а также различных уровней их реализации;

— преимущественную латерализацию патологического процесса;

— поврежденные и сохранные звенья психических функций;

— различные нарушения одной и той же психической функции при поражении разных участков мозга.

Что необходимо знать клиническому психологу, если он хочет заниматься нейропсихологической диагностикой?

Прежде всего перед изучением собственно методик, необходимо ознакомиться с анатомией нервной системы и с основами нейропсихологии. Затем нужно понять теоретико-методологические основы нейропсихологической диагностики; представить себе общую картину, обследования; принципы построения нейропсихологических диагностических методик. В дальнейшем необходимо овладеть конкретными знаниями и навыками применения нейропсихологических методик исследования различных высших психических функций, а также методов исследования межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия. Наконец, нелишними будут представления о современных направлениях нейропсихологической диагностики в России и за рубежом.

Когда и кем создавались методы нейропсихологической диагностики?

Основной блок нейропсихологических диагностических методик, без сомнения, создан в 1940—1960-е гг. А. Р. Лурией (Лурия, 1962). Однако следует иметь в виду, что ряд методик был им заимствован у других авторов. Например, проба на реципрокную координацию принадлежит известному советскому психиатру Н. И. Озерецкому (Гуревич, Озерецкий, 1930). Пробы на пространственный праксис созданы Г. Хэдом. Кроме того, нейропсихология всегда являлась динамично развивающейся отраслью знания, поэтому в ней постоянно разрабатывались новые методические приемы, и в этой разработке принимали активное участие ближайшие ученики А. Р. Лурии — Л. С. Цветкова, Н. К. Корсакова (Киященко), Э. Г. Симерницкая и др. (Цветкова, 1985; Киященко, 1973; Симерницкая, 1978). В качестве примера можно привести методики, направленные на исследование нарушений речи, памяти. В связи с возникновением новых направлений нейропсихологических исследований арсенал нейропсихологов постоянно пополнялся оригинальными методиками, разработанными зарубежными учеными. Для исследования зрительно-конструктивной деятельности стали часто применяться комплексные (сложные) фигуры Рея и Остеррайха (Rey, 1941; Osterrieth, 1944), для исследования межполушарного взаимодействия — методика дихотического прослушивания Д. Кимура (Kimura, 1961; 1973). В настоящее время в России и за рубежом применяются модификации классического нейропсихологического обследования, осуществленные Л. С. Цветковой, Е. Д. Хомской, А. В. Семенович и др. (Цветкова, 1998; Нейропсихологическая диагностика, 1994; Нейропсихология детского возраста, 1998; Цветкова, Ахутина, 1981; Пуанте, 1998; Golden, 1981).

Какие психологические теории являются методологической основой нейропсихологической диагностики?

Прежде всего это теория системной динамической локализации ВПФ А. Р. Лурия и метод синдромного анализа их нарушений (Лурия, 1962, 1973). Нейропсихологическая диагностика также базируется на современных представлениях о психологическом строении и мозговой организации психических функций. Важную роль в понимании генезиса и строения ВПФ играют культурно-историческая теория развития психики Л. С. Выготского, теория деятельности А. Н. Леонтьева, теория поэтапного формирования умственных действий П. Я. Гальперина, идеология системного подхода к изучению психических явлений. Наконец, нейропсихологическая диагностика разрабатывалась и применялась с учетом фундаментальных представлений о нейрофизиологических и биохимических закономерностях интегративной деятельности мозга (И. П. Павлов, П. К. Анохин и др.)

Каковы основные принципы построения нейропсихологических диагностических методик?

Основные принципы таковы:

— Принцип преимущественной направленности конкретной методики на исследование определенного психического процесса или определенного звена этого психического процесса («функциональная проба»).

— Принцип нацеленности нейропсихологических методик в первую очередь на выявление нарушенных звеньев психических функций («провокация»).

— Принцип исследования любой психической функции (фактора) с помощью набора методик, результаты которых дополняют и уточняют друг друга («перекрестный контроль»).

— Принцип обязательного анализа не только конечного результата деятельности, но и процесса выполнения задания в его различных составляющих (нейродинамических, мотивационных, регуляторных, операциональных).

— Принцип сочетания качественного анализа выявленных нарушений с количественной оценкой степени выраженности симптомов.

— Принцип обучения — в ходе выполнения конкретной методики нейропсихолог при необходимости фиксирует возможность усвоения испытуемым способа действия и его применения в аналогичных заданиях.

— Принцип сопоставления данных, полученных при нейропсихологическом обследовании, с данными анамнеза, объективных клинических и параклинических исследований.

— Принцип учета возрастных и преморбидных особенностей испытуемого.

Заметим, что большинство перечисленных выше принципов важны не только для нейропсихологической диагностики, но и для решения диагностических задач в других областях клинической психологии, например, в патопсихологии (Зейгарник, 1986; Практикум по патопсихологии, 1987).

А существует ли единая стандартная процедура нейропсихологического обследования?

На этот вопрос трудно дать однозначный ответ. С одной стороны, существуют общие правила построения и проведения нейропсихологического обследования в целом и отдельных методик в частности. Обследование должно проводиться индивидуально, занимать определенное время, включать задания разного уровня сложности, направленные на исследование основных психических функций. Есть достаточно жесткие правила предъявления инструкций и стимульного материала к нейропсихологическим методикам. С другой стороны, каждое нейропсихологическое обследование уникально: применяемый набор методик, последовательность и темп их предъявления, даже характер инструкций могут варьироваться в зависимости от целей обследования, его гипотезы, особенностей состояния больного. Заметим, что любой нейропсихолог должен уметь быстро и грамотно принять решение о выборе тактических нюансов обследования.

Какова рекомендуемая продолжительность нейропсихологического обследования?

На этот вопрос тоже трудно ответить однозначно. Не вызывает сомнения, что обследование должно быть достаточно компактным и занимать не более полутора часов. Его продолжительность, как правило, зависит от состояния и возраста испытуемого. Например, нейропсихологическое обследование детей младшего школьного возраста не должно превышать 30–40 минут. Если испытуемый жалуется на утомление, и качество его деятельности вследствие этого заметно ухудшается, нейропсихолог должен прервать проведение обследования и закончить его в другое время.

А есть ли временные рамки проведения отдельных нейропсихологических методик?

Почти все нейропсихологические методики очень компактны, и психически здоровые взрослые испытуемые могут затратить на их выполнение от нескольких секунд до нескольких минут. Однако когда мы обследуем больных с поражениями мозга, выполнение некоторых (или большинства) методик занимает более длительное время. В целом можно сказать, что выполнение методики должно продолжаться до тех пор, пока не завершена ее процедура и/или нейропсихолог не решил для себя, каковы качественные особенности нарушений и степень их выраженности.

Ранее вы говорили об основных целях нейропсихологической диагностики. А можно ли сформулировать конкретные цели применения отдельных методик?

Методики могут быть направлены на исследование определенного фактора (принципа работы какого-либо участка мозга), механизма возникновения нарушений или на выявление феноменов, наблюдающихся при поражении тех или иных зон мозга. Механизмы возникновения некоторых феноменов пока недостаточно изучены. Например, ряд двигательных, речевых, тактильных проб направлен на исследование кинестетического фактора. Наряду с этим существуют пробы для выявления лицевой или цветовой агнозии при поражениях задних отделов правого полушария, о факторной нейропсихологической обусловленности которых пока строятся лишь предположения.

Существуют ли какие-нибудь особые правила проведения нейропсихологического обследования?

Да, несколько таких правил существует. Нейропсихологическое обследование проводится индивидуально. Любая психическая функция (или ее компоненты) не просто исследуются с помощью набора методик, но оцениваются на разных уровнях сложности, произвольности и с разным составом афферентных звеньев (например, только с опорой на ведущую афферентацию). Существуют особые приемы усложнения (сенсибилизации) нейропсихологических методик: ускорение темпа выполнения, исключение зрительного контроля, увеличение объема деятельности, усложнение характеристик стимульного материала, минимизация речевого опосредствования и др.

Есть ли особые требования к инструкциям при проведении нейропсихологического обследования?

Инструкции должны быть по возможности краткими и понятными конкретному испытуемому. Нейропсихолог должен убедиться, что испытуемый понял и запомнил инструкцию. При необходимости инструкцию можно повторить и в процессе выполнения задания. В некоторых заданиях используются так называемые «глухие» инструкции, в которых специально не разъясняются определенные параметры выполнения. Например, при предъявлении таблиц, с помощью которых исследуется зрительный предметный гнозис, испытуемому можно не указывать, с какого края листа он должен начинать называть предметы. Или при запоминании ряда слов не обязательно предупреждать испытуемого о том, сколько слов ему будет предъявлено. Такие «глухие» инструкции позволяют нейропсихологу получить важную информацию о ряде аспектов состояния ВПФ.

Каковы этапы процесса нейропсихологического обследования?

Выделяют следующие этапы:

— выдвижение гипотезы с опорой на данные истории болезни и клинической беседы;

— определение стратегии и тактики обследования;

— проверка и уточнение исходной гипотезы в ходе выполнения конкретных заданий;

— выделение синдромообразующего фактора (или группы факторов);

— обобщение полученных результатов в форме нейропсихологического заключения.

Можно ли варьировать последовательность этих этапов?

Иногда да. Например, клиническую беседу можно не проводить целиком в начале обследования, а разбивать на несколько частей и чередовать их с выполнением диагностических методик (такой прием позволяет избежать утомления). Детальное ознакомление с историей болезни может иногда происходить после проведения нейропсихологического обследования. Более того, когда проводится диагностика нормы, этот этап может вообще отсутствовать.

А есть ли какие-либо рекомендации, касающиеся последовательности предъявления конкретных диагностических методик?

Нет, жесткие алгоритмы отсутствуют. Подбор и последовательность предъявления конкретных методик прежде всего зависит от гипотезы, проверяемой в процессе обследования, от его целей и задач. Однако следует иметь в виду, что в большинстве случаев нецелесообразно предлагать испытуемому для выполнения сразу все методики, направленные на исследование определенной психической функции (например, 5–6 методик для исследования памяти подряд). Лучше чередовать методики, направленные на диагностику разных психических процессов. Пусть испытуемый после выполнения одной из методик, направленных на исследование слухоречевой памяти, выполнит некоторые пробы акустического неречевого гнозиса, потом — пробы пространственного праксиса. После этого опять можно предложить задание, связанное с исследованием памяти. Кроме того, иногда целесообразно предъявлять методики, уровень сложности которых постепенно увеличивается.

Рекомендуемая литература

Гуревич М. О., Озерецкий Н. И. Психомоторика: в 2 ч. — М.; Л.: Медгиз, 1930.

Зейгарник Б. В. Патопсихология. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1986.

Киященко Н. К. Нарушения памяти при локальных поражениях мозга. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1973.

Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1962. С. 254–395.

Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1973. Нейропсихологическая диагностика: в 2 ч. / Под ред. Е. Д. Хомской. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1994.

Нейропсихология детского возраста (альбом) / Под ред. А. В. Семенович. — М.: МПГУ, 1998.

Практикум по патопсихологии / Под ред. Б. В. Зейгарник, В. В. Николаевой, В. В. Лебединского. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1987.

Пуанте А. Применение Луриевского подхода в США / Первая Международная конференция памяти А. Р. Лурия. Сб. докл. / Под ред. Е. Д. Хомской, Т. В. Ахутиной. — М.: Изд-во Моск. ун-та; РПО, 1998. С. 73–75.

Симерницкая Э. Г. Доминантность полушарий. — М.: Изд-во Моск. унта, 1978.

Цветкова Л. С. Нейропсихологическая реабилитация больных (речь и интеллектуальная деятельность). — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1985.

Цветкова Л. С. Методика нейропсихологической диагностики детей. — М.: РПА, 1998.

Цветкова Л. С., Ахутина Т. В. О попытке стандартизации тестов А. Р. Лурия в США // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1981. № 12. С. 1877–1879.

Golden C. J. Manual for the Luria-Nebraska Neuropsychological Battery. — Los Angeles (CA): 1981.

Kimura D. Some effects of temporal lobe damage on auditory perception // Canada. J. Psychol. 1961. Vol. 15. P. 156–165.

Kimura D. The asymmetry of the human brain // Scientif. Amer. 1973. Vol. 228. P. 70–78.

Rey A. L’examen psychologique dans les cas d’encephalopathie traumatique // Archives de psychologie. 1941. Vol. 28. P. 286–340.

Osterrieth P. A. Le test de copie d’une figure complexe // Archives de psychologie. 1944. Vol. 30. P. 206–356.

Клиническая беседа — это широко применяемый в психологии метод исследования различных аспектов поведения и психологических особенностей человека в процессе вербальной коммуникации. Клиническая беседа является важным этапом диагностического обследования не только в нейропсихологии, но и в других областях клинической психологии (Зейгарник, 1986; Практикум по патопсихологии, 1987; Карсон, Батчер, Минека, 2004).

Каковы цели клинической беседы в нейропсихологическом обследовании?

К основным целям клинической беседы можно отнести:

1. Установление контакта с больным (в том числе на эмоциональном уровне).

2. Информирование больного (естественно, в краткой форме и на доступном ему уровне) о характере обследования и его целях.

3. Выяснение жалоб больного, степени его ориентировки в собственном состоянии и критичности к имеющимся проявлениям заболевания.

4. Выяснение качества ориентировки в месте и времени.

5. Выявление мануальных предпочтений испытуемого.

6. Уже в клинической беседе можно заметить наличие нарушений понимания обращенной речи, речевой моторики, памяти, мимики и др. (Лурия, 1962).

Все это поможет формулировке первоначальной гипотезы, которая будет проверяться в ходе объективного исследования состояния ВПФ. Мы отмечали в главе 1, что клиническая беседа не обязательно должна предшествовать объективному исследованию. Она может разворачиваться параллельно ему и завершать его.

На какие особенности ориентировки больного в собственном состоянии следует обратить особое внимание?

Прежде всего нужно обратить внимание на то, высказывает ли больной самостоятельно какие-либо жалобы. Если не высказывает и при расспросах отрицает наличие трудностей или дефектов, это может свидетельствовать о присутствии симптомов анозогнозии (отсутствии критичности, адекватной оценки своего дефекта) или о попытке сокрытия (диссимуляции) имеющихся расстройств. В нейропсихологическом контексте особое внимание следует уделить проверке анозогнозии, поскольку ее проявления могут свидетельствовать об определенной латерализации и топике мозгового поражения. Это повлияет на определение первоначальной гипотезы исследования. Представим другую ситуацию — больной не высказывает жалобы самостоятельно, но отвечает на вопросы психолога. В этом случае следует думать о возможной инактивности больного в речевой сфере. Что касается фактического содержания жалоб, то нейропсихологу следует обратить особое внимание на жалобы по поводу сильных головных болей, головокружений, двоения в глазах, повышенной утомляемости, резкого ухудшения слуха или зрения, снижения памяти, моторной неловкости, тремора и др. Все эти жалобы с достаточно высокой степенью вероятности могут указывать на негативные отклонения в работе нервной системы. Еще один момент, который важно учитывать, — это критичность больного к собственному состоянию и к высказываемым жалобам, а также адекватная эмоциональная реакция на изменения психики и поведения, возникшие в связи с развитием болезни.

Какие вопросы следует задавать, чтобы оценить ориентировку во времени?

Можно попросить пациента назвать сегодняшний день недели, число, месяц, год. Следует подчеркнуть, что такие вопросы желательно впрямую задавать тем больным, у которых (по данным истории болезни) можно предполагать наличие выраженной дезориентировки во времени. Если мы предполагаем, что ориентировка во времени у больного сохранна или нарушена незначительно, то подобные прямые вопросы следует задавать осторожно или несколько переформулировать, поскольку вероятно, что они вызовут раздражение, обиду пациента. При этом следует помнить, что даже здоровые испытуемые могут в названии текущего числа допускать небольшую погрешность (+1–2 дня). Еще для исследования ориентировки во времени можно спросить больного, когда он поступил в клинику и сколько дней он в ней находится. Как правило, также задаются вопросы относительно некоторых значимых для пациента дат личной биографии. Об объективных способах оценки восприятия времени будет рассказано ниже в соответствующем разделе учебного пособия.

Часть I
Общая характеристика нейропсихологической диагностики

Глава 1
Нейропсихологическая диагностика: определение, цели, принципы, этапы

Мы начнем нашу беседу с обсуждения целей, принципов, этапов и методов нейропсихологической диагностики. Эти знания необходимы как студентам, так и начинающим специалистам. Кроме того, в настоящее время некоторые нейропсихологические методики успешно применяются в контексте патопсихологических и психосоматических исследований, а потому такого рода знания полезны не только нейропсихологам. Надеемся, что наша беседа углубит и расширит представления о мозговой организации психических функций и их нарушениях при различной мозговой патологии, почерпнутые из курса нейропсихологии.

Что такое нейропсихологическая диагностика? Каковы ее цели?

Нейропсихологическая диагностика – это исследование психических процессов с помощью набора специальных проб с целью квалификации и количественной характеристики нарушений (состояния) высших психических функций (ВПФ) и установления связи выявленных дефектов/особенностей с патологией или функциональным состоянием определенных отделов мозга либо с индивидуальными особенностями морфо-функционального состояния мозга в целом.

С помощью нейропсихологической диагностики можно определить:

– целостный синдром нарушений ВПФ, обусловленный поломкой (или особым состоянием) одного или нескольких мозговых факторов;

– особенности энергетических, операциональных и регуляторных составляющих психических процессов, а также различных уровней их реализации;

– преимущественную латерализацию патологического процесса;

– поврежденные и сохранные звенья психических функций;

– различные нарушения одной и той же психической функции при поражении разных участков мозга.

Что необходимо знать клиническому психологу, если он хочет заниматься нейропсихологической диагностикой?

Прежде всего перед изучением собственно методик, необходимо ознакомиться с анатомией нервной системы и с основами нейропсихологии. Затем нужно понять теоретико-методологические основы нейропсихологической диагностики; представить себе общую картину, обследования; принципы построения нейропсихологических диагностических методик. В дальнейшем необходимо овладеть конкретными знаниями и навыками применения нейропсихологических методик исследования различных высших психических функций, а также методов исследования межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия. Наконец, нелишними будут представления о современных направлениях нейропсихологической диагностики в России и за рубежом.

Когда и кем создавались методы нейропсихологической диагностики?

Основной блок нейропсихологических диагностических методик, без сомнения, создан в 1940—1960-е гг. А. Р. Лурией (Лурия, 1962). Однако следует иметь в виду, что ряд методик был им заимствован у других авторов. Например, проба на реципрокную координацию принадлежит известному советскому психиатру Н. И. Озерецкому (Гуревич, Озерецкий, 1930). Пробы на пространственный праксис созданы Г. Хэдом. Кроме того, нейропсихология всегда являлась динамично развивающейся отраслью знания, поэтому в ней постоянно разрабатывались новые методические приемы, и в этой разработке принимали активное участие ближайшие ученики А. Р. Лурии – Л. С. Цветкова, Н. К. Корсакова (Киященко), Э. Г. Симерницкая и др. (Цветкова, 1985; Киященко, 1973; Симерницкая, 1978). В качестве примера можно привести методики, направленные на исследование нарушений речи, памяти. В связи с возникновением новых направлений нейропсихологических исследований арсенал нейропсихологов постоянно пополнялся оригинальными методиками, разработанными зарубежными учеными. Для исследования зрительно-конструктивной деятельности стали часто применяться комплексные (сложные) фигуры Рея и Остеррайха (Rey, 1941; Osterrieth, 1944), для исследования межполушарного взаимодействия – методика дихотического прослушивания Д. Кимура (Kimura, 1961; 1973). В настоящее время в России и за рубежом применяются модификации классического нейропсихологического обследования, осуществленные Л. С. Цветковой, Е. Д. Хомской, А. В. Семенович и др. (Цветкова, 1998; Нейропсихологическая диагностика, 1994; Нейропсихология детского возраста, 1998; Цветкова, Ахутина, 1981; Пуанте, 1998; Golden, 1981).

Какие психологические теории являются методологической основой нейропсихологической диагностики?

Прежде всего это теория системной динамической локализации ВПФ А. Р. Лурия и метод синдромного анализа их нарушений (Лурия, 1962, 1973). Нейропсихологическая диагностика также базируется на современных представлениях о психологическом строении и мозговой организации психических функций. Важную роль в понимании генезиса и строения ВПФ играют культурно-историческая теория развития психики Л. С. Выготского, теория деятельности А. Н. Леонтьева, теория поэтапного формирования умственных действий П. Я. Гальперина, идеология системного подхода к изучению психических явлений. Наконец, нейропсихологическая диагностика разрабатывалась и применялась с учетом фундаментальных представлений о нейрофизиологических и биохимических закономерностях интегративной деятельности мозга (И. П. Павлов, П. К. Анохин и др.)

Каковы основные принципы построения нейропсихологических диагностических методик?

Основные принципы таковы:

– Принцип преимущественной направленности конкретной методики на исследование определенного психического процесса или определенного звена этого психического процесса («функциональная проба»).

– Принцип нацеленности нейропсихологических методик в первую очередь на выявление нарушенных звеньев психических функций («провокация»).

– Принцип исследования любой психической функции (фактора) с помощью набора методик, результаты которых дополняют и уточняют друг друга («перекрестный контроль»).

– Принцип обязательного анализа не только конечного результата деятельности, но и процесса выполнения задания в его различных составляющих (нейродинамических, мотивационных, регуляторных, операциональных).

– Принцип сочетания качественного анализа выявленных нарушений с количественной оценкой степени выраженности симптомов.

– Принцип обучения – в ходе выполнения конкретной методики нейропсихолог при необходимости фиксирует возможность усвоения испытуемым способа действия и его применения в аналогичных заданиях.

– Принцип сопоставления данных, полученных при нейропсихологическом обследовании, с данными анамнеза, объективных клинических и параклинических исследований.

– Принцип учета возрастных и преморбидных особенностей испытуемого.

Заметим, что большинство перечисленных выше принципов важны не только для нейропсихологической диагностики, но и для решения диагностических задач в других областях клинической психологии, например, в патопсихологии (Зейгарник, 1986; Практикум по патопсихологии, 1987).

А существует ли единая стандартная процедура нейропсихологического обследования?

На этот вопрос трудно дать однозначный ответ. С одной стороны, существуют общие правила построения и проведения нейропсихологического обследования в целом и отдельных методик в частности. Обследование должно проводиться индивидуально, занимать определенное время, включать задания разного уровня сложности, направленные на исследование основных психических функций. Есть достаточно жесткие правила предъявления инструкций и стимульного материала к нейропсихологическим методикам. С другой стороны, каждое нейропсихологическое обследование уникально: применяемый набор методик, последовательность и темп их предъявления, даже характер инструкций могут варьироваться в зависимости от целей обследования, его гипотезы, особенностей состояния больного. Заметим, что любой нейропсихолог должен уметь быстро и грамотно принять решение о выборе тактических нюансов обследования.

Какова рекомендуемая продолжительность нейропсихологического обследования?

На этот вопрос тоже трудно ответить однозначно. Не вызывает сомнения, что обследование должно быть достаточно компактным и занимать не более полутора часов. Его продолжительность, как правило, зависит от состояния и возраста испытуемого. Например, нейропсихологическое обследование детей младшего школьного возраста не должно превышать 30–40 минут. Если испытуемый жалуется на утомление, и качество его деятельности вследствие этого заметно ухудшается, нейропсихолог должен прервать проведение обследования и закончить его в другое время.

А есть ли временные рамки проведения отдельных нейропсихологических методик?

Почти все нейропсихологические методики очень компактны, и психически здоровые взрослые испытуемые могут затратить на их выполнение от нескольких секунд до нескольких минут. Однако когда мы обследуем больных с поражениями мозга, выполнение некоторых (или большинства) методик занимает более длительное время. В целом можно сказать, что выполнение методики должно продолжаться до тех пор, пока не завершена ее процедура и/или нейропсихолог не решил для себя, каковы качественные особенности нарушений и степень их выраженности.

Ранее вы говорили об основных целях нейропсихологической диагностики. А можно ли сформулировать конкретные цели применения отдельных методик?

Методики могут быть направлены на исследование определенного фактора (принципа работы какого-либо участка мозга), механизма возникновения нарушений или на выявление феноменов, наблюдающихся при поражении тех или иных зон мозга. Механизмы возникновения некоторых феноменов пока недостаточно изучены. Например, ряд двигательных, речевых, тактильных проб направлен на исследование кинестетического фактора. Наряду с этим существуют пробы для выявления лицевой или цветовой агнозии при поражениях задних отделов правого полушария, о факторной нейропсихологической обусловленности которых пока строятся лишь предположения.

Существуют ли какие-нибудь особые правила проведения нейропсихологического обследования?

Да, несколько таких правил существует. Нейропсихологическое обследование проводится индивидуально. Любая психическая функция (или ее компоненты) не просто исследуются с помощью набора методик, но оцениваются на разных уровнях сложности, произвольности и с разным составом афферентных звеньев (например, только с опорой на ведущую афферентацию). Существуют особые приемы усложнения (сенсибилизации) нейропсихологических методик: ускорение темпа выполнения, исключение зрительного контроля, увеличение объема деятельности, усложнение характеристик стимульного материала, минимизация речевого опосредствования и др.

Есть ли особые требования к инструкциям при проведении нейропсихологического обследования?

Инструкции должны быть по возможности краткими и понятными конкретному испытуемому. Нейропсихолог должен убедиться, что испытуемый понял и запомнил инструкцию. При необходимости инструкцию можно повторить и в процессе выполнения задания. В некоторых заданиях используются так называемые «глухие» инструкции, в которых специально не разъясняются определенные параметры выполнения. Например, при предъявлении таблиц, с помощью которых исследуется зрительный предметный гнозис, испытуемому можно не указывать, с какого края листа он должен начинать называть предметы. Или при запоминании ряда слов не обязательно предупреждать испытуемого о том, сколько слов ему будет предъявлено. Такие «глухие» инструкции позволяют нейропсихологу получить важную информацию о ряде аспектов состояния ВПФ.

Каковы этапы процесса нейропсихологического обследования?

Выделяют следующие этапы:

– выдвижение гипотезы с опорой на данные истории болезни и клинической беседы;

– определение стратегии и тактики обследования;

– проверка и уточнение исходной гипотезы в ходе выполнения конкретных заданий;

– выделение синдромообразующего фактора (или группы факторов);

– обобщение полученных результатов в форме нейропсихологического заключения.

Можно ли варьировать последовательность этих этапов?

Иногда да. Например, клиническую беседу можно не проводить целиком в начале обследования, а разбивать на несколько частей и чередовать их с выполнением диагностических методик (такой прием позволяет избежать утомления). Детальное ознакомление с историей болезни может иногда происходить после проведения нейропсихологического обследования. Более того, когда проводится диагностика нормы, этот этап может вообще отсутствовать.

А есть ли какие-либо рекомендации, касающиеся последовательности предъявления конкретных диагностических методик?

Нет, жесткие алгоритмы отсутствуют. Подбор и последовательность предъявления конкретных методик прежде всего зависит от гипотезы, проверяемой в процессе обследования, от его целей и задач. Однако следует иметь в виду, что в большинстве случаев нецелесообразно предлагать испытуемому для выполнения сразу все методики, направленные на исследование определенной психической функции (например, 5–6 методик для исследования памяти подряд). Лучше чередовать методики, направленные на диагностику разных психических процессов. Пусть испытуемый после выполнения одной из методик, направленных на исследование слухоречевой памяти, выполнит некоторые пробы акустического неречевого гнозиса, потом – пробы пространственного праксиса. После этого опять можно предложить задание, связанное с исследованием памяти. Кроме того, иногда целесообразно предъявлять методики, уровень сложности которых постепенно увеличивается.

Рекомендуемая литература

Гуревич М. О., Озерецкий Н. И. Психомоторика: в 2 ч. – М.; Л.: Медгиз, 1930.

Зейгарник Б. В. Патопсихология. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1986.

Киященко Н. К. Нарушения памяти при локальных поражениях мозга. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1973.

Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1962. С. 254–395.

Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1973. Нейропсихологическая диагностика: в 2 ч. / Под ред. Е. Д. Хомской. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1994.

Нейропсихология детского возраста (альбом) / Под ред. А. В. Семенович. – М.: МПГУ, 1998.

Практикум по патопсихологии / Под ред. Б. В. Зейгарник, В. В. Николаевой, В. В. Лебединского. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1987.

Пуанте А. Применение Луриевского подхода в США / Первая Международная конференция памяти А. Р. Лурия. Сб. докл. / Под ред. Е. Д. Хомской, Т. В. Ахутиной. – М.: Изд-во Моск. ун-та; РПО, 1998. С. 73–75.

Симерницкая Э. Г. Доминантность полушарий. – М.: Изд-во Моск. унта, 1978.

Цветкова Л. С. Нейропсихологическая реабилитация больных (речь и интеллектуальная деятельность). – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1985.

Цветкова Л. С. Методика нейропсихологической диагностики детей. – М.: РПА, 1998.

Цветкова Л. С., Ахутина Т. В. О попытке стандартизации тестов А. Р. Лурия в США // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1981. № 12. С. 1877–1879.

Golden C. J. Manual for the Luria-Nebraska Neuropsychological Battery. – Los Angeles (CA): 1981.

Kimura D. Some effects of temporal lobe damage on auditory perception // Canada. J. Psychol. 1961. Vol. 15. P. 156–165.

Kimura D. The asymmetry of the human brain // Scientif. Amer. 1973. Vol. 228. P. 70–78.

Rey A. L’examen psychologique dans les cas d’encephalopathie traumatique // Archives de psychologie. 1941. Vol. 28. P. 286–340.

Osterrieth P. A. Le test de copie d’une figure complexe // Archives de psychologie. 1944. Vol. 30. P. 206–356.

Глава 2
Клиническая беседа

Клиническая беседа – это широко применяемый в психологии метод исследования различных аспектов поведения и психологических особенностей человека в процессе вербальной коммуникации. Клиническая беседа является важным этапом диагностического обследования не только в нейропсихологии, но и в других областях клинической психологии (Зейгарник, 1986; Практикум по патопсихологии, 1987; Карсон, Батчер, Минека, 2004).

Каковы цели клинической беседы в нейропсихологическом обследовании?

К основным целям клинической беседы можно отнести:

1. Установление контакта с больным (в том числе на эмоциональном уровне).

2. Информирование больного (естественно, в краткой форме и на доступном ему уровне) о характере обследования и его целях.

3. Выяснение жалоб больного, степени его ориентировки в собственном состоянии и критичности к имеющимся проявлениям заболевания.

4. Выяснение качества ориентировки в месте и времени.

5. Выявление мануальных предпочтений испытуемого.

6. Уже в клинической беседе можно заметить наличие нарушений понимания обращенной речи, речевой моторики, памяти, мимики и др. (Лурия, 1962).

Все это поможет формулировке первоначальной гипотезы, которая будет проверяться в ходе объективного исследования состояния ВПФ. Мы отмечали в главе 1, что клиническая беседа не обязательно должна предшествовать объективному исследованию. Она может разворачиваться параллельно ему и завершать его.

На какие особенности ориентировки больного в собственном состоянии следует обратить особое внимание?

Прежде всего нужно обратить внимание на то, высказывает ли больной самостоятельно какие-либо жалобы. Если не высказывает и при расспросах отрицает наличие трудностей или дефектов, это может свидетельствовать о присутствии симптомов анозогнозии (отсутствии критичности, адекватной оценки своего дефекта) или о попытке сокрытия (диссимуляции) имеющихся расстройств. В нейропсихологическом контексте особое внимание следует уделить проверке анозогнозии, поскольку ее проявления могут свидетельствовать об определенной латерализации и топике мозгового поражения. Это повлияет на определение первоначальной гипотезы исследования. Представим другую ситуацию – больной не высказывает жалобы самостоятельно, но отвечает на вопросы психолога. В этом случае следует думать о возможной инактивности больного в речевой сфере. Что касается фактического содержания жалоб, то нейропсихологу следует обратить особое внимание на жалобы по поводу сильных головных болей, головокружений, двоения в глазах, повышенной утомляемости, резкого ухудшения слуха или зрения, снижения памяти, моторной неловкости, тремора и др. Все эти жалобы с достаточно высокой степенью вероятности могут указывать на негативные отклонения в работе нервной системы. Еще один момент, который важно учитывать, – это критичность больного к собственному состоянию и к высказываемым жалобам, а также адекватная эмоциональная реакция на изменения психики и поведения, возникшие в связи с развитием болезни.

Какие вопросы следует задавать, чтобы оценить ориентировку во времени?

Можно попросить пациента назвать сегодняшний день недели, число, месяц, год. Следует подчеркнуть, что такие вопросы желательно впрямую задавать тем больным, у которых (по данным истории болезни) можно предполагать наличие выраженной дезориентировки во времени. Если мы предполагаем, что ориентировка во времени у больного сохранна или нарушена незначительно, то подобные прямые вопросы следует задавать осторожно или несколько переформулировать, поскольку вероятно, что они вызовут раздражение, обиду пациента. При этом следует помнить, что даже здоровые испытуемые могут в названии текущего числа допускать небольшую погрешность (+1–2 дня). Еще для исследования ориентировки во времени можно спросить больного, когда он поступил в клинику и сколько дней он в ней находится. Как правило, также задаются вопросы относительно некоторых значимых для пациента дат личной биографии. Об объективных способах оценки восприятия времени будет рассказано ниже в соответствующем разделе учебного пособия.

Как выяснять, сохранна ли ориентировка в пространстве?

Обычно больного спрашивают о его местонахождении в данный момент (в каком городе он находится, в каком лечебном учреждении). Иногда задаются вопросы, на каком этаже расположен кабинет, где происходит беседа, каков номер палаты больного. Заметим, что два последних вопроса представляют даже для сохранных больных известную сложность. Во-первых, больного почти всегда сопровождает персонал, и он может не обращать внимания на маршрут, на расположение кабинета психолога. Во-вторых, если больной только что поступил в клинику, он может еще не запомнить номер своей палаты. Наконец, если в жалобах больного присутствуют указания на транзиторные или постоянные нарушения ориентировки в знакомых местах, следует детальнее расспросить его об особенностях этих затруднений.

Зачем задаются вопросы о мануальных предпочтениях? Что это за вопросы?

Вопросы о мануальных предпочтениях задаются с целью предварительного установления наличия признаков леворукости. Обычно пациента спрашивают, правша он или левша, какой рукой он пишет, есть ли левши среди близких кровных родственников. Если ответы на такие вопросы указывают на наличие признаков леворукости, то в объективное исследование состояния ВПФ следует обязательно включить специальные пробы, направленные на определение основных моторных и сенсорных асимметрий. Эти данные помогут уточнить характер латеральной организации мозга и адекватно интерпретировать наблюдаемые симптомы нарушений ВПФ.

Каковы цели и особенности клинической беседы, разворачивающейся параллельно объективному исследованию состояния ВПФ?

На протяжении обследования нейропсихолог не остается нейтральным наблюдателем, он поддерживает постоянный диалог с больным. Без этого диалога было бы невозможно установление и сохранение «рабочего альянса», формирование эмоционального (психотерапевтичного по своей природе) контакта. Такой диалог необходим не только для поддержания оптимального эмоционального фона общения, но и для стимуляции больного к выполнению заданий (особенно при затруднениях), для выявления реакции больного на замечания, для определения того, как больной оценивает свои действия и результаты, в какой мере он принимает помощь психолога.

А каково содержание клинической беседы, завершающей процедуру нейропсихологического обследования?

В процессе этого этапа клинической беседы может выясняться общая самооценка больного. Например, уместно спросить его о том, какие задания показались особенно сложными, какие – простыми, заинтересовала ли его процедура обследования в целом, какую оценку он может поставить себе за работу. Наконец, на данном этапе клинической беседы важно еще раз прочувствовать эмоциональное состояние пациента. В случае наличия симптомов повышенной тревожности, разочарованности, негативных переживаний нужно попытаться обратить внимание больного на имевшиеся при выполнении определенных заданий успехи, показать, что ему в ряде случаев доступна самостоятельная или осуществляемая с помощью психолога компенсация затруднений, настроить больного на продолжение лечения. Если у больного в ходе нейропсихологического обследования возникли какие-нибудь вопросы, необходимо постараться корректно и на доступном пациенту уровне на них ответить.

Рекомендуемая литература

Зейгарник Б. В. Патопсихология. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1986. С. 41–47.

Карсон Р., Батчер Дж., Минека С. Анормальная психология. – СПб.: Питер, 2004. С. 961–963.

Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1962. С. 262–275.

Практикум по патопсихологии / Под ред. Б. В. Зейгарник, В. В. Николаевой, В. В. Лебединского. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1987. С. 29–36.